PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

KECAMATAN LENDAH
DESA BUMIREJO
Alamat : Dukuh, Bimirejo, Lendah Kulon Progo, Kode Pos 55663
Telp. (0247) 99996666

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 212/SKD/VII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hedi Santosa, S.Si.
Jabatan : Kepala Desa / Lurah Bumirejo
Alamat : RT 12 RW 21, Pereng, Bumirejo, Lendah, Kulon Progo

Menerangkan bahwa :
Nama : Rahayu Lestari
Tempat, Tanggal Lahir : Bantul, 6 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : RT 29 RW 13, Jogahan, Bumirejo, Lendah, Kulon Progo

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Bumirejo Kecamatan Lendah Kabupaten Kulon Progo.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Dan kpada yang berkepentingan agar menjadi maklum.
Lendah, 20 Juli 2017
Kepala Desa / Lurah Bumirejo

Hedi Santosa,S.Si.