KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya Panduan
Infection Control Risk Assesment (ICRA) dapat diselesaikan tepat pada waktunya.
Perlu disadari bahwa masih kurangnya kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi di RS
sangat terkait komitmen pimpinan RS serta memerlukan dukungan dari para klinisi di RS,
infeksi RS pada prinsipnya dapat dicegah, walaupun mungkin tidak dapat dihilangkan sama
sekali. Untuk itu telah disusun Panduan Assement Resiko Infeksi Rumah Sakit yang aplikatif
sehingga diharapkan penyelenggaran pencegahan dan pengendalian infeksi RS dapat
dilakukan lebih optimal.
Kami menyadari bahwa buku ini masih belum sempurna, dan kami mengharapkan adanya
masukan bagi penyempurnaan buku ini di kemudian hari
Untuk itu tim penyusun mengucapkan terima kasih dan harapan kami agar buku ini dapat
dipergunaan sebagai acuan dangan sebaik-baiknya

Jambi, 07 Agustus 2017

Komite PPI
 BAB I
DEFINISI

a) Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yg dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian dimasa datang (ERM,Risk Management Handbook for Health Care
Organization).
b) Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci dan
berurutan, baik kejadian yang aktual maupun yang potensial berisiko ataupun kegagalan
dan suatu yang rentan melalui proses yang logis, dengan memprioritaskan area yang akan
di perbaiki berdasarkan dampak yang akan di timbulkan baik aktual maupun potensial dari
suatu proses perawatan, pengobatan ataupun pelayanan yang diberikan.
c) Pencatatan risiko adalah pencatatan semua risiko yang sudah diidentifikasi, untuk
kemudian dilakukan pemeringkatan (grading) untuk menentukan matriks risiko dengan
kategori merah, kuning dan hijau.
d) ICRA adalah proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan infeksi,
pendokumentasian bahwa dengan mempertimbangkan populasi pasien, fasilitas dan
program:
1) Fokus pada pengurangan risiko dari infeksi,
2) Tahapan perencanaan fasilitas, desain, konstruksi, renovasi, pemeliharaan fasilitas,
dan
3) Pengetahuan tentang infeksi, agen infeksi, dan lingkungan perawatan, yang
memungkinkan organisasi untuk mengantisipasi dampak potensial.
ICRA merupakan pengkajian yang di lakukan secara kualitatif dan kuantitatif terhadap
risiko infeksi terkait aktifitas pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan serta
mengenali ancaman/bahaya dari aktifitas tersebut.
Tujuan melakukan Infection Control Risk Assesment (ICRA) yaitu :
Untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya HAIs pada pasien, petugas dan
pengunjung di rumah sakit dengan cara :
a) Mencegah dan mengontrol frekuensi dan dampak risiko terhadap :
1) Paparan kuman patogen melalui petugas, pasien dan pengunjung
2) Penularan melalui tindakan/prosedur invasif yang dilakukan baik melalui
peralatan,tehnik pemasangan, ataupun perawatan terhadap HAIs.
b) Melakukan penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindak lanjuti
berdasarkan hasil penilaian skala prioritas
 BAB II
RUANG LINGKUP

Infection Control Risk Assessment, terdiri dari:

a) External
1) Terkait dengan komunitas: Kejadian KLB dikomunitas yang berhubungan dengan
penyakit menular: influenza, meningitis.
2) Penyakit lain yg berhubungan dengan kontaminasi pada makanan, air seperti
hepatitis A dan salmonela.
3) Terkait dengan bencana alam : tornado, banjir, gempa, dan lain-lain.
4) Kecelakaan massal : pesawat, bus, dan lain-lain.

b) Internal
1) Risiko terkait pasien : Jenis kelamin, usia, populasi kebutuhan khusus
2) Risiko terkait petugas kesehatan
- Kebiasaan kesehatan perorangan
- Budaya keyakinan tentang penyakit menular
- Pemahaman tentang pencegahan dan penularan penyakit
- Tingkat kepatuhan dalam mencegah infeksi (Kebersihan tangan, pemakaian
APD , tehnik isolasi),
- Skrening yang tidak adekuat terhadap penyakit menular
- Kebersihan tangan
3) Risiko terkait pelaksanaan prosedur
- Prosedur invasif yang dilakukan
- Peralatan yang dipakai
- Pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan suatu tindakan
- Persiapan pasien yang memadai
- Kepatuhan terhadap tehnik pencegahan yang direkomendasikan.
4) Risiko terkait peralatan
Pembersihan, desinfektan dan sterilisasi untuk proses peralatan:
- Instrumen bedah
- Prostesa
- Pemrosesan alat sekali pakai
- Pembungkusan kembali alat
- Peralatan yang dipakai
5) Risiko terkait lingkungan
- Pembangunan / renovasi
- Kelengkapan peralatan
- Pembersihan lingkungan
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Identifikasi Resiko
Proses manajemen risiko bermula dari identifikasi risiko dan melibatkan:
a) Penghitungan beratnya dampak potensial dan kemungkinan frekuensi munculnya
risiko.
b) Identifikasi aktivitas-aktivitas dan pekerjaan yang menempatkan pasien, tenaga
kesehatan dan pengunjung pada risiko.
c) Identifikasi agen infeksius yang terlibat, dan
d) Identifikasi cara transmisi.
2. Analisa Resiko
a) Mengapa hal ini terjadi ?
b) Berapa sering hal ini terjadi ?
c) Siapa saja yang berkontribusi terhadap kejadian tersebut ?
d) Dimana kejadian tersebut terjadi ?
e) Apa dampak yang paling mungkin terjadi jika tindakan yang sesuai tidak dilakukan ?
f) Berapa besar biaya untuk mencegah kejadian tersebut ?
3. Kontrol Resiko
a) Mencari strategi untuk mengurangi risiko yang akan mengeliminasi atau mengurangi
risiko atau mengurangi kemungkinan risiko yang ada menjadi masalah.
b) Menempatkan rencana pengurangan risiko yang sudah disetujui pada masalah.
4. Monitoring Resiko
a) Memastikan rencana pengurangan risiko dilaksanakan.
b) Hal ini dapat dilakukan dengan audit dan atau surveilans dan memberikan umpan balik
kepada staf dan manajer terkait.
 Dalam bentuk skema langka-langkah ICRA digambarkan sebagai berikut:

Hindari
Resiko

Identifikasi
Resiko

Monitoring
Analisa
Resiko
Resiko

Tabel cara membuat perkiraan resiko, derajat keparahan dan frekuensi terrjadinya masalah :
Peringkat Peluang Uraian
4 1 : 10 Hampir pasti atau sangat mungkin terjadi
3 1 : 100 Tinggi kemungkinannya akan terjadi
2 1 : 1000 Mungkin hal tersebut akan terjadi pada suatu waktu
1 1 : 10000 Jarang terjadi dan tidak diharapkan untuk terjadi

Tabel derajat Keparahan :

Peringkat Deskripsi Uraian Komentar
20 - 30 Tinggi atau mayor Dampak yang besar bagi Tindakan segera sangat
pasien yang dapat dibutuhkan
mengarah pada kematian
atau dampak jangka
panjang.
10 19 Menengah Dampak yang dapat Dibutuhkan penanganan
menyebabkan efek jangka
pendek.
19 Rendah atau minor Dampak minimal Dinilai ulang secara
dengan/tanpa efek minor berkala

Keparahan dan frekuensi terjadinya masalah

 a. Risk Matrix
Resiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas (chance, Likelihood) dari suatu
kejadian yang tidak diinginkan, dan tingkat keparahan/ besarnya dampak dari kejadian
tsb.
Risk = Probability (of the event) X Consequence
Risk Matrix :
Sering di gunakan
Untuk memetakan resiko terhadap probabilitas dan dampak

Risk Matrix efektif :

Mudah digunakan dan dimengerti
Mempunyai deskripsi detail dan denfinitif
Menerangkan bagaimana resiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir.

Probability

LEVEL DESKRIPSI

1 0-5%-extremely unlikely or virtually impossible

Very Low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6-20%-Low but not impossible

Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21-50%-Fairly likely to occur

Medium MUNGKIN TERJADI/BIA TERJADI

4 51-80%- more likely to occur than not

High SANGAT MUNGKIN

5 81-100%- almost certainly will occur

Very High HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

Skor Dampak
 1 2 3 4 5

INSGNIFI MINOR MODERATE MAJOR CATASTR

CANT OPHIC
Cedera Tidak ada Dapat diatasi Berkurangny - Cedera Kematian
Pasien cedera dengan a fungsi luas
pertolongan motorik/sens - Kehilangan
pertama orik setiap fungsi
kasus yang utama
memperpanj permanent
ang
perawatan
Pelayanan/op Terhenti Terhenti lebih Terhenti Terhenti Terhenti
erasional lebih dari dari 8 jam lebih dari 1 lebih dari 1 permanen
1 jam hari minggu

Biaya/keuang Kerugian Kerugian lebih Kerugian Kerugian Kerugian

an kecil dari 0,1% lebih dari lebih dari lebih dari
0,25% 0,5% 1%
anggaran anggaran. anggaran
Publikasi Rumor - Media lokal - Media Media Media
- Waktu lokal nasional nasional
singkat - Waktu kurang dari lebih dari
lama 3 hari 3 hari
Reputasi Rumor Dampak kecil Dampak Dampak Menjadi
terhadap moril bermakna serius masalah
karyawan dan terhadap terhadap berat
kepercayaan moril moril
masy. karyawan karyawan
dan dan
kepercayaan kepercayaan
masy. masy.

Matrix Assesment
Likelihood/Probability Potencial Concequences / Impact
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme
(tiap minggu/bln)
5
Likely (beberapa x/ Moderate Moderate High Extreme Extreme
tahun)
4
 Posible (1-2th/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x Low Low Moderate High Extreme
2
Rare (>5tahun/x) Low Low Moderate High Extreme
1

b. Langkah Root Cause Analysis

1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan tim Investigator
3 Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi, Interview) INVESTIGASI
4 Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time
Person Grid)
5 Identifikasi Masalah (CMP)
(Brainstrorming, Brainwriting, Nominal group technique)
6 Analisis Informasi ANALISA
(5 Why, Analisis perubahan, analisis penghalang, fish
borne, dll
7 Rekomendasi dan rencaa kerja untuk improvement. IMPROVE

c. Langkah-langkah Analisa modus kegagalan dan dampak (AMKD) atau Healthcare Failure
Mode Effect and Analysis (HFMEA).
1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA
2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

Perbedaan FMEA dan RCA

FMEA RCA
Proaktif Reaktif
- Proses Spesifik - Kejadian Spesifik
Diagram alur proeses Diagram Kronologis
Apa yang bisa terjadi? Apa yang telah terjadi?
Fokus pada potensi kegagalan Fokus pada kegagalan sistem
proses suatu sistem
 Mencegah kegagalan sebelum Mencegah kegagalan muncul kembali.
terjadi.

5. Evaluasi Resiko
1. Risk Ranking
2. Prioritize the risk
3. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi resiko dibandingkan
dengan biaya kalau terjadi resiko.
4. Determine, is the risk to be accepted or not

Kriteria evaluasi resiko

Keputusan untuk menerima resiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan :
o Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian
o Kebijakan, tujuan
o Sasaran dan kepentingan stakeholder
o Keuangan, hukum, soisal.
Risk Register
RS harus punya standar yang berisi program risk assesment tahunan.
Risk Register :
1. Resiko yang teridentifikasi dalam 1 tahun
2. Informasi insiden keselamtan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi
eksterna dan internal.

4. Pengendalian Resiko
Pengendalian resiko
Pembiayaan resiko
d. mjh

e. Siapa saja yang harus terlibat ;

f. Tim PPI
g. Kesehatan lingkungan dan K3 RS
h. Houskeeping
i. Pelayanan medis
j. Keperawatan
k. Penujang medis

Peran Tim PPI adalah :

1. Membuat panduan assesement resiko infeksi RS
2. Melakukan kegiatan pengecahan infeksi
3. Memberikan diklat penggunaan APD kepada semua petugas yang terlibat
4. Mengawasi dan memonitoring jalan renovasi RS
5. Membuat pertemuan dengan semua tim yang terlibat selama renovasi.

1. ICRASurveilance

2. ICRA RENOVASI
Kegiatan yang harus dilakukan adalah :
1. Instalasi membuat laporan tertulis adanya ruangan yang akan direnovasi ke bagian
Rumga
2. Rumga membuat program kerja renovasi tersebut dan melaporkan ke tim PPI untuk
mendapatkan rekomendasi
3. Tentukan tipe kontruksi A sampai D yang akan di renovasi
4. Tentukan grup pasien yang beresiko ; low risk , medium risk, high risk dan seriko
tertinggi.
5. Gunakan IC Matrix - Kelas Kewaspadaan: Proyek Konstruksi Menurut Risiko Pasien
6. Tentukan tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeksi
7. Buat analisa dan sosialisasikan
Langkah langkah untuk ICRA Renovasi :
Langkah 1 : Tipe kontruksi
TIPE KRITERIA
A Pengawasan tanpa melakukan kegiatan yang besar, seperti :
1. Merapihkan nat ubin tidak boleh lebih dari 1.5 meter
2. Cat tembok tanpa menghasilkan debu
3. Memasang wallpaper, saluran pipa, dan kabel listrik dalam ruang lingkup
kecil tanpa menghasilkan debu yang banyak
B Skala kecil, waktu yang dibutuhankan tidak lama dan menghasilkan debu yang
minimal seperti ;
1. Instalasi kabel telepon dan computer
2. Membuat ruang antara
3. Pemisahan dinding dengan debu yang bisa terkontrol
C Pekerjaan yang menghasilkan debu yang banyak seperti renovasi ;
1. Plester dan ngaci dinding
2. Bongkar ubin, bongkar plafon
3. Membuat dinding baru
4. Pemasangan instalasi listrik di atas plafon
5. Pemasangan kabel besar
6. Atau pekerjaan yang memerlukan rekanan atau tim yang besar
7. Untuk pekerjaan yang tidak bisa diselesaikan dalam 1shift perlu
dipertimbangkan dinding penghalang

D Kontruksi dan demolisi seperti :

1. Kegiatan memerlukan shifts
2. Bangunan baru
3. Pemindahan gedung atau ruangan yang besar dengan semua sistem
kabelnya
 Langkah 2: Grup pasien resiko
Low risk Medium risk High risk resiko tertinggi
Area kantor Ruang meting Pasien gawat Kamar Operasi
Administrasi Poliklinik darurat Nurse station
Area public Semua pasien Radiologi/MRI Perawatan pasien
yang bukan Pasien di RR immunocompromised
digrup 3 atau 4 Nurse station Perawatan luka bakar
Kamar bersalin
Intermediate kamar HCCU
bayi ICU
Perina ISOLASI
Fisioterapi
Dapur
Perawatan jantung
Laboratorium
Unit bedah

Langkah 3 :IC Matrix - Kelas Kewaspadaan: Proyek Konstruksi Menurut Risiko Pasien

Construction Project Type

Patient Risk Group

Type A Type B Type C Type D

Low Risk Group I II II III/IV

Medium Risk Group I II III IV

High Risk Group I II III/IV IV

Highest Risk Group II III/IV III/V IV

Langkah 4 :Tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeksi
SELAMA RENOVASI SETELAH RENOVASI

LEVEL 1
Meminimalkan peningkatan debu Sesuai dengan SPO general cleaning
sewaktu revonasi Segera bersihkan kotoran atau puing-
Segera menganti nat-nat ubin yang puing bangunan
terlihat rusak
Penganggung jawab bagunan harus
mengerti dan memahami tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi
Cek kelengkapan petugas dan
perlatan seperti kain pel,sapu, tempat
sampah dan lap bersih untuk
membersihkan lantai dan permukaan
Jalan yang digunakan tidak boleh di
lalu oleh pasien dan pengunjung
LEVEL 2
Sirkulasi udara : Tutup rapat semua Setelah pekerjaan selesai pastikan sistem
jendela, pintu, atau ventilasi sebelum sirculasi udara dalam kondisi bersih
pekerjaan dimulai Monitor penggantian filter udara
Air : pastikan saluran air tidak Buat pembatas antara ruang yang akan
terkontaminasi dibangun,agar suara tidak mengganggu
Puing bangunan : siapkan tempat kusus ke ruang sebelah
tertutup untuk mengangkut puing
bangunan Gunakan lift atau jalur khusus untuk
Debu : Bersihkan debu yang tersisa pengangkutan puing
dengan HEPA vakum atau lap basah Beri tanda keluar masuk hanya
Nat- nat ubin jangan dibiarkan terbuka, petugas yang kepentingan
noda pada ubin harus dibersihkan dan Bersihkan permukaan dengan
dikeringkan dengan desinfektan yang desinfektan
direkomendasi dari PPI sebelum ditempati Bersihkan alat kerja setelah digunakan
oleh pasien
Tutup rapat container yang membawa
Saluran air yang berdekatan dengan
puing reruntuhan
kontruksi harus di bersihkan atau flushing
Gunakan petunjuk khusus jalur
Menyediakan alat penghisap debu atau
pembuangan puing reruntuhan
exhous fan yang secara otomatis dapat Penghisap debu atau exhous fan harus
difungsikan dibersihkan dari debu setiap hari
Pintu dan jendela di area kerja harus Petugas kontruksi wajib menjaga
selalu tertutup kebersihan areanya
Pastikan udara di daerah kontruksi
terisolasi
LEVEL 3
Tambahkan dari level 1 dan 2 Gunakan hepa filter atau tekanan negatif
Adanya Izin kontruksi dari PPI Monitor dan catat tekanan udara
Diklat untuk staf dan petugas bangunan Beri tanda keluar masuk hanya
Minimalisasi debu : buat penghalang dari petugas yang kepentingan
partisi yang kuat dan rapat dan dilapisi Sesuai dengan SPO general cleaning
plastik, semua penghalang debu Lakukan pemeriksaan bakteri udara
sebaiknya dibuang setelah selesai dibersihkan
Puing-puing harus dibuang dan area Tangani APD dengan hati-hati agar debu
harus segera dibersihkan tidak bertebaran di area yang sudah
Pastikan sistem aliran udara di area dibersihkan
kontruksi tertutup
Zink : permukaan zink harus mudah
dibersihkan dan dapat digunakan untuk
mencuci instrument dan mencuci tangan
Lantai : lantai tidak boleh bersudut, tidak
merekomendasi pemakaian karpet di
kamar kare na dapat mengakibatkan jatuh
dan meninggalkan debu
Air : saluran pipa air, kran air harus
ditutup, bila ada pasien di sekitar area
pembangunan gunakan sumber air yang
fortabel untuk minum dan mandi
Buat petunjuk alur keluar masuk dan
tanda dilarang masuk kecuali petugas
Gunakan APD lengkap selama di area
kontruksi
Menyediakan alat penghisap debu atau
exhous fan yang secara otomatis dapat
difungsikan
 LEVEL 4
Tambahkan dari level 1, 2 dan 3 Bersihan peralatan, area kontruksi
Tutup semua lubang pipa, saluran dengan menggunakan cairan pembersih
ventilasi agar debu tidak keluar Bersihkan juga area lain yang berdekatan
Buat ruang pembatas antara ruangan dengan area kontruksi
yang akan di renovasi dengan yang tidak Sepatu pelindung harus digunakan dan
dilakukan renovasi dilepas setelah meninggalkan area
Semua petugas wajib menggunakan APD konruksi
lengkap selama di area kontruksi
Debu yang menempel di petugas harus di
bersihkan mengunakan vacum

FORMULIR ICRA RENOVASI RS

No JENIS SKOR PRIORI TUJUAN TUJUAN STRATEGI EVALUASI PROGRE

KELOMPOK TAS UMUM KHUSUS SS/ANAL
RISIKO ISIS

ICRA SURVEILENS
Kegiatan yang harus dilakukan adalah :
1. Lakukan kegiatan surveilans dengan menggunakan formulir yang telah disiapkan
2. Lakukan rekapan bulanan, triwulan dan semester
3. Buat laporan hasil survey dan analisa
4. Tentukan penilaian dampak klinis
5. Tentukan penilaian probabilitasnya
6. Lakukan matrix grading resiko
7. Tentukan Score tindakan
 8. Isi tabel assesment resiko
Langkah langkah ICRA Surveilans :
1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
dng penyakit
Setiap kasus yg memperpanjang perawatan

4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit

5 Katastropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

2. PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

TINGKATRISIKO DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
3. MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2
tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi
( > 5 thn/Kali)
1

4. SCORE TINDAKAN
Dampak rendah/kemungkinan rendah score 0, kejadian dapat diabaikan
Dampak rendah/kemungkinan tinggi score 0-4 , jika ada kejadian harus
ditindaklanjuti dan dilakukan tindakan pencegah agar tidak terulang.
Dampak tinggi/kemungkinan rendah score 0-4,kejadian ini sangat tidak mungkin
terjadi tetapi bila terjadi mengakibatkan dampak yang tidak baik dan harus memiliki
rencana darurat untuk mengurangi dampak tersebut .
Dampak tinggi /kemungkinan tinggi score 4 adalah sangat penting dan menjadi
prioritas utama Anda, dan lakukan pemantauan ketat.
Tinggi
Rendah Tinggi
Tinggi Tinggi

Dampak
Rendah Tinggi
Rendah Rendah
Rendah

RendahKemungkinan Tinggi

Table Assement Resiko

Kemungkinan Dampak Tindakan

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Tid J ses Ser Ti se Se b S S Ak Tid Priori
ak ar eka ing da dik ba e e e an ak tas
Kejadian resiko
ada a li k it gi s g d dik resik
n ad an a er a erj o
g a r a n ak
g an
Potensial infeksi
Plebitis 4 3 1 8

Berhubungan dengan
pasien dan petugas
Penggunaan APD 3 2 2 7
Kepatuhan cuci tangan 4 4 1 9
Penanganan jarum dan 2 4 1 7
benda tajam
Lingkungan RS
Pembuangan sampah 2 4 1 7
medis , non medis
Penggunaan 2 3 2 7
desinfektan
Pendidikan untuk
pasien
Penyuluhan tentang 2 2 3
cuci tangan kepada
pengunjung
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pelaporan dan kesimpulan dari hasil pertemuan tim ICRA dilaporkan ke direktur
2. Kesimpulan yang telah diketahui direktur diinformasikan kesetiap instalasi dan petugas di
area kontruksi
3. Formulir ICRA terlampir
 IZIN KONTRUKSI DARI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

No.izin :

Lokasi kontruksi Tanggal mulai

Lantai 4 Perawatan (HD) 9 January 2014
koordinator proyek: Waktu yang diperlukan;
sdr. Yoyon R 3 Bulan
Supervisor : Izin berakhir :
Ir. Ratna N 28 Maret 2014
K3RS : Petugas PPI:
Ajad Priyatno Retha MP,SKM
Tipe kontruksi Grup infeksi
Type A: pemeriksaan Pengawasan tanpa Grup 1: Low risk
melakukan kegiatan yang besar
Tipe B: Skala kecil, waktu sebentar , rata- Grup 2: Medium risk
rata sampai tingkat tinggi
Tipe C : kegiatan yang menyebabkan debu Grup 3: High risk
yang banyak, serta memerlukan waktu lebih
satu hari
Tipe D: renovasi dan waktu yang lama Grup 4: resiko tertinggi
Rumus IC Matrix - Kelas Kewaspadaan: Proyek Konstruksi Menurut Risiko Pasien :
Tipe D: renovasi dan waktu yang lama, Grup 4: resiko tertinggi = Level 4
Tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeksi
Level 1: tanggal: 3. Perbaikan ruangan, merubah posisi atau
1. Lakukan kegiatan dengan metode ABRT
meminimalkan debu dari kontruksi 4. Menginstal peralatan medis, merapikan
2. Segera mengganti nat-nat ubin yang pipa, dan kabel listrik
terlihat rusak
Level 2: tanggal: 5. Masukan sampah bagunan kedalam
1. Penyelengara harus melakukan konteiner tertutup
tindakan aktif guna mencegah 6. Sebelum meninggalkan area bangunan
penyebaran debu di udara pastikan dalam keadaan bersih
2. Tutup rapat pintu 7. Pasang petunjuk keluar masuk petugas di
3. Kunci jendela area kontruksi
4. Bersihkan permukaan dengan 8. Pindahkan atau tutup rapat sistem
 desinfektan
Level 3: tanggal:
1. Izin harus dikeluarkan sebelum
kontruksi dimulai
2. Isolasi sistem siskulasi udara selama
kontruksi atau pengecoran
3. Sediakan pelindung diri petugas dan
tanda sedang ada pembangunan
4. Observasi suhu dan kelembaban di
daerah kontruksi
5. JANGAN menggunakan APD di luar
area kontruksi
Level 4 (tambahkan level 1,2,dan 3)
1. Izin harus dikeluarkan sebelum
kontruksi dimulai
2. Isolasi sistem siskulasi udara selama
kontruksi atau pengecoran
3. sediakan pelindung diri petugas dan
tanda sedang ada pembangunan
4. Observasi suhu dan kelembaban di
daerah kontruksi
5. JANGAN menggunakan APD di luar
area kontruksi
6. Tutup lubang,saluran perpipaan dan
bila adanya kebocoran
7. Selama kontruksi semua petugas
wajib membersihan ruangan tersebut
dengan lap bersih dengan
desinfektan. Lap yang kotor jangan
dipakai berulang
( ) Pergantian sirkulasi udara per 12 jam
( ) Pergantian sirkulasi udara per 24 jam
Area pelayanan yang ada pada saat kontruksi : Kelompok resiko :
sirkulasi udara sampai pekerjaan selesai
6. Pasang exhosvan untuk membuang udara
kotor
7. Lap dengan desinfektan
8. Pindahkan barang barang material
dengan hati-hati untuk meminimalakan
debu dan kotoran
9. Siapkan tempat yang tertutup untuk
transfortasi sampah kontruksi
10. Pindahkan atau tutup rapat sistem
sirkulasi udara sampai pekerjaan selesai
8. Pasang petunjuk keluar masuk petugas
di area kontruksi
9. Semua petugas yang bekerja di area
kontruksi harus menggunkan APD
lengkap
10. JANGAN lepas APD sebelum pekerjaan
selesai
11. Pasang exhosvan untuk membuang
udara kotor
12. Lap dengan desinfektan
13. Pindahkan barang barang material
dengan hati-hati untuk meminimalakan
debu dan kotoran
14. Siapkan tempat yang tertutup untuk
transfortasi sampah kontruksi
15. Pindahkan atau tutup rapat sistem
sirkulasi udara sampai pekerjaan
selesai
Atas : Dapur High risk
Bawah : KBBL High risk
Kanan : -- --
Kiri : Perina, ICU Resiko tertinggi
Depan : Perawatan VIP lantai 4 High risk
Belakang :-- --

Tanggal : 19 Februari 2014

Pemohon Menyetujui

_____________________ _______________________

Catatan :
Tulisan yang dibold
 IZIN KONTRUKSI DARI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
No.izin :

Lokasi kontruksi Tanggal mulai

Lantai 4 Perawatan (HD) 20 Maret 2014
Buat lorong, tembok baru di ruang ICU
koordinator proyek: Waktu yang diperlukan;
sdr. Yoyon R 3 Bulan
Supervisor : Izin berakhir :
Ir. Ratna N 28 Maret 2014
K3RS : Petugas PPI:
Ajad Priyatno Retha MP,SKM
Tipe kontruksi Grup infeksi
Type A: pemeriksaan Pengawasan tanpa Grup 1: Low risk
melakukan kegiatan yang besar
Tipe B: Skala kecil, waktu sebentar , rata- Grup 2: Medium risk
rata sampai tingkat tinggi
Tipe C : kegiatan yang menyebabkan debu Grup 3: High risk
yang banyak, serta memerlukan waktu lebih
satu hari
Tipe D: renovasi dan waktu yang lama Grup 4: resiko tertinggi
Level 1: tanggal: 20 maret 2014 3. Perbaikan ruangan, merubah posisi atau
1. Lakukan kegiatan dengan metode ABRT
meminimalkan debu dari kontruksi 4. Menginstal peralatan medis, merapikan
2. Segera mengganti nat-nat ubin yang pipa, dan kabel listrik
terlihat rusak
Level 2: tanggal: 5. Masukan sampah bagunan kedalam
1. Penyelengara harus melakukan konteiner tertutup
tindakan aktif guna mencegah 6. Sebelum meninggalkan area bangunan
penyebaran debu di udara pastikan dalam keadaan bersih
2. Tutup rapat pintu 7. Pasang petunjuk keluar masuk petugas
3. Kunci jendela di area kontruksi
4. Bersihkan permukaan dengan 8. Pindahkan atau tutup rapat sistem
desinfektan sirkulasi udara sampai pekerjaan selesai
Level 3: tanggal: 6. Pasang exhosvan untuk membuang
1. Izin harus dikeluarkan sebelum udara kotor
 kontruksi dimulai
2. Isolasi sistem siskulasi udara selama
kontruksi atau pengecoran
3. Sediakan pelindung diri petugas dan
tanda sedang ada pembangunan
4. Observasi suhu dan kelembaban di
daerah kontruksi
5. JANGAN menggunakan APD di luar
area kontruksi
Level 4 (tambahkan level 1,2,dan 3)
1. Izin harus dikeluarkan sebelum
kontruksi dimulai
2. Isolasi sistem siskulasi udara
selama kontruksi atau pengecoran
3. sediakan pelindung diri petugas dan
tanda sedang ada pembangunan
4. Observasi suhu dan kelembaban di
daerah kontruksi
5. JANGAN menggunakan APD di luar
area kontruksi
6. Tutup lubang,saluran perpipaan dan
bila adanya kebocoran
7. Selama kontruksi semua petugas
wajib membersihan ruangan
tersebut dengan lap bersih dengan
desinfektan. Lap yang kotor jangan
dipakai berulang
( ) Pergantian sirkulasi udara per 12 jam
( ) Pergantian sirkulasi udara per 24 jam
7. Lap dengan desinfektan
8. Pindahkan barang barang material
dengan hati-hati untuk meminimalakan
debu dan kotoran
9. Siapkan tempat yang tertutup untuk
transfortasi sampah kontruksi
10. Pindahkan atau tutup rapat sistem
sirkulasi udara sampai pekerjaan selesai
8. Pasang petunjuk keluar masuk
petugas di area kontruksi
9. Semua petugas yang bekerja di area
kontruksi harus menggunkan APD
lengkap
10. JANGAN lepas APD sebelum
pekerjaan selesai
11. Pasang exhosvan untuk membuang
udara kotor
12. Lap dengan desinfektan
13. Pindahkan barang barang material
dengan hati-hati untuk
meminimalakan debu dan kotoran
14. Siapkan tempat yang tertutup untuk
transfortasi sampah kontruksi
15. Pindahkan atau tutup rapat sistem
sirkulasi udara sampai pekerjaan
selesai
Area pelayanan yang ada pada saat Kelompok resiko :
kontruksi :
Atas : Dapur High risk
Bawah : KBBL High risk
Kanan : -- --
Kiri : Perina, ICU Resiko tertinggi
Depan : Perawatan VIP lantai 4 High risk
Belakang :-- --

Tanggal :
Pemohon Menyetujui

______________________ _______________________