FORMULARIUM

RUMAH SAKIT GINJAL RASYIDA

MEDAN

2017
DAFTAR ISI
SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
GINJAL RASYIDA MEDAN
SAMBUTAN
KATA PENGANTAR
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT GINJAL RASYIDA MEDAN
NOMOR:

TENTANG

PEMBERLAKUAN BUKU FORMULARIUM

RUMAH SAKIT GINJAL RASYIDA MEDAN EDISI TAHUN 2017
-------------------------------------------------------------------------------------------------
DIREKTUR
RUMAH SAKIT GINJAL RASYIDA MEDAN

Menimbang:

a. Bahwa Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan sebagai Satu- satunya Rumah sakit
Khusus Ginjal di Kota Medan, selalu berupaya memberikan pelayanan terbaik
kepada pasien termasuk pelayanan obat yang rasional, bermutu tinggi dan
terjangkau bagi pasien di Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.
b. Bahwa telah disusun buku Formularium Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan Edisi
Pertama Tahun 2017, yang merupakan hasil Pembahasan dan Kesepakatan
yang melibatkan Seluruh Tenaga Medis.
c. Bahwa buku formularium Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan Edisi Pertama
Tahun 2017 berisikan: Prinsip penggunaan obat secara rasional, kebijakan dan
peraturan obat Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.
d. Bahwa buku formularium Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan Edisi tahun 2017,
merupakan pedoman dan pegangan yang harus dipatuhi dan dilaksanakan
oleh seluruh staf medik Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan dalam Memberikan
pelayanan secara Profesional dan bermutu tinggi kepada pasien.
e. Bahwa pemberlakuan penggunaan buku formularium Rumah Sakit Ginjal
Rasyida Medan Edisi 2017 perlu ditetapkan dan diberlakukan dengan Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.

Mengingat:

1. Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 58 tahun 2014 tentang Pelayanan
Kefarmasian Di Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan
Perijinan Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

Menetapkan:

Kesatu

Keputusan Direktur Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan tentang pemberlakuan Buku
Formularium Edisi Tahun 2017 Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan

Kedua

Memberlakukan penggunaan buku Formularium Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan

Edisi Tahun 2017 Sebgaimana Terlampir dalam Surat keputusan ini.

Ketiga

Menginstruksikan kepada Segenap Tenaga medis untuk mengikuti kebijakan dan

panduan pada buku Formularium Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan tahun 2017
dalam melakukan pelayanan medis sesuai prosedur yang berlaku dengan penuh
tanggung jawab.

Keempat

Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka waktu satu
tahun dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan
Pada Tanggal :
Direktur

(___________________________)
 PRINSIP PENGGUNAAN OBAT
SECARA RASIONAL
Pada dasarnya obat akan diresepkan bila memang diperlukan dan dalam
setiap kasus, pemberian obat harus dipertimbangkan berdasarkan manfaat dan
risikonya (cost-benefit ratio). Kebiasaan peresepan obat yang tidak rasional akan
berdampak buruk bagi pasien seperti kurangnya efektivitas obat, kurang aman,
pengobatan biaya tinggi dan sebagainya.

Dalam buku Guide to Good Prescribing yang diterbitkan oleh WHO tahun
1994 telah dibuat pedoman penggunaan obat secara rasional. Langkah-langkah
pengobatan rasional tersebut disusun sebagai berikut:
Langkah 1: Tetapkan masalah pasien

Sedapat mungkin diupayakan menegakkan diagnosis secara akurat

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis yang seksama, pemeriksaan penunjang
yang tepat. Diagnosis yang akurat serta identifikasi masalah yang jelas akan
mempermudah rencana penanganan.
Langkah 2: Tentukan tujuan terapi

Tujuan terapi disesuaikan untuk setiap masalah atau diagnosis yang telah
dibangun berdasarkan patofisologi penyakit yang mendasarinya.
Langkah 3: Strategi pemilihan obat

Setiap pemilihan jenis penanganan ataupun pemilihan obat harus

sepengetahuan dan kesepakatan dengan pasien. Pilihan penanganan dapat
berupa penanganan non farmakologik maupun farmakologik. Pertimbangan biaya
pengobatan pun harus dibicarakan bersama-sama dengan pasien atau keluarga
pasien.

a. Penanganan non farmakologik

Perlu dihayati bahwa tidak semua pasien membutuhkan penanganan berupa

obat. Sering pasien hanya membutuhkan nasihat berupa perubahan gaya
hidup, diet tertentu, sekedar fisioterapi atau psikoterapi. Semua instruksi tersebut
perlu dijelaskan secara rinci dan dengan dokumen tertulis.

b. Penanganan farmakologik

Berdasarkan pemahaman patofisiologi penyakit serta farmakodinamik obat

dilakukan pemilihan jenis obat dengan mempertimbangkan efektifitas,
keamanan, kenyamanan dan harga obat.
Langkah 4: Penulisan resep obat

Sebuah resep obat berisi perintah dari penulisnya kepada apoteker sebagai
pihak yang menyerahkan obat kepada pasien. Resep harus ditulis dengan jelas,
mudah dibaca dan memuat informasi nama dan alamat penulis resep, tanggal
peresepan, nama dan kekuatan obat, dengan singkatan dan satuan yang baku,
bentuk sediaan dan jumlahnya, cara pemakaian dan peringatan. Nama, umur
pasien serta alamat juga dicantumkan, kemudian dibubuhi paraf atau tanda
tangan dokter.
Langkah 5: Penjelasan tentang aturan pakai dan kewaspadaan

Pasien memerlukan informasi, instruksi dan peringatan yang akan

memberinya pemahaman sehingga ia mau menerima dan mematuhi pengobatan
dan mempelajari cara minum obat yang benar. Informasi yang jelas akan
meningkatkan kepatuhan pasien.
Langkah 6: Pemantauan pengobatan

Pemantauan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan dan sekaligus menilai

apakah diperlukan tambahan upaya lain. Pemantauan dapat dilakukan secara
pasif maupun aktif. Pemantauan pasif artinya dokter menjelaskan kepada pasien
tentang apa yang harus dilakukan bila pengobatan tidak manjur. Pemantauan aktif
berarti pasien diminta datang kembali pada waktu yang ditentukan untuk dinilai
hasil pengobatan terhadap penyakitnya.
 PETUNJUK PENGGUNAAN
BUKU FORMULARIUM
Buku Formularium Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan edisi tahun 2017 dibagi
menjadi 4 bagian:

A. Warna biru: berisi informasi umum

B. Warna putih: berisi daftar obat formularium yang disusun berdasarkan kelas terapi
mengikuti ketentuan pada Buku Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dengan
modifikasi

C. Warna merah jambu: berisi lampiran-lampiran:

1. Kebijakan dan peraturan tentang pengelolaan dan penggunaan perbekalan

farmasi di Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.

2. Contoh formulir pengusulan obat baru. Formulir ini digunakan oleh staf medis
untuk mengajukan usulan obat yang akan dimasukkan dalam formularium.

3. Contoh formulir permintaan obat non formularium. Formulir ini digunakan oleh
staf medis untuk mengajukan permintaan khusus obat yang tidak
tercantum di formularium.

4. Contoh formulir laporan efek samping obat. Formulir ini dapat digunakan oleh
dokter/ apoteker/perawat untuk melaporkan adanya efek samping obat.
Formulir ini tersedia di setiap ruang perawat, atau dapat diminta ke Unit
Farmasi.

5. Contoh formulir rekonsiliasi Obat. Formulir ini digunakan untuk mendapatkan

informasi obat yang dikonsumsi oleh pasien sebelum masuk ke rumah sakit.
Formulir ini tersedia di setiap ruang perawat atau dapat diminta ke unit
Farmasi.

Kolom Kelas terapi berisi:

Kode kelas terapi yang mengacu pada kode DOEN (Daftar Obat Esensial
Nasional) dengan modifikasi.

Kolom No Urut Obat, dimaksudkan adalah nomor urut obat dari subkelas
terapi.

Nama dagang produk obat yang disetujui masuk dalam formularium adalah
maksimal: 1 (satu) original product (nama dagang yang memegang hak paten
obat), 2 (dua) copy drugs dan 1 (satu) sediaan generik.
 Untuk obat yang tersedia produk generiknya, maka pada kolom nama
dagang, sediaan generik ditandai dengan cetak tebal

Pada kolom keterangan dicantumkan :

- Pada kelas terapi Antibiotika digolongkan berdasarkan pembatasan

peresepannya, yaitu:
Lini Pertama : Antibiotika yang boleh diresepkan oleh semua dokter yang
bertugas di Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.
Lini Kedua : Antibiotika yang boleh diresepkan bila pemeriksaan mikrobiologik
memperlihatkan adanya resistensi dengan antibiotika lini pertama,
pasien alergi dengan antibiotika lini pertama, penggunaannya
merupakan prosedur standar di departemen/ divisi, atau
penggunaannya telah disetujui oleh Apoteker penanggung jawab
Unit Farmasi Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.
Lini ketiga : Antibiotika yang boleh diresepkan setelah mendapat persetujuan
oleh konsultan spesialis penyakit infeksi.

- Resitriksi:

Pembatasan penggunaan hanya untuk indikasi tertentu atau di tempat pelayanan

tertentu.
FORMULARIUM RUMAH SAKIT GINJAL RASYIDA MEDAN
FORMULARIUM ANTIBIOTIK RUMAH SAKIT GINJAL RASYID
 Keputusan Direktur
Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan
Nomor:
Tentang
Kebijakan dan Peraturan
Tentang Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi
Di Rumah sakit Ginjal Rasyida Medan
I. Pendahuluan

Perbekalan farmasi yang dikelola rumah sakit meliputi obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan gas medis. Pengelolaan perbekalan farmasi di
rumah sakit merupakan salah satu segi manajemen rumah sakit yang penting
karena peran perbekalan farmasi dalam pelayanan kesehatan cukup besar baik
dari sisi medik maupun ekonomi. Inefisiensi dalam pengelolaan perbekalan farmasi
akan berdampak negatif terhadap kinerja rumah sakit baik secara medik, ekonomi
dan sosial. Mutu pelayanan farmasi sangat memengaruhi kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan rumah sakit. Oleh karena itu perbekalan farmasi harus dikelola
dengan baik agar selalu tersedia setiap saat diperlukan dan dengan mutu yang
terjamin. Selain itu, penggunaan perbekalan farmasi yang tidak rasional merupakan
masalah besar di semua tingkat pelayanan kesehatan. Di rumah sakit masalah ini
harus mendapat perhatian serius karena dampaknya tidak hanya terhadap
morbiditas dan mortalitas pasien saja tetapi juga terhadap biaya dan mutu
pelayanan kesehatan.

Pengelolaan dan penggunaan perbekalan farmasi bersifat multidisipliner

yang meliputi serangkaian kegiatan, yaitu: pemilihan, perencanaan, pengadaan,
penyimpanan, peresepan, penyiapan/peracikan, pemberian, dan pemantauan.
Rangkaian kegiatan tersebut harus diselenggarakan secara efektif dan efisien
dengan berorientasi pada keselamatan pasien. Mengingat kompleksnya kegiatan-
kegiatan tersebut, maka diperlukan kebijakan dan peraturan perbekalan farmasi di
rumah sakit yang disepakati dan diterapkan sehingga mutu pelayanan rumah sakit
dapat memberikan keselamatan dan kepuasan bagi pasien.
II. Organisasi dan Tata laksana

Organisasi:

Direktur Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan adalah penanggungjawab atas

peraturan dan kebijakan yang diberlakukan di rumah sakit, termasuk kebijakan
tentang pengelolaan dan penggunaan perbekalan farmasi.

Manager Medis adalah pengendali program pengelolaan perbekalan farmasi di

Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.

Unit Farmasi adalah unit kerja fungsional sebagai Pusat Pendapatan yang
berada di bawah Manager Medik dan mempunyai tugas melaksanakan
pengelolaan perbekalan farmasi kebutuhan semua pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan yang optimal meliputi: perencanaan,
penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, produksi sampai pemusnahan
sediaan farmasi, serta melaksanakan pelayanan farmasi klinik sesuai prosedur
kefarmasian dan etik profesi.

Satelit Farmasi adalah bagian dari Unit Farmasi yang memberikan pelayanan
farmasi.

Panitia Pengadaan perbekalan farmasi adalah panitia yang dibentuk oleh

apoteker kepala unit farmasi untuk melakukan pengadaan atau pembelian
sediaan farmasi.

Panitia Penerimaan perbekalan farmasi adalah Panitia yang dibentuk oleh

Apoteker kepala unit farmasi untuk menerima barang yang dibeli.

Pengelolaan obat dan perbekalan farmasi lainnya di Rumah Sakit Ginjal Rasyida
Medan diselenggarakan dengan sistem satu pintu sesuai Undang Undang No.
44/2009 tentang Rumah Sakit, pasal 15 ayat 3.

Perbekalan farmasi dikelompokkan menjadi 3 kelompok, yaitu perbekalan

farmasi dasar, perbekalan farmasi emergensi dan perbekalan farmasi
pelengkap. Perbekalan farmasi dasar adalah perbekalan farmasi yang
merupakan kebutuhan dasar dalam perawatan/tindakan/diagnostik di ruangan
atau perbekalan farmasi untuk pemakaian bersama (sharing) oleh pasien.
Perbekalan farmasi emergensi adalah perbekalan farmasi yang diperlukan
segera untuk menyelamatkan jiwa pasien. Perbekalan farmasi pelengkap
 adalah perbekalan farmasi kebutuhan individu pasien selain perbekalan farmasi
dasar dan perbekalan farmasi emergensi.

Pertanggungjawaban pelaksanaan kebijakan dan peraturan perbekalan

farmasi Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan dilakukan secara terbuka dan
akuntabel.
III. Pemilihan

1. Pemilihan terhadap perbekalan farmasi yang akan digunakan di Rumah Sakit

Ginjal Rasyida Medan harus dilakukan secara cermat dengan
mempertimbangkan asas cost-effectiveness

2. Panitia Penyusun Formularium harus memilih produk obat yang menunjukkan

keunggulan dibandingkan produk lain yang sejenis dari aspek khasiat,
keamanan, ketersediaannya di pasaran, harga dan biaya pengobatan yang
paling murah.

3. Penyediaan jenis perbekalan farmasi harus dibatasi untuk mengefisienkan

pengelolaannya dan menjaga kualitas pelayanan.

4. Daftar obat yang telah disetujui dan ditetapkan oleh pimpinan Rumah sakit Ginjal
Rasyida Medan untuk digunakan dalam pelayanan kesehatan dan tertuang
dalam buku Formularium Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.

5. Proses penyusunan dan revisi formularium (sistem formularium) harus dirancang

agar dihasilkan formularium yang selalu mutakhir dan dapat memenuhi
kebutuhan pengobatan yang rasional. Revisi formularium dilakukan setiap
tahun.

6. Kebijakan dan prosedur sistem formularium harus dimasukkan sebagai salah satu
peraturan yang harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh semua staf medik.

7. Setiap obat baru yang diusulkan untuk masuk dalam formularium harus dilengkapi
dengan informasi tentang kelas terapi, indikasi terapi, bentuk sediaan dan
kekuatan, bioavailabilitas dan farmakokinetik, kisaran dosis, efek samping dan
efek toksik, perhatian khusus, kelebihan obat baru ini dibandingkan dengan
obat lama yang sudah tercantum di dalam formularium, uji klinik, atau kajian
epidemiologi yang mendukung keunggulannya, perbandingan harga dan
biaya pengobatan dengan obat atau cara pengobatan terdahulu. kecuali
yang memiliki data bioekuivalensi (BE) dan/ atau rekomendasi tingkat I
evidence-based medicine (EBM).
8. Obat yang terpilih masuk dalam formularium adalah obat yang memperlihatkan
tingkatan bukti ilmiah yang tertinggi untuk indikasi dan keamanannya. Bila
dari segolongan obat yang sama indikasinya memperlihatkan tingkatan bukti
ilmiah khasiat dan keamanan yang sama tinggi, maka pertimbangan
selanjutnya adalah dalam hal ketersediaannya di pasaran, harga dan biaya
pengobatan yang paling murah.

9. Suatu obat harus dihapuskan dari formularium jika obat tersebut sudah tidak
beredar lagi di pasaran, tidak ada lagi yang meresepkan, atau sudah ada
obat lain yang lebih cost-effective.

10. Pada kasus dimana diperlukan suatu obat yang tidak tercantum dalam
formularium, maka dokter dapat mengajukan permintaan khusus dengan
mengisi Formulir Permintaan Khusus Obat Non Formularium yang ditujukan
kepada Unit Farmasi. Selanjutnya Unit Farmasi akan memutuskan apakah
penyediaan obat tersebut dapat disetujui atau tidak. Jika dapat disetujui,
maka Unit Farmasi akan melanjutkan proses pengadaannya.

12. Pada keadaan dimana obat yang diperlukan tidak tersedia, maka Unit Farmasi
akan menyampaikan pemberitahuan kepada dokter penulis resep dan
menyarankan obat pengganti jika ada.

13. Sosialisasi formularium dilakukan oleh Unit Farmasi melalui presentasi di hadapan
staf medis.

14. Buku Formularium yang sedang berlaku wajib tersedia di setiap lokasi pelayanan:
di ruang rawat, klinik, gawat darurat, ruang dokter dan satelit farmasi. Setiap
dokter harus memiliki buku formularium yang menjadi acuan selama
melakukan praktik di Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.

15. Pengawasan kepatuhan pemakaian obat sesuai formularium dilakukan secara

berjenjang, secara berkala dan berdasarkan data penggunaan obat dari
Unit Farmasi.

16. Penyimpangan terhadap penggunaan obat tidak sesuai dengan formularium

diberikan sanksi sesuai dengan kesepakatan unit Farmasi dengan Staf Medis.

17. Penghargaan terhadap penggunaan obat sesuai dengan formularium akan

diberikan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
IV. Perencanaan dan Pengadaan

1. Perencanaan mengacu kepada formularium serta daftar alat kesehatan dan

cairan yang telah disepakati oleh pengguna dan ditetapkan oleh Direksi
Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.

2. Pengadaan Perbekalan farmasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang

diajukan oleh pengguna/ unit-unit pelayanan lain.

3. Pembelian obat yang tidak tercantum dalam formularium hanya dapat dilakukan
setelah mendapat rekomendasi dari Apoteker kepala unit farmasi.

4. Pengadaan perbekalan farmasi untuk seluruh kebutuhan Rumah Sakit Ginjal

Rasyida Medan dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.

V. Penyimpanan

1. Area penyimpanan (Gudang) perbekalan farmasi tidak boleh dimasuki oleh

petugas selain petugas farmasi.

2. Penyimpanan obat, bahan medis habis pakai dan cairan harus dilakukan sesuai
persyaratan dan standar kefarmasian untuk menjamin stabilitas dan
keamanannya serta memudahkan dalam pencariannya untuk
mempercepat pelayanan.

3. Khusus bahan berbahaya seperti bersifat mudah menyala atau terbakar,

eksplosif, radioaktif, oksidator/reduktor, racun, korosif, karsinogenik,
teratogenik, mutagenik, iritasi dan berbahaya lainnya harus disimpan terpisah
dan disertai tanda bahan berbahaya.

4. Obat narkotika disimpan dalam lemari terpisah dengan pintu berkunci. Untuk
penyimpanan narkotika di gudang dan Unit farmasi, pintu berkunci ganda.

5. Obat jadi dan bahan baku harus diberi label yang mencantumkan: kandungan,
tanggal kadaluarsa dan peringatan penting.

6. Obat High Alert (Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) harus disimpan di
tempat terpisah dan diberi label khusus mengikuti Standar Prosedur
Operasional Penyimpanan Obat High Alert.

7. Elektrolit pekat yang termasuk dalam daftar Obat High Alert, contoh: kalium
klorida 7,46%, tidak boleh berada di ruang rawat, kecuali di kamar operasi
dan unit perawatan intensif (ICU). Penyimpanan di tempat terpisah dengan
 akses terbatas dan harus diberi label yang jelas untuk menghindari
penggunaan yang tidak disengaja.

8. Obat dengan tampilan mirip atau bunyi mirip (Look Alike Sound Alike/LASA)
disimpan tidak berdekatan dan diberi label LASA.

9. Perbekalan farmasi dan tempat penyimpanannya harus diperiksa secara berkala.

10. Pasien tidak diperbolehkan membawa perbekalan farmasi dari luar Rumah Sakit
Ginjal Rasyida Medan untuk digunakan selama perawatan di Rumah Sakit
Ginjal Rasyida Medan. Jika melanggar ketentuan tersebut, maka
pasien/keluarga pasien menandatangani surat pernyataan bahwa
pasien/keluarga pasien bertanggung jawab atas akibat penggunaan
perbekalan farmasi yang dibawa. Perbekalan farmasi yang dibawa masuk
oleh pasien harus diperiksa mutunya secara visual dan dicatat dalam Formulir
Serah Terima Perbekalan Farmasi dari Pasien. Obat disimpan di Unit farmasi
dalam wadah terpisah dan diberi label yang jelas.

11. Produk nutrisi disimpan secara terpisah dalam kelompok nutrisi sesuai dengan
aturan penyimpanan yang ditetapkan produsen.
12. Obat yang bersifat radioaktif disimpan sesuai persyaratan penyimpanannya.

13. Obat penelitian disimpan terpisah dari obat lain dan dikelola tersendiri.

14. Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi

terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika
jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar.

15. Perbekalan farmasi yang tidak digunakan, rusak dan kadaluarsa harus
dikembalikan ke Unit Farmasi.

16. Obat yang ditarik dari peredaran oleh pemerintah atau pabrik pembuatnya
harus segera dikembalikan ke Unit Farmasi sesuai Standar Prosedur
Operasional Penarikan Kembali Perbekalan Farmasi.

17. Obat yang sudah kadaluarsa, rusak atau terkontaminasi harus disimpan terpisah
sambil menunggu pemusnahan. Pemusnahan dilakukan sesuai Standar
Prosedur Operasional Pemusnahan Perbekalan Farmasi

18. Pemusnahan perbekalan farmasi mengikuti Standar Prosedur Operasional

Pemusnahan Perbekalan Farmasi.
VI. Peresepan

1. Yang berhak menulis resep adalah staf medis, dokter jaga dan dokter spesialis
yang bertugas dan mempunyai surat izin praktik di Rumah Sakit Ginjal Rasyida
Medan.

2. Yang berhak menulis resep narkotika adalah dokter yang memiliki nomer SIP
(Surat Izin Praktik).

3. Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat (medication reconciliation)

sebelum menulis resep. Penyelarasan obat adalah membandingkan antara
daftar obat yang sedang digunakan pasien dan obat yang akan diresepkan
agar tidak terjadi duplikasi atau terhentinya terapi suatu obat (omission)

4. Penulis resep harus memperhatikan kemungkinan adanya kontraindikasi, interaksi

obat, dan reaksi alergi.

5. Terapi obat dituliskan dalam rekam medik hanya ketika obat pertama kali
diresepkan, rejimen berubah, atau obat dihentikan. Untuk terapi obat
lanjutan pada rekam medik dituliskan terapi lanjutkan dan pada catatan
pemberian obat tetap dicantumkan nama obat dan rejimennya.

6. Resep ditulis secara manual pada blanko lembar resep/ instruksi pengobatan
berkarbon dengan kop Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan yang telah
dibubuhi stempel Departemen/Unit Pelayanan tempat pasien
dirawat/berobat, atau secara elektronik dalam sistem informasi farmasi.

7. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca, menggunakan istilah dan singkatan yang
lazim sehingga tidak disalahartikan.

8. Dokter harus mengenali obat-obat yang masuk dalam daftar Look Alike Sound
Alike (LASA) yang diterbitkan oleh Unit Farmasi, untuk menghindari kesalahan
pembacaan oleh tenaga kesehatan lain.

9. Obat yang diresepkan harus sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Ginjal
Rasyida Medan.

10. Alat kesehatan yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam
Daftar Alat Kesehatan Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.

11. Jenis-jenis resep yang dapat dilayani: resep pertama pasien baru masuk, resep
reguler, resep cito, resep pengganti emergensi, resep dengan perlakuan
automatic stop order.
12. Penulisan resep harus dilengkapi/memenuhi hal-hal sebagai berikut:
- Nama pasien

- Tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir)

- Berat badan pasien (untuk pasien anak)

- Nomor rekam medik

- Nama dokter

- Tanggal penulisan resep

- Nama ruang pelayanan

- Memastikan ada tidaknya riwayat alergi obat

- Tanda R/ pada setiap sediaan

- Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi
ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan
obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500
mg, 1 gram)

- Jumlah sediaan

- Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk
cairan: tetes, milliliter, liter.

- Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali
sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.

- Penggunaan obat off-label (penggunaan obat yang indikasinya di luar indikasi

yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan RI) harus
berdasarkan panduan pelayanan yang ditetapkan.

- Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau
prn atau pro re nata, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.

13. Pasien diberi penjelasan tentang efek tidak diharapkan yang mungkin terjadi
akibat penggunaan obat.

14. Perubahan terhadap resep/instruksi pengobatan yang telah diterima oleh

apoteker/asisten apoteker harus diganti dengan resep/instruksi pengobatan
baru.

15. Resep/instruksi pengobatan yang tidak memenuhi kelengkapan yang

ditetapkan, tidak akan dilayani oleh farmasi
16. Jika resep/instruksi pengobatan tidak dapat dibaca atau tidak jelas, maka
perawat/apoteker/asisten Apoteker yang menerima resep/instruksi
pengobatan tersebut harus menghubungi dokter penulis resep sesuai dengan
Standar Prosedur Operasional Penanganan Resep Yang Tidak Jelas.

17. Instruksi lisan (Verbal Order) harus diminimalkan. Instruksi lisan untuk obat high
alert tidak dibolehkan kecuali dalam situasi emergensi. Instruksi lisan tidak
dibolehkan saat dokter berada di ruang rawat.

18. Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam
medik.

19. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain
harus dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru.

VII. Penyiapan

1. Yang dimaksud dengan penyiapan obat adalah proses mulai dari resep/instruksi
pengobatan diterima oleh apoteker/asisten apoteker sampai dengan obat
diterima oleh perawat di ruang rawat untuk diberikan kepada pasien rawat
inap, atau sampai dengan obat diterima oleh pasien/ keluarga pasien rawat
jalan dengan jaminan bahwa obat yang diberikan tepat dan bermutu baik.
Yang termasuk juga dalam penyiapan obat adalah pencampuran obat
suntik tertentu, penyiapan obat sitostatika dan nutrisi parenteral.

2. Sebelum obat disiapkan, apoteker/asisten apoteker harus melakukan kajian

(review) terhadap resep/instruksi pengobatan yang meliputi:

a. Ketepatan obat, dosis, frekuensi, rute pemberian

b. Duplikasi terapeutik

c. Alergi

d. Interaksi obat

e. Kontraindikasi

f. Kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku, dan

menghubungi dokter penulis resep jika ditemukan ketidakjelasan atau
ketidaksesuaian.

Kajian tidak perlu dilakukan pada keadaan emergensi, di ruang operasi dan
tindakan intervensi diagnostik.

3. Apoteker/asisten apoteker diberi akses ke data pasien yang diperlukan untuk

melakukan kajian resep.
4. Dalam proses penyiapan obat oleh petugas farmasi diberlakukan substitusi
generik, artinya farmasi diperbolehkan memberikan salah satu dari sediaan
yang zat aktifnya sama dan tersedia di Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan.

5. Substitusi terapeutik adalah penggantian obat yang sama kelas terapinya tetapi
berbeda zat kimianya, dalam dosis yang ekuivalen, dapat dilakukan oleh
petugas farmasi dengan terlebih dahulu minta persetujuan dokter penulis
resep/konsulen dan atau pasien. Persetujuan atas substitusi terapeutik dapat
dilakukan secara lisan/melalui telepon. Petugas farmasi menuliskan obat
pengganti, tanggal, jam komunikasi, dan nama dokter yang memberikan
persetujuan, dicatat pada lembar resep.

6. Penyiapan obat harus dilakukan di tempat yang bersih dan aman sesuai aturan
dan standar praktik kefarmasian.

7. Area penyiapan obat tidak boleh dimasuki oleh petugas lain selain petugas
farmasi.

8. Sistem distribusi dan penyiapan obat untuk pasien rawat inap diberlakukan sistem
dosis one day dose dan untuk pasien rawat jalan diberlakukan sistem resep
individual. Sistem dosis one day dose adalah penyiapan obat yang dikemas
untuk satu hari pemakaian. Sistem resep individual adalah penyiapan obat
yang dikemas sesuai permintaan jumlah yang tercantum di resep.

9. Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi label sesuai Instruksi Kerja
Pembuatan Etiket.

10. Penyiapan obat harus dipastikan akurat mengikuti Instruksi Kerja Penyiapan
Obat Sistem Dosis one day dose, Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem Resep
Individual, dan Instruksi Kerja Peracikan Obat di Satelit
VIII. Pemberian

1. Yang berhak memberikan obat kepada pasien adalah dokter atau perawat
yang sudah memiliki kompetensi dan mempunyai surat izin praktik di Rumah
Sakit Ginjal Rasyida Medan.

2. Pemberian obat ke pasien harus sesuai dengan Standar Prosedur Operasional

Pemberian Obat.

3. Pada pemberian obat secara infus, label nama obat ditempelkan pada botol
infus atau syringe pump. Apabila obat yang diberikan lebih dari satu, maka
 label nama obat ditempelkan pada setiap syringe pump dan di setiap ujung
jalur selang.

4. Obat yang akan diberikan kepada pasien harus diverifikasi oleh perawat/dokter
mengenai kesesuaiannya dengan resep/instruksi pengobatan meliputi: nama
obat, waktu dan frekuensi pemberian, dosis, rute pemberian dan identitas
pasien.

5. Mutu obat yang akan diberikan kepada pasien harus dipastikan mutunya baik
dengan diperiksa secara visual.

6. Pasien dipastikan tidak memiliki riwayat alergi dan kontraindikasi dengan obat
yang akan diberikan.

7. Obat yang tergolong obat High Alert harus diperiksa kembali oleh perawat kedua
sebelum diberikan kepada pasien.

8. Pendistribusian obat harus dicatat di Lembar Pendistribusian Obat sesuai Standar

Prosedur Operasional pendistribusian Obat.

9. Penggunaan obat secara mandiri oleh pasien harus mendapatkan edukasi

terlebih dahulu dan dipantau oleh perawat.

10. Jika terjadi kesalahan dalam penggunaan perbekalan farmasi, termasuk

kehilangan, maka konsekuensi finansial menjadi tanggung jawab pihak yang
bersalah.
IX. Pemantauan

1. Pemantauan efek terapi dan efek yang tidak diharapkan dari obat harus
dilakukan pada setiap pasien.

2. Tenaga medis fungsional bertugas memantau efek samping obat.

3. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru
yang masuk Formularium dan obat yang terbukti dalam literatur menimbulkan
efek samping serius.

4. Pemantauan efek samping obat perlu didokumentasikan dalam Formulir

Pelaporan Efek Samping Obat dan dicatat dalam rekam medik.

5. Efek samping yang harus dilaporkan ke manager medis adalah yang berat, fatal,
meninggalkan gejala sisa sesuai Standar Prosedur Operasional Pemantauan
Efek Samping Obat.
X. Kesalahan Obat

1. Kesalahan obat adalah kesalahan yang terjadi pada tahap penulisan resep,
penyiapan/peracikan atau pemberian obat baik yang menimbulkan efek
merugikan ataupun tidak.

2. Setiap kesalahan obat yang terjadi, wajib dilaporkan oleh petugas yang
menemukan/terlibat langsung dengan kejadian tersebut atau atasan
langsungnya.

3. Kesalahan obat harus dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah ditemukannya

insiden.

4. Tipe kesalahan yang dilaporkan :

a. Kejadian Nyaris Cedera (KNC): terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien

b. Kejadian Tidak Cedera (KTC): suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak menimbulkan cedera

c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD); suatu kejadian insiden yang mengakibatkan

cedera pada pasien
XI. Kajian Penggunaan Obat (Drug Utilization Review)

1. Kajian penggunaan obat merupakan pengkajian sistematik terhadap seluruh

aspek penggunaan obat yang bertujuan untuk menjamin penggunaan obat
yang aman dan cost-effective serta meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan. Program ini mengevaluasi, menganalisis dan menginterpretasikan
pola penggunaan obat baik secara kuantitatif maupun kualitatif. Hasil
pengkajian selanjutnya menjadi dasar dalam mengidentifikasi kekurangan
dan menyusun strategi untuk perbaikan.

2. Obat-obat yang diprioritaskan untuk ditinjau meliputi: obat yang diduga banyak
digunakan secara tidak rasional, obat mahal dan obat yang sedang
dievaluasi apakah akan dimasukkan, dikeluarkan atau dipertahankan
sebagai obat formularium.

3. Dalam setiap kali rapat Medis, statistik perencanaan dan pemakaian obat harus
disajikan dan didiskusikan untuk mengetahui permasalahan pengadaan dan
penggunaan obat yang sedang terjadi.

4. Dari data statistik obat dapat dilakukan analisis pareto (analisis ABC). Pemecahan
masalah diutamakan pada kelompok obat yang menyerap biaya tinggi
(kelompok A) dengan sasaran penekanan biaya secara bermakna.
5. Kajian kuantitatif penggunaan obat perlu dilanjutkan dengan kajian kualitatif
untuk mengetahui sebab dari timbulnya masalah obat, dan bagaimana cara
mengatasinya.

6. Kajian penggunaan obat harus berlanjut dengan penentuan strategi/intervensi

yang bertujuan untuk memecahkan masalah obat. Intervensi yang dapat
dilakukan untuk memajukan penggunaan obat yang rasional yaitu: edukasi
(seminar, diskusi kelompok, bimbingan perorangan, pelayanan informasi
obat), tatalaksana (audit, umpan balik), dan pembatasan (penghentian
otomatis, pembagian lini penggunaan obat).
XII. Penilaian Obat Baru

1. Obat baru harus dinilai aspek kemanjuran, kemanfaatan, keamanan, kualitas,

dan harganya. Penilaian obat baru harus dilakukan secara kritis yang
bertujuan untuk memasukkan obat baru itu ke dalam formularium, atau untuk
menggantikan obat yang sudah ada di dalam formularium. Obat baru dapat
menggantikan obat lama jika secara keseluruhan lebih unggul ditinjau dari
aspek kemanjuran, kemanfaatan, keamanan, kualitas dan biayanya.

2. Penilaian kemanjuran (efficacy) obat baru dilakukan melalui telaah kritis

kepustakaan. Penilaian kemanfaatan dilakukan melalui in-use trial dalam
pelayanan dengan menghitung seluruh biaya yang timbul akibat
penggunaan obat itu (cost-effectiveness study) dan membandingkannya
dengan pengobatan standar. Penilaian keamanan dilakukan melalui telaah
kritis kepustakaan, yang harus diikuti dengan program pemantauan efek
samping di tempat pelayanan. Penilaian kualitas obat jadi dilakukan dengan
memeriksa dokumentasi kendali mutu dari pabrik pembuat sediaan jadi yang
meliputi sifat fisiko-kimia bahan baku, formulasi, uji stabilitas, uji desintegrasi, uji
disolusi, dan uji bioavailabilitas dari batch pertama.

3. Sumber informasi yang digunakan dalam telaah kritis harus dapat dipercayai,
yaitu artikel asli yang diterbitkan oleh jurnal kedokteran yang mempunyai
mekanisme peer review, tinjauan kepustakaan berupa meta-analisis
(Cochrane Library), newsletter yang mempunyai reputasi baik, dan buku ajar.
Informasi yang diterbitkan atau disponsori oleh perusahaan farmasi perlu
dibaca dengan cermat karena terkait dengan promosi yang membesarkan
efektifitas dan menutupi efek buruk obat.
4. Sebagai panduan untuk telaah kritis kepustakaan dapat digunakan lembar
check list agar dapat mengenali letak kesalahan dan bias dari suatu
penelitian. Makin banyak ditemui kesalahan dan penyimpangan dalam
pelaksanaan dan penulisan laporan penelitian, maka makin sukar untuk
dipercaya hasil penelitian tersebut.

5. Unit Farmasi bertanggung jawab dalam pengelolaan obat penelitian,

berkoordinasi dengan peneliti agar sesuai dengan protokol yang digunakan.
XIII. Promosi Obat

1. Berdasarkan pedoman promosi yang dikeluarkan oleh WHO, klaim promosi obat
harus dapat dipercaya, tak berlebihan, jujur, informatif, seimbang,
berdasarkan data terbaru, dapat diperiksa kebenarannya, dan dilakukan
dengan cara-cara yang baik.

2. Cara promosi obat yang baik adalah memberi kesempatan kepada perusahaan
obat untuk menyampaikan informasi tentang obat yang dipromosikan di
hadapan Apoteker dan staf medis. Presentasi kemudian dilanjutkan dengan
tinjauan secara ilmiah oleh staf medis, ahli farmakologi, atau apoteker.

3. Obat sampel tidak diperbolehkan untuk digunakan di rumah Sakit.

4. Promosi yang dilakukan dengan cara menjanjikan insentif kepada dokter melalui
peresepan obat merupakan tindakan yang harus dihindari dan diberi sanksi.

Ditetapkan di : Medan
Pada Tanggal :
Direktur

(___________________________)
 FORMULIR USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT DALAM
FORMULARIUM
1. Nama generik : _____________________________________________________________
2. Nama dagang :_____________________________________________________________
3. Bentuk sediaan dan kekuatan :__________________________________________
4. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat
dibandingkan dengan obat usulan :
Tidak ada
Ada, yaitu
:__________________________________________________________
5. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas, keamanan dan biaya)
:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Refrensi yang mendukung (fotokopi naskah terlampir) :
a. __________________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________________
7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding
yang sudah tercantum perlu dihapuskan?
Ya
Tidak
Alasan :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Medan, _____________________
Mengetahui: Yang Mengusulkan
Apoteker Penanggung jawab

(_____________________________) (_____________________________)

Catatan: Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dicap stempel
 RUMAH SAKIT GINJAL RASYIDA MEDAN

LOGO

Jl. DI Panjaitan No: Telp.

Kode Pos Fax.

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS

OBAT NON FORMULARIUM
I. Nama generik :___________________________________
II. Nama dagang dan pabrik :___________________________________
III. Bentuk sediaan dan kekuatan :___________________________________
IV. Nama pasien :___________________________________
V. Indikasi :___________________________________
VI. Alasan permintaan :___________________________________
____________________________________
VII. Jumlah yang diminta :___________________________________

Mengetahui: Medan,__________________________
Manager medis Dokter yang meminta

(______________________________) (___________________________________)

Catatan: Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dicap stempel.

--------------------------------------------------------------------------------------------------
Keputusan panitia Penyusun Formularium (Diisi Oleh APOTEKER):
Disetujui
Tidak disetujui:
Alasan: ____________________________________________________

Medan,_______________________
Apoteker Rumah Sakit Ginjal Rasyida
Medan

(___________________________________)
 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
RUMAH SAKIT GINJAL RASYIDA MEDAN

PASIEN

X): Penyakit Utama: Kesudahan (beri tanda X):

Sembuh
Nama: ____________________ Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
No Reg: ___________________ Belum sembuh
Tidak tahu
Umur: _____ Tahun: ________

L/P (hamil/tdk hamil/ tdk tahu)

Penyakit/ kondisi lain yang menyertai
Suku: ____________________ Gangguan ginjal
Gangguan hati
Berat badan: _____ Kg:______ Kondisi medis lainnya
Faktor industri pertanian

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Saat /tgl mula terjadi: _____________________ Kesudahan E.S.O (beri tanda X):
Tanggal: __________________________
Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi:
Sembuh
Meninggal
________________________________________
Sembuh dengan gejala sisa
Data laboratorium (jika ada):
Belum sembuh
Tidak tahu
_____________________________________
Reaksi E.S.O yang pernah dialami :

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O:

OBAT

Nama (nama Bentuk Beri tanda X pemberian Indikasi

dagang/ sediaan untuk obat pengguna
pabrik) yang dicurigai an
rule Dosis/wa Tgl. Tgl.
ktu mulai akhir

PELAPOR

Nama: _________________ Asal Ruangan/poliklinik: Medan, _____________________

Dokter ___________________
Perawat (____________________________)
Farmasis tanda tangan pelapor

Kirimkan formulir yang sudah diisi kepada: unit farmasi rumah sakit ginjal rasyida medan
 LOGO
RUMAH RUMAH SAKIT GINJAL
SAKIT RASYIDA
Formulir Rekonsiliasi Obat
Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :
Keparahan reaksi alergi ()
Daftar obat yang
No Tidak
menyebabkan alergi Berat Sedang Ringan keterangan
tahu
1
2
3
Tidak tahu ada alergi
Tidak ada alergi

Daftar obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll
Waktu Alasan/ indikasi Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada
No Obat-obatan Dosis
pemberian obat saat rawat inap? saat rawat jalan?
1 ya Tidak ya Tidak
2 ya Tidak ya Tidak
3 ya Tidak ya Tidak
4 ya Tidak ya Tidak
5 ya Tidak ya Tidak
6 ya Tidak ya Tidak
7 ya Tidak ya Tidak
8 ya Tidak ya Tidak
9 ya Tidak ya Tidak
10 ya Tidak ya Tidak
11 ya Tidak ya Tidak
Saat ini tidak mengkonsumsi obat
Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal_____________

Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Dititipkan kepada
No Nama obat Jumlah Keterangan
petugas Rumah sakit
1 ya Tidak
2 ya Tidak
3 ya Tidak
4 ya Tidak
5 ya Tidak
6 ya Tidak
7 ya Tidak
8 ya Tidak
9 ya Tidak

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tanggal: jam:

Pasien / keluarga Nama: Tanda tangan:

Petugas Nama: Tanda tangan:

Tanda tangan pada saat pasien pulang

Tanggal: jam:

Pasien / keluarga Nama: Tanda tangan:

Petugas Nama: Tanda tangan: