SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Flora Maya Damanik, MARS
Instansi : RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar
Alamat Rumah : Jl. Sisingamangaraja No. 5
Telp Rumah : 0622 23 824
Handphone : 0813 6249 2523
Alamat E-mail : maya_damanik@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan :

1. saya bersedia menjadi surveior pada
.....
2. Saya bersedia mematuhi Kode Etik Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit
3. Bila saya melanggar Kode Etik Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit, maka saya
bersedia mengundurkan diri sebagai surveior Akreditasi Rumah Sakit.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas perhatiannya, saya
haturkan terimakasih

Pematangsiantar, .
Yang menyatakan,

dr. Flora Maya Damanik, MARS