ASUHAN KEPERAWATAN SEFALGIA (SAKIT KEPALA)

A; Definisi

Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata
serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit kepala
adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya
adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau
penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala
tegang) atau kombinasi respon tersebut (Smeltzer & Bare 2002).
Chepalgia Kronik mengacu pada sakit kepala yang terjadi lebih dari 15 hari
dalam sebulan dalam beberapa kasus bahkan setiap hari selama tiga bulan atau lebih
(Silberstein, 2005). Chepalgia kronik dapat dikategorisasikan dalam 2 kelompok yaitu
primer dan sekunder. Chepalgia kronik primer tidak berhubungan dengan penyakit
sistemik, dan lebih sering dikaitkan dengan panjang pendeknya durasi nyeri, didasarkan
apakah seseorang memiliki episode nyeri kepala yang berlangsung rata-rata kurang atau
lebih dari 4 jam. Saat durasi nyeri kepala kurang dari 4 jam, maka diagnosis yang
berbeda dapat meliputi cluster headache, paroxysmal hemicrania, idiopathic stabbing
headache, hypnic headache, dan short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks
dengan conjunctival injection and tearing (SUNCT). Dan saat durasinya berlangsung
lebih dari 4 jam, maka yang termasuk dalam kriteria yang dikeluarkan oleh International
Classification of Headache Disorders (ICHD-2) adalah chronic migraine, hemicrania
continua, chronic tension-type headache (CTTH), and new daily persistent headache
(NDPH) (Headache Classification Committee of the International Headache Society,
2004). Sedangkan Chepalgia kronik sekunder seperti acute headache medication overuse,
head trauma, cervical spine disorders, vascular disorders, dan disorders of intracranial
pressure. Berdasarkan survey yang dilakukan oleh Silberstein and Lipton (2001),
prevalensi Chepalgia kronik yaitu lebih banyak dialami wanita dengan rasio
perbandingan 1.8:1.

B; Penyebab
Sakit kepala kronis sering berkembang dari sejumlah faktor risiko yang umum:
1; Penggunaan obat yang berlebihan.
Hampir semua obat sakit kepala, termasuk dan penghilang migrain seperti
acetaminophen dan triptans, bisa membuat sakit kepala parah bila terlalu sering
 dipakai untuk jangka waktu lama. Menggunakan terlalu banyak obat dapat
menyebabkan kondisi yang disebut rebound sakit kepala.
2; Makanan
- Alkohol (anggur merah) dan bir menyebabkan vasodilatasi.
- Makanan yang mengandung tiramin yang berasa dari AA tirosin, seperti keju.
- Makanan yang diawetkan atau diragi, yogurt.
- Coklat (mengandung feniletilamin), telur, kacang, bawang, alpukat, pemanis
buatan, jeruk, pisang, daging babi, teh, dan kopi.
3; Stres.
Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala
kronis. Selain itu, itu terkait dengan kecemasan dan depresi, yang juga faktor risiko
untuk berkembang menjadi sakit kepala kronis.
4; Masalah tidur
Kesulitan tidur merupakan faktor risiko umum untuk sakit kepala kronis.
Mendengkur, yang dapat mengganggu pernapasan di malam hari dan mencegah tidur
nyenyak, juga merupakan faktor risiko.
5; Obesitas.
Dokter tidak yakin persis mengapa, menjaga berat badan yang sehat tampaknya dapat
dihubungkan dengan penurunan risiko untuk sakit kepala kronis.
6; Kafein.
Sementara kafein telah ditunjukkan untuk meningkatkan efektivitas ketika
ditambahkan ke beberapa obat sakit kepala, terlalu banyak kafein dapat memiliki efek
yang berlawanan. Sama seperti obat sakit kepala berlebihan dapat memperburuk
gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan dapat menciptakan efek rebound.
7; Penyakit atau infeksi, Seperti meningitis, saraf terjepit di leher, atau bahkan tumor.

C; Klasifikasi

Klasifikasi Sefalgia menurut International Headache Society:

1; Migren
Migren tanpa aura
Migren dengan aura
Migren oftalmoplegik
Migren retina.
Sindrom periodik pada masa anak-anak yang menjadi prekursor atau terkait
dengan migren.
 Gangguan migren yang tidak memenuhi semua kriteria di atas.
2; Sakit kepala tipe tension.
Sakit kepala tipe tension episodik atau kronik.
3; Sakit kepala tipe klaster dan hemikrani paroksismal kronik.
4; Macam-macam sakit kepala yang tidak terkait dengan kelainan struktural.
Sakit kepala idiopatik seperti ditusuk-tusuk.
Sakit kepala akibat kompresi eksternal.
Sakit kepala yang distimulasi oleh dingin.
Sakit kepala ringan karena batuk.
Sakit kepala ringan karena latihan fisik.
Sakit kepala terkait dengan aktivitas seksual.
5; Sakit kepala yang berkaitan dengan trauma.
Sakit kepala akut pasca trauma.
Sakit kepala kronik pasca trauma.
6; Sakit kepala yang terkait dengan kelainan vaskular.
Gangguan serebrovaskular iskemik akut.
Hematom intrakranial.
Perdarahan subarakhnoid.
Unruptured vascular malformation
Arteritis
Sakit pada arteri karotis atau a.vertebralis.
Trombosis vena.
Hipertensi arterial.
Gangguan vaskular lainnya.
7; Sakit kepala terkait dengan kelainan intrakranial non-vaskular.
Akibat tekanan likuor serebro spinalis yang tinggi
Akibat tekanan likuor serebro spinalis yang rendah
Infeksi intrakranial.
Sarkoidosis dan penyakit inflamatorik non-infeksi.
Terkait dengan injeksi intratekal.
 Neoplasma intrakranial.
Terkait dengan gangguan intrakranial lain.
8; Sakit kepala yang terkait dengan substansi tertentu atau efek withdrawalnya.
Sakit kepala yang diinduksi oleh pemakaian atau pemaparan akut suatu
substansi.
Sakit kepala yang diinduksi oleh pemakaian atau pemaparan kronik suatu
substansi.
Sakit kepala karena withdrawal substansi pada penggunaan akut.
Sakit kepala karena withdrawal substansi pada penggunaan kronik.
9; Sakit kepala yang terkait dengan infeksi selain di kepala.
Infeksi virus, bakteri atau lainnya.
10; Sakit kepala yang terkait dengan gangguan metabolik.
Hipoksia, hiperkapnia, gabungan hipoksia dan hiperkapnia, hipoglikemia,
dialisis,d an abnormalitas metabolik lainnya.
11; Sakit kepala atau sakit di area wajah yang terkait dengan gangguan pada struktur
kepala atau wajah.
Gangguan pada mata, telinga, hidung dan sinus-sinus, gigi, rahang, dan struktur
terkait, serta gangguan pada temporomandibular joint.
12; Neuralgia kranial, sakit di saraf batang badan.
13; Sakit

D; Pathway Nursing
Vasokontriksi arteri

CES dan CIS

Dilatasi

Hipoksia

Penurunan Oksigen peningkatan CO2

Nyeri

Ketidaknyamanan penurunan kesadaran Kelemahan Fisik Intoleransi

Aktifitas
Kecemasan
E; Patofisiologi

Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan-bangunan

diwilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial
yang peka nyeri ialah otot-otot okspital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri
subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan
intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges
yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar
dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri. Perangsangan terhadap bangunan-bangunan
itu dapat berupa:

- Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis.

- Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah
dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.

- Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan jalan
lintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial
yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali.

- Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum,
intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti
hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan
paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).

- Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster

headache) dan radang (arteritis temporalis)

- Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada
spondiloartrosis deformans servikalis.

- Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis),
baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi)
dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis.

- Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan
depresi dan stress.

F; Manifestasi Klinis
 Sakit kepala sering muncul pada saat bangun tetapi hal ini dapat terjadi sewaktu-waktu.
Serangan migran klasik dapat dibagi dalam tiga fase :
1; Fase Aura
Bila migren dihubungkan dengan aura, aura dapat lebih 30 menit dan dapat
memberikan waktu yang cukup bagi pasien untuk menentukan obat yang akan
digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala-gejala lain dapat diikuti
dengan adanya kesemutan perasaan gatal pada wajah atau tangan sedikit pada
ekstremitas dan pusing
2; Fase Sakit Kepala
Pada saat gejala awal mulai berkurang, gejala ini diikuti oleh sakit kepala dan
berdenyut. Sakit kepala ini berat dan menjadikan tidak mampu dan sering
dihubungakan dengan fotofobia, mual muntah. Durasi keadaan ini bervariasi dengan
jarak beberapa jam dalam satu hari atau sepanjang hari.
3; Fase Pemulihan
Fase pemulihan adalah periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang
dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal.

G; Pemeriksaan Diagnostik

1; Rontgen kepala : mendeteksi fraktur dan penyimpangan struktur.

2; Rontgen sinnus : mengkonfirmasi diagnosa sinusitis dan mengidentifikasikan
masalah-masalah struktur, malfermasi rahang.
3; CT Scan :
a; Otak : mendeteksi masa intrakranial, perpindahan ventrikuler atau hemoragik
intrakranial.
b; Sinus : mendeteksi adanya infeksi pada daerah spenoidal dan etmoidal.
c; MRI : mendeteksi lesi/abnormalitas jaringan.
d; Elektrolit : tidak seimbang, hiperkalsemia dapat menstimulasi migren.

H; Penatalaksanaan
1; Penatalaksanaan serangan akut

Preparat ergotamin (sublingual, sub kutan, IM, rektal atau melalui inhalasi)
efeknya dalam menghilangkan sakit kepala jika digunakan pada awal proses migren.
Ergotamin tartrat bekerja pada otot polos yang menyebabkan kontriksi yang lama
pada pembuluh darah kranial
 2; Pencegahan

Penatalaksanaan medis terhadap migren dilakukan setiap hari memakai satu

atau lebih zat-zat yang mendukung berhentinya sefalgia, terapi obat dalam interval 3-
6 bulan biasanya digunakan obat propranolo (inderan) dan martisergit (sensert).

I; Pengkajian
1; Aktifitas istirahat

Gejala : letih, lelah, malaise, keterbatasan akibat keadaan, ketegangan mata,

kesulitan membaca, lemah, insomnia, bangun pada pagi hari disertai nyeri kepala,
sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktifitas atau karena perubahan
cuaca.
2; Sirkulasi
- Gejala : riwayat hipertensi
- Tanda : hipertensi, denyut vaskuler, misalnya daerah temporal, pucat, wajah
tampak kemerahan.
3; Integritas ego
- Gejala : faktor stress emosional atau lingkungan tertentu perasaan
ketidakmampuan, keputusan, ketidakberdayaan , depresi
- Tanda : kekhawatiran (takut sesuatu yang akan tejadi ), ansietas, peka rangsang
terhadap sakit kepala mekanisme represif/defensif (sakit kepala kronis)
4; Makanan dan cairan
- Gejala : makan makanan yang tinggi kandungan fasoaktifnya misalnya kafein,
coklat, alkohol, anggur,makanan berlemak.
- Tanda : mual muntah, anoreksia, penurunan berat badan.
5; Neurosensori
- Gejala : pening, disorientasi (selama sakit kepala) tidak mampu berkonsentrasi.
Riwayat kejang cidera kepala yang baru tejadi, trauma, stroke, infeksi
intrakranial, kraniatomi.
- Aura : visual, olfaktorius, tinitus.

Perubahan visual. Sensitif terhadap cahaya/ suara yang keras, epistaksis,

parestesia,kelemahan progresif/paralisis satu sisi temporal
- Tanda : perubahan dalam pola bicara/proses pikir mudah terangsang, peka
terhadap stimulus, penurunan refleks tendon dalam papiledema.
6; Interaksi social
 - Gejala : perubahan dalam tanggung jawab peran/interaksi sosial yang
berhubungan dengan penyakit.
7; Penyuluhan/pembelajaran
- Gejala : riwayat hipertensi, migren, stroke, penyakit mental pada keluarga.

Penggunaan alkohol/obat lain termasuk kavein kontrasepsi oral , hormon menopause.

8; Nyeri/keamanan
- Gejala : migren mungkin menyeluruh atau unilateral kedutan kuat, mungkin
dimulai sekeliling mata atau penyebaran kedua mata
- Tanda : nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah, fokus menyempit, fokus pada
diri sendiri respon emosional atau perilaku tak terarah, seperti menangis, gelisah,
otot-otot daerah leher menegang, riginitas nugal

J; Diagnosa Keperawatan
1; Nyeri berhubungan dengan vasokontriksi arteri
2; Cemas berhubungan dengan Perubahan status kesehatan
3; Intoleransi Aktivitas berhungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan
C. Intervensi & Rasional

Tanggal / DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf

Nyeri Akut b.d vasokontriksi Arteri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. Manajemen Nyeri/ Paint management
x 24 jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan ; Lakukan pengkajian nyeri secara
Tanda dan gejala: kriteria hasil : komprehensif (lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
; Laporan secara verbal dan non verbal. Pain Level:
presipitasi)
; fakta dari observasi ; Observasi reaksi nonverbal dari
; posisi antalgik (menghindari nyeri) Indikator Awal Akhir
ketidaknyamanan
; gerakan melindungi ; Melaporkan adanya
; Gunakan teknik komunikasi terapeutik
; tingkah laku berhati-hati nyeri
untuk mengetahui pengalaman nyeri
; luka topeng (nyeri) ; Frekuensi nyeri
pasien
; Gangguan tidur (mata sayu, tampak ; Panjang episode nyeri ; Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
capek, sulit/ gerakan kacau, ; Pernyataan nyeri dan menemukan dukungan
menyeringai) ; Ekspresi nyeri pada ; Kontrol lingkungan yang dapat
; Fokus menyempit (penurunan persepsi wajah mempengaruhi nyeri seperti suhu
waktu, kerusakan proses berfikir,; Posisi tubuh protektif ruangan, pencahayaan dan kebisingan
penurunan interaksi dengan orang lain ; Perubahan pada ; Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
dan lingkungan) frekuansi pernafasan menentukan intervensi
; Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, ; Perubahan nadi (Heart ; Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi :
menemui orang lain dan atau aktivitas Rate) nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
berulang-ulang) ; Perubahan tekanan hangat/dingin
; Rrespon autonom (seperti berkeringat, darah ; Berikan analgetik untuk mengurangi
perubahan tekanan darah, perubahan ; nyeri
nafas, nadi dan dilatasi pupil) ; Tingkatkan istirahat
; Agen injury biologi Keterangan: ; Monitor vital sign
; Agen Injury kimia 1; Kuat
; Agen injury fisik 2; Berat
3; Sedang
4; Ringan
5; Tidak ada
Tanggal / DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam
Cemas b.d Perubahan status
kesehatan
Tanda dan gejala:
; Gelisah
; Insomnia
; Resah
; Ketakutan
; Sedih
; Focus pada diri
; Kekhawatiran
; Cemas
Berhubungan dengan:
; Ancaman kematian
; Terpajan toksin
; Hubungan keluarga
; Krisis situasional
; Stress
; Penyalahgunaan obat
; Perubahan pada status
ekonomi
; Perubahan pada status dan/
fungsi peran
; Perubahan status kesehatan
; Ancman konsep diri
; Kebutuhan yang tidak
terpenuhi
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... x 24 Penurunan kecemasan (Anxiety reduction)
jam, diharapkan pasien akan mencapai: ; Gunakan pendekatan yang menyenangkan
; Kontrol cemas ; Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
; Koping pelaku pasien
; Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama perawatan
Kriteria hasil: ; Pahami persepsi pasien terhadap situasi
Indikator Awal Akhir stress
; Intensitas kecemasan ; Temani pasien untuk memberikan keamanan
; Menyingkirkan tanda dan mengurangi takut
kecemasan ; Berikan informasi aktual mengenai
; Menurunkan stimulus diagnosis, tindakan, prognosis
lingkungan ketika cemas ; Dorong keluarga untuk menemani anak
; Menceranakan strategi ; Dengarkan dengan penuh perhatian
koping unjtuk situasi penuh ; Identifikasi tingkat kecemasan
stress ; Bantu pasien mengenal situasi yang
; Mencari informasi untuk
menimbulkan kecemasan
menurunkan kecemasan ; Dorong pasien untuk mengungkapkan
; Melaporkan penurunan
perasaan, ketakutan, persepsi
durasi dan episode cemas ; Ajarkan pasien menggunakan teknik
; Melaporkan peningkatan
relaksasi
rentang waktu antara episode ; Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
cemas
; Mempertahankan
penampilan peran
Keterangan:
1; Keluhan ekstrim
2; Keluhan berat
3; Keluhan sedang
 ; Perubahan pola interkasi 4; Keluhan ringan
5; Tidak ada keluhan

Tanggal / DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Intoleransi Aktivitas b.dSetelah dilakukan tindakan keperawatan ACTIVITY THERAPY
Ketidakseimbangan antara suplaiselama ....... x 24 jam, diharapkan aktivitas klien ; Menentukan penyebab toleransi aktivitas (fisik,
oksigen dengan kebutuhan meningkat psikologi atau motivasional)
Kriteria hasil: ; Berikan periode istirahat selama beraktivitas
Activity Tolerance ; Pantau respon kardiopulmonal sebelum dan
tanda dan gejala Indikator Awal Akhir setelah melakukan aktivitas
; Melaporkan secara verbal adanya ; Saturasi oksigen dalam ; Minimalkan kerja kardiovaskuler dengan
kelelahan atau kelemahan rentang yang diharapkan memberikan posisi dari tidur ke posisi setengah
; Respon abnormal dan tekanan darah saat beraktivitas duduk
atau nadi terhadap aktivitas ; HR dalam rentang yang ; Jika memungkinkan tingkatkan aktivitas secara
; Perubahan EKG yang menunjukan diharapkan saat bertahap (dari duduk, jalan, aktivitas maksimal)
aritmia atau iskemia beraktivitas ; Pastikan perubahan posisi klien secara perlahan
; Adanya dispneu atau ; RR dalam rentang yang dan monitor gejala dari intoleransi aktivitas
ketidaknyamanan saat beraktivitas diharapkan saat ; Kolaborasi dengan diberikam terapi fisik untuk
; Penurunan kekuatan otot beraktivitas membantu peningkatan level aktivitas dan
; ADL dibantu ; Tekanan darah sistol kekuatan
; dalam rentang ; Monitor dan catat kemampuan untuk
yangdiharapkan saat mentoleransi aktivitas
beraktivitas ; Monitor intake nutrisi untuk memastikan
; EKG dalam batas normal kecukupan sumber energy
Berhubungan dengan : ; Upaya pernapasan pada ; Ajarkan klien bagaimana menggunakan teknik
; Tirah baring respon terhadap aktivitas mengontrol pernafasan ketka beraktivitas
; Kelemahan umum
; Ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dengan kebutuhan Skala :
1; Keluhan ekstrim
; Imobilitas 2; Keluhan berat
; Gaya hidup yang dipertahankan 3; Keluhatn sedang
4; Keluhan ringan
5; Tidak ada keluhan
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA, 2002. Nursing Diagnosis : Definition and Classification (2001-2002), Philadelphia.

Perry & Potter. 2005. Buku ajar: Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah dari Brunner &
Suddarth, Edisi 8. EGC : Jakarta.
Somantri, Irman. 2008. Keperawatan Medical Bedah; Asuhan Keperawatan Pada Pasien
dengan Gangguan Neurobehaviour. Salemba Medika : Jakarta