DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.03 RM.

RS TENTARA TINGKAT IV 01.07.04 PEKANBARU

Jl. Kesehatan No.2 Pekanbaru
Telp. (0761) 22426
Email: rumkitpku@yahoo.co.id

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama : No.RM :
Tanggal lahir : Ruangan :

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

HARUS DIISI SELAMBAT-LAMBATNYA 24 JAM SETELAH PASIEN MASUK
Tanggal dan Jam Melakukan Asesmen :

KELUHAN UTAMA :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu/keluarga/obat-obatan/alergi :

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan & kebiasaan :

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Kesan umum :
Kesadaaran/gcs :
Tanda vital
Tekanan darah nadi : napas : suhu : skala nyeri :

Kulit :
Kepala (mata/tht/mulut :

Leher :
Thoraks, bentuk :

jantung :

Paru :

Abdomen

Punggung :
Genitalia :
Ekstremitas :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA/DIAGNOSA BANDING (Berdasarkan prioritas) :

1.
2.
3.
4.
dst

RENCANA PENGOBATAN :

MONITORING :

PENCEGAHAN DAN EDUKASI :

KONSULTASI (Termasuk Gizi, nyeri, fisioterapi dll) :

PERKIRAAN LAMA PERAWATAN :

(Nama dan Tandatangan DPJP)