PENGISIAN ASSESSMEN AWAL PASIEN

RAWAT INAP
RS
TOELOENGREDJO No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jl. A.Yani 25 Pare 001/IGD/2014 00 1/2
Kediri
Ditetapkan
Kepala Rumah Sakit
STANDAR Tanggal Terbit :
PROSEDUR 01 Agustus 2014
OPERASIONAL
dr. Noer Evaliana
Assessmen awal medis pasien rawat inap adalah penilaian
awal medis pasien rawat inap yang disimpulkan dari
PENGERTIAN sekumpulan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan klinis
awal pasien yang dilakukan oleh tenaga medis yang
berwenang dan berkompeten untuk itu
Untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan awal medis
TUJUAN
pasien rawat inap
Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang
berlaku , serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan etiket
KEBIJAKAN
RS yang berlaku . (Sesuai dengan SK Kepala Rumah Sakit
Toeloengredjo No. 49/17/VII/SK_DIR_KEB/2013 Tentang
Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat Inap).
Penanggung Jawab Pelaksanaan :
1. Assessmen awal kedokteran : diisi oleh dokter yang
merawat (DPJP)
2. Assessmen awal keperawatan dan asuhan keperawatan :
diisi oleh perawat penanggung jawab pasien sesuai
keadaan pasien di rawat inap (pagi, sore, malam)
Waktu :
Assessmen awal medis, keperawatan dan asuhan keperawatan
dilakukan dalam waktu maksimal 1 x 24 jam
Mekanisme Pengisian :
A. Isilah form assessmen awal medis dengan :
PROSEDUR Nama lengkap pasien : sudah jelas
No. Rekam medis : sudah jelas
Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang pada
anamnesa, serta pemeriksaan fisik (status lokalis
dan assessmen klinis )
Memberi tanda (v) pada kotak sesuai dengan hasil
pemeriksaan fisik (generalis)
Status lokalis yang diisi dengan kondisi pasien dan
sesuai format smf, assessmen klinis merupakan
diagnosa awal dan diagnosa banding bila ada (contoh
: assessmen lokal smf kulit )
 PENGISIAN ASSESSMEN AWAL PASIEN
RAWAT INAP
RS
TOELOENGREDJO Halaman
No. Dokumen No. Revisi
Jl. A.Yani 25 Pare 2/2
001/IGD/2014 00
Kediri
Ditetapkan
Kepala Rumah Sakit
STANDAR Tanggal Terbit :
PROSEDUR 01 Agustus 2014
OPERASIONAL
dr. Noer Evaliana
Skrining nyeri : apabila ada keluhan nyeri, lakukan
assessmen nyeri sesuai tabel skrining nyeri.
B. Isilah form assessmen awal keperawatan dengan :
Nama lengkap pasien : sudah jelas
No. Rekam medis : sudah jelas
Diisi dengan mengacu pada sak masing -masing unit
(10 diagnosa keperawatan di unit masing -masing)
PROSEDUR
Masalah/diagnosa keperawatan yang diisi dengan
urutan prioritas disertai tujuan dan kriteria hasil
Intervensi yang dijelaskan secara singkat, disertai
tanggal dan jam
Evaluasi akhir yang diisi sesuai dengan tujuan yang
telah dibuat serta ditanda tangani oleh perawat yang
bertugas
Instalasi Rawat Inap Vinolia
Instalasi Rawat Inap Bugenvile
Instalasi Rawat Inap Sakura
Instalasi Rawat Inap Anggrek
Instalasi Rawat Inap Mawar
UNIT TERKAIT
Instalasi Rawat Inap Dahlia
Instalasi Rawat Inap Teratai
Instalasi Rawat Intensif.
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Gawat Darurat.