LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

SYOK SEPTIC

Oleh :
I Gusti Ngurah Kardisaputra
070116B027

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2017
 BAB I
KONSEP PENYAKIT

A. DEFINISI
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan
menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan
hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. Rendy. (2012)
Syok septic adalah suatu bentuk syok yang menyebar dan vasogenik yang
dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vaskuler sistemik serta adanya
penyebaran yang tidak normal dari volume vaskuler. Wijaya (2012).
Syok septic adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai
potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah keadaan
ketidakadekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan Nasar, dkk,. (2010).
Menurut Smeltzer, (2002) Syok septic adalah syok akibat infeksi berat,
dimana sejumlah besar toksin memasuki peredaran darah. E. colli merupakan kuman
yang sering menyebabkan syok ini. Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh
infeksi yang menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum syok distributif.
Pada kasus trauma, syok septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa
jam ke rumah sakit. Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka
tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

Jadi, dapat disimpulkan bahwa syok septic adalah infasi aliran darah oleh
beberapa organisme mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum
toksin. Hasilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam
kehidupan.

B. ETIOLOGI
 Microorganisme dari syok septic adalah bakteri gram-negatif. Namun
demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus juga dapat
menyebab syok septic. Nasar, dkk,. (2010).
1. Infeksi bakteri aerobik dan anaerobik
a. Gram negatif seperti : Echerichia coli, Kebsiella sp, Pseudomonas sp,
Bacteroides sp, dan Proteus sp.
b. Gram positif seperti : Stafilokokus, Streptokokus dan Pneumokokus.
2. Infeksi viral, fungal,dan riketsia
3. Kerusakan jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan oksigen
sehingga menyebabkan MOSF.
4. Pertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.
C. PATOFISIOLOGI
Menurut Price, Sylvia A. (2012), Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena
kuman Gram negatif yang menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil
Gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas
arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan
kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia
relatif, sedangkan peningkatan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan
kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem.
Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan
perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen
karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar
dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin
< 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi).
Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal,
mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan
tekanan nadi yang melebar.
 Microorganisme (bacteri gram negatif)
D. WOC SYOK SEPTIC : Msk tbh manusia

Respon imun

Aktivasi berbagai mediator kimiawi

SYOK SEPTIC

Endotoksin basil gram negatif

B1 B3 B5 B6

Ketdkmampuan sel utk B2 O2 dlm drh < Gg metabolisme oksidatif cerebral Gg syaraf simpatis & Pasokan O2 ke jar.otot
menggunakan O2 parasimpatis skelet tdk mencukupi
Kontraktilitas
B4
jantung Gg ion pump Hypoxia & iskemi
O2 paru < Demand Demand
pd otak Peristaltic Peristaltic
CO glukosa glukosa
Pernafasan cepat/ usus usus
RR Aliran darah
perifer tergangguGFR MK : Distended abd, diare
MK : Pemecahan Potensi kejang gg absorbsi Anaerob
Gg pola Apnea glikogen menjadi glukosa
Oliguria,
nfs tdk glukosa
anuria
efektif Penggunaanala Cyanosis, akral MK :
t bantu dingin MK : Gg As.lactat
pernafasan keseimbangan
Gg perfusi cairan elektrolit
Tonus otot
Ventilator MK : PK : jar. serebral
Gg perfusi hiperglikemia
MK :
jar.perifer hipoglikemia Gg mobilitas fisik
Ketdk.efektifan
Hipotermi
bersihn jln nfs.
Gg pertukarn gas MK : MK :
MK : Gg nutrisi < dr kebutuhan tbh Intoleransi aktifitas
MK : Gg pola eliminasi urin Gg rasa nyaman Risiko cidera
Pe CO

Sumber : Price, Sylvia A. (2012)., Nasar, dkk,. (2010), Wijaya dan Yessie. (2012), Rendy. M. C dan Margareth. (2012)
D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Wijaya (2012). Syok sepsis terjadi dalam dua fase yang berbeda :
1. Fase pertama disebut sebagai fase hangat (Hiperdinamik)
- Hipotensi
- Takikardi
- Takipnea
- Alkalosis respiratorik
- Curah jantung (CJ) tinggi dengan TVS (Tahanan Vaskuler Vistemik) rendah.
- Kulit dingin, pucat
- Hipertermia/hipotermia
- Perubahan status mental
- Poliuria
- SDP meningkat
- Hiperglikemia
2. Fase lanjut disebut fase dingin (hipodinamik)
- Hipotensi
- Takikardia
- Takipnea
- Asidosis metabolik
- CJ rendah dengan TVS tinggi
- Kulit hangat, kemerahan
- Hipotermia
- Status mental memburuk
- Disfungsi organ dan selular (spt, ARDS, KIT, oliguria)
- SDP menurun, dan Hipoglisemia
E. KLASIFIKASI
Menurut Nasar, dkk,. (2010).klasifikasi syok sepsis terdiri dari:
1. Sepsis onset dini
- Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik.
- Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama kehidupan (20
jam pertama kehidupan)
- Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam impratu
maternal dan coricomnionitis.
2. Sepsis onset lambat
- Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran
- Ditemukan pada bayi cukup bulan
- Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local

F. KOMPLIKASI
1. Meningitis
2. Hipoglikemi
3. Aasidosis
4. Gagal ginjal
5. Disfungsi miokard
6. Perdarahan intra cranial
7. Icterus
8. Gagal hati
 9. Disfungsi system saraf pusat
10. Kematian
11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Morton, P. G, dkk. (2013) Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup
mengidentifikasi dan mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan-
pemeriksaan yang antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme
penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.
Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan
leukositosis (1500-30000) dengan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang
mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan
glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam
metabolisme
8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.
9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam
tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi
karena kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard.
Gambaran Hasil laboratorium :
1. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
2. Hiperglikemia > 120 mg/dl
3. Peningkatan Plasma C-reaktif protein
4. Peningkatan plasma procalcitonin.
5. Serum laktat > 1 mMol/L
6. Creatinin > 0,5 mg/dl
 7. INR > 1,5
8. APTT > 60
9. Trombosit < 100.000/mm3
10. Total bilirubin > 4 mg/dl
11. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

1) Medis
Pengobatan terbaru syok septic mencakup mengidentifikasi dan

mengeliminasi penyebab infeksi. Pengumpulan specimen urin, darah, sputum dan

drainase luka dilakukan dengan teknik aseptic. Antibioktik spectrum luas

diberikan sebelum menerima laporan sensitifitas dan kultur untuk meningkatkan

ketahanan hidup pasien Morton, P. G, dkk. (2013)

Preparat sefalosporin ditambah amino glikosida diresepkan pada awalnya.

Kombinasi ini akan memberikan cangkupan antibiotic sebagaian organism gram

negative dan beberapa gram positif. Saat laporan sensitifitas dan kultur tiba,

antibiotik diganti dengan antibiotic yang secra lebih spesifik ditargetkan pada

organisme penginfeksi dan kurang toksin untuk pasien.

Setiap rute infeksi yang potensial harus di singkirkan seperti : jalur

intravena dan kateter urin. Setiap abses harus dialirkan dan area nekrotik

dilakukan debridemen. Dukungan nutrisi sangat diperlukan dalam semua

klasifikasi syok. Oleh karena itu suplemen nutrisi menjadi penting dalam

penatalaksanaan syok septic. Suplemen tinggi protein harus diberikan 4 hari dari

awitan syok. Pemberian makan entral lebih dipilih daripada parenteral kecuali

terjadi penurunan perfusi kesaluran gastrointestinal.

2) Keperawatan
a. Perawat harus sangat mengingat resiko sepsis dan tingginya mortalitas yang

berkaitan dengan syok septic.

b. Semua prosedur invasive harus dilakukan dengan teknik aseptic yang tepat,
 c. Selain itu jalur intravena, insisi bedah, luka trauma, kateter urin dan luka

dekubitus dipantau terhadap tanda-tanda infeksi.

d. Perawat berkolaborasi dengan anggota tim perawat lain.
e. Perawat memantau pasien dengan ketat terhadap reaksi menggigil yang lebih

lanjut.
f. Perawat memberikan cairan intravena dan obat-obatan yang diresepkan

termasuk antibiotic untuk memulihkan volume vascular.

BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan kritis menurut Morton, P. G, dkk. (2013)
1) Pengkajian Primer
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
Airway
- yakinkan kepatenan jalan napas
- berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
- jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa
segera mungkin ke ICU
Breathing
- kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang
signifikan
- kaji saturasi oksigen
- periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
- berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
- auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
- periksa foto thorak
Circulation
- kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
- monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
- periksa waktu pengisian kapiler
- pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
- berikan cairan koloid gelofusin atau haemaccel
- pasang kateter
- lakukan pemeriksaan darah lengkap
- siapkan untuk pemeriksaan kultur
- catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari
36oC
- siapkan pemeriksaan urin dan sputum
- berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

Disability
 Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.
Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
2) Pengkajian Sekunder
Aktivitas dan istirahat
- Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
Sirkulasi
- Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena
embolik (darah, udara, lemak)
- Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),
hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
- Heart rate : takikardi biasa terjadi
- Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi
disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
- Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi
(stadium lanjut)
Integritas Ego
- Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
- Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
Makanan/Cairan
- Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
- Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel
sounds
Neurosensori
- Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi
motorik
Respirasi
- Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse,
kesulitan bernafas akut atau khronis, air hunger
- Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
Rasa Aman
- Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah,
episode anaplastik
Seksualitas
- Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifn bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus berlebihan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran aveoli-
kapiler.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output
yang tidak mencukupi
 4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan Rencana Keperawatan
1 Setelah diberikan asuhan ....x (NIC 2017, hal 500)
24 jam diharapkan ketidak - Monitor tanda-tanda vital
efektifitas bersihan jalan napas monitor pola pernapasan abnormal
dapat teratasi dengan kriteria (NIC, hal. 273)
hasil: - Penghisapan lendir pada jalan napas
(NOC 2017, hal 599) Masukan OPA untuk melakukan suction
- Status pernapasan: sesuai dengan kebutuhan (NIC, hal. 316)
kepatenan jalan napas : - Pengaturan posisi
Frekuensi pernapasan Posisikan klien keposisi semi fwler
dipertahankanpada 1 (NIC, hal. 306)
deviasi berat dari - Pemberian obat inhalasi
kisaran normal Verifikasi resep obat sebelum
ditingkatkan ke 4 memeberikan (NIC, hal. 253)
deviasi ringan
darikisaran normal
Suara napas tambahan
dipertahankanpada 1
deviasi berat dari
kisaran normal
ditingkatkan ke 4
deviasi ringan
darikisaran normal
(NOC 2017, hal 558)

2 (NIC 2017, hal 575)

Setelah diberikan asuhan ....x
24 jam diharapkan gangguan
pertukaran gas dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
(NOC 2017, hal 656)
- Status pertukaran gas:
Pa02 dipertahankan
Manajemen asam basa alkaliosis
metabolik
Monitor hasil analisa gas darah
(NIC, 151)
Terapi intravena
Berikan cairan IV sesuai yang
 pada 3 deviasi sedang diresepkan (NIC, hal 435)
dari kisaran normal Manajemen nutrisi
ditingkatkan ke 4 Memberikan diet modifikasi
deviasi ringan dari melalui NGT (NIC, hal. 107)
kisaran normal Phebotomi: sample darah arteri
Pco2 dipertahankan Bawa sample ke laboratorium
pada 3 deviasi sedang (NIC, hal. 410)
dari kisaran normal
ditingkatkan ke 4
deviasi ringan dari
3 kisaran normal
Ph dipertahankan
pada 3 deviasi sedang
dari kisaran normal
ditingkatkan ke 4
deviasi ringan dari
kisaran normal
Saturasi oksigen
dipertahankan pada 3 (NOC 2017, hal 570)
deviasi sedang dari Pengecekan kuli
kisaran normal Monitor warna dan suhu kulit
ditingkatkan ke 4 (NiC, hal. 311)
deviasi ringan dari Manajemen sensasi perifer
4 kisaran normal Monitor sensasi tumpul atau
(NOC 2017, hal 559) ketajaman yang dirasakan pasien
(NIC, hal. 2017)
Terapi oksigenasi
Berikan oksignasi tambahan
Setelah diberikan asuhan sesuai yang diperintahkan (NIC,
keperawatan ....x 24 jam hal. 444)
diharapkan ketidak efektifan Pemberian obat
perfusi jaringan teratasi Verifikasi resep obat-obatan
dengan kriteraia hasil sebelum memberikan (NIC, hal
(NOC 2017, hal 653) 253)
Perfusi jaringan perifer
- Pengisian kapiler
jari dipertahankan
pada 2 deviasi yang (NIC 2017, hal. 518)
cukup besar dari Perawatan demam
kisaran normal Pantau suhu dan tanda-tanda
ditingkatkan ke 4 vital
deviasi ringan dari Berikan obat iv cairan deuretik
kisaran normal (NIC, hal 355)
- Edema perifer Pengaturan suhu tubuh dengan
Pengisian kapiler menggunkan matras pendingin,
jari dipertahankan selimut mensirkulasi keringat,
pada 2 deviasi yang kantong hangat atau jel (NIC
cukup besar dari 2017, hal 309)
kisaran normal
ditingkatkan ke 4
 deviasi ringan dari
kisaran normal
(NOC 207, hal 448)

Seelah memberikan asuhan

keperawatan ....x24 jam
diharapkan hipertemi klien
dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
(NOC 2017, hal. 611)
Termoregulasi
penurununan suhu
kulit dipertahankan
pada 3 cukup berat
ditingatkan ke 5 tidak
ada (NOC 2017, hal.
570)
Keparahan infeksi
demam dipertahankan
pada 2 cukp berat
ditingkatkan ke 5 tidak
ada (NOC 2017, hal
145)
 DAFTAR PUSTAKA

Ed. Herman T.H and Komitsuru. S.( 2014) . Nanda Internasional Nursing Diagnosis,

Definition and Clasification 2015-2017. EGC. Jakarta.

Morton, P. G, dkk. (2013). Keperawatan kritis. Jakarta: Buku kedokteran EGC

Nasar, dkk,. (2010). Buku ajar patologi II (khusus). Jakarta: CV. Sagung Seto

Rendy. M. C dan Margareth. (2012). Asuhan keperawatan medikal bedah dan penyakit
dalam. Yogyakarta: Nuha Medika

Smeltzer, S. C. dan Bare, B. G. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah brunner &
sudarth. (Edisi 8). Alih Bahasa: Kuncoro, H. Y., Hartono, A., Ester, M. dan Asih, Y.
(2001). Jakarta: EGC

Wijaya dan Yessie. (2012). Keperawatan medikal bedah (Keperawatan dewasa). Yogyakarta:
Nuha mediak

Price, Sylvia A. (2012). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 6. Jakarta:

EGC.

Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J. McCloskey. 2012. Nursing
Interventions Classification (NIC). Fifth Edition. Iowa : Mosby Elsavier.

Jhonson,Marion. 2012. Iowa Outcomes Project Nursing Classification (NOC). St. Louis
,Missouri ; Mosby