FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB RABIES (PE RABIES)

Provinsi : Desa :
Kab/Kota : Dusun/RT :
Kecamatan : Puskesmas :
I. IDENTITAS
Nama : Umur :
Alamat : Jenis Kelamin :
Pekerjaan:

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

Kapan pertama kali timbul gejala (mulai sakit/onset) : tanggal ....................
Gejala yang timbul :
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka terhadap suara e. Air liur berlebihan f. Takut pd air (hydrophobia)
g. Air mata berlebihan h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan penular rabies : Ya / Tidak, bila Ya kapan .

2. Hewan apa yang menggigit : Anjing / kucing / kera / ..
3. Lokasi gigitan di : Muka / telinga / leher / tangan-kaki /
perut / bokong
4. Bagaimana tipe luka gigitan : Sayatan / cakaran / parut / tembus
5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba / memegang / mengganggu /
galak
6. Setelah digigit apakah hewan tersebut dibunuh : Ya / Tidak, bila tidak apa tindakannya
7. Siapa & dimana alamat pemilik hewan tsb : ..
8. Riwayat vaksinasi hewan penular rabies : a. Apakah pernah divaksinasi? Ya / Tidak
b. Bila Ya, Kapan terakhir divaksinasi
III. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka : dicuci dg air/ air & sabun/ antiseptic lain
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :
3. Obat yang sudah diberikan : ..
4. Apakah penderita diberikan Vaksin Anti Rabies (VAR) : Ya / Tidak,
Bila Ya, kapan dan diberikan berapa kali
5. Keadaan penderita setelah mendapatkan VAR sesuai dosis: sembuh/meninggal/tidak tahu

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah dirumah/sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama : Ya/tidak
Bila Ya, sebutkan nama dan kapan digigit hewan tersebut .
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian : Ya / tidak
3. Bila lebih dari 1, berapa jumlah hewan yang menggigit ..
4. Apakah dalam bulan yang lalu terdapat hewan penular rabies yang mati/menggigit : Ya/tidak

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : otak hewan tersangka, hasil lab + / -
2. Sediaan lain : , hasil lab + / -

Tanggal penyelidikan :