PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg : Alamat :

Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Diagnosa Keperawatan :

Intervensi yang telah dilakukan :

Diet Khusus Pasien:

Konsumsi makanan tinggi protein: Konsumsi vitamin C, seperti
Tahu Jeruk
Tempe Jambu
Kacang- Kacangan Lain- lain, sebutkan:..................
Putih Telur
Lain- lain, sebutkan:.................

Daftar Obat Dosis Cara Pemberian

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Dipulangkan dari RSTD dengan keadaan :
Sembuh APS
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
Tindakan yang telah dilakukan sebagai persiapan pulang
Edukasi/ Penyuluhan

Latihan

Dll.....

Kelengkapan yang akan di bawa pasien pulang

Leaflet
Video
Booklet
Lain- lain, sebutkan:.............

Pasien / Keluarga Perawat

( ) ( )

Mengetahui
Kepala Ruangan

( )