INVERSTIGASI DAN PENCEGAHAN KECELAKAAN

MORT ANALYSIS

Disusun oleh:
KELOMPOK 6

Angga Setiawan 1006818545

Gumelar Indra 1006819882

Helga Silalahi 1006819970

Irventi Susilowati 1006820234

Jhon Sriven 1006820285

Joko 1006820303

Juliani Sirait 1006820316

Kamaruddin 1006820341

Kristina 1006820410

Ricky Johari 1006821533

Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia
2011
1. MORT dan Aplikasinya

MORT dikembangkan oleh Bill Johnson pada tahun 1970-an untuk DOE. Diagram
MORT terdiri setidaknya 1500 item yang disusun ke dalam pohon kegagalan yang kompleks.
Fungsi utama dari MORT ialah digunakan untuk investigasi kecelakaan. MORT memberikan
alat yang sistematis untuk membantu merencanakan, mengatur, dan meneliti lebih dalam,
investigasi kecelakaan yang komprehensif untuk mengidentifikasi hal-hal spesifik yang tidak
sesuai (Less Than Adequate) dan dibutuhkan untuk mengoreksi dan mencegah kecelaan
terulang lagi. Dapat digunakan juga untuk inspeksi, audit dan tujuan tertentu.

Keuntungan dari MORT adalah membantu investigator kecelakaan dengan

mengidentifikasikan akar penyebab kecelakaan. Memberikan metode yang sistematis untuk
mengevaluasi control spesifik dan faktor manajemen yang berkontribusi terhadap kecelakaan.
Bertindak sebagai alat perencanaan dan pengorganisasian untuk mengumpulkan bukti dan
informasi relevant lainnya. Sedangkan kelemahannya adalah membutuhkan waktu yang lama.

Diagram MORT digunakan sebagai alat kerja untuk membantu mengumpulkan dan
menyimpan informasi. Kotak paling atas pada diagram MORT mengarah pada permulaan
investigasi. Investigasi dimulai dari Spesific Control Factors dan Management Control
Factors. Pada specific control factors membahas apakah yang terjadi serta mengarahkan pada
dokumentasi kecelakaan. Pada management control factors dibahas mengenai kebijakan yang
gagal atau policy LTA (Less Than Adequate), implementasi dari kebijakan yang gagal atau
implementation LTA, dan system penilaian risiko atau Risk assessment system and control
LTA.

MORT lebih berusaha untuk mendeskripsikan seluruh aspek yang terlibat dalam
sistem manajemen keselamatan. Diagram Pohon penyebab (risk tree) digunakan untuk
mengilustrasikan bahwa kecelakaan adalah merupakan hasil kecerobohan atau kekuragan dari
risiko yang telah diperkirakan (assumed risk). Assumed risk adalah bahaya yang telah
disadari oleh manajemen tetapi diputuskan untuk dibiarkan, baik karena tidak diambilnya
tindakan korektif atau karena pembiayaan yang menjadi tidak efektif.
2. Deskripsi MORT Tree

MORT Tree sama hal nya dengan Fault Tree Analysis, symbol dan sistem yang
digunakan masih sama.

2.1. Input, Output dan Logic Gates

Fault Tree terdiri dari Input yang berhubungan dengan output dan melalui logic gates.
Output dan input ini secara umum disebut kejadian. Sebagai contoh Gambar 1, outputnya
berupa “kebakaran” yang berhubungan dengan 3 input, “kehadiran bahan bakar’, “sumber
percikan api’, dan ‘kehadiran oksigen’.

‘AND’ (dan)

‘OR’ (atau)

Dalam membuat Risk / Causes Tree kita harus memiliki pengetahuan secara teori dan
logika mengenai faktor pendukung atau penyebab terjadinya suatu kecelakaan, dan dapat
dibuktikan.

Dalam bagan Risk / Causes Tree memaparkan penyebab dasar kecelakaan pada line
pertama (berhubungan langsung), selanjutnya faktor yang tidak berhubungan dengan
kecelakaan tidak akan ditelusuri lebih lanjut.

Pendukung terkait kecelakaan akan ditelusuri lebih detail sampai ditemukan penyebab
utama kecelakaanBagan MORT menggunakan Logic gates. Saat menggunakan MORT untuk
investigasi, logic gates memberikan kontribusi dalam analisi sedangkan yang aman dapat
diabaikan.

Secara teori, Logic gates lebih signifikan. Ada 93 logic gates dalam bagan MORT,
dan hanya dua yang merupakan gate. Gates yang pertama mengingatkan pembaca pada
kecelakaan yang disebabkan oleh “kelalaian dan kekeliruan” masalah ini hadir tidak hanya
dalam aktivitas pengaturan spesifik tetapi juga managemen system yang relevan.

2.2. Rangkaian pertukaran Energi

Gate yang kedua dalam MORT tree dating dari Model kecelakaan melalui Pertukaran
Energi oleh Haddon.

Gambar 2. Elemen Penyebab Kecelakaan

AND gate digunakan sebagai titik dimana kecelakaan hanya dapat terjadi dengan
kehadiran elemen tersebut dan kecelakaan tidak akan terjadi jika salah satu elemen tersebut
tidak ada. Konsep Haddon “Pertukaran Energi” ditunjukkan pada :

- Aliran energi yang ada berpotensi membahayakan

- Orang atau benda yang mudah terkena pajanan
- Penghalang dan pengendalian yang tidak cukup memadai memberikan perlindungan

Pertukaran energi, menurut Haddon terjadi dalam rangkaian. Syarat ini termasuk
dalam empat input kejadian dan aliran energi pada accident/insiden.

2.3. Risiko Sementara yang dapat diperkirakan

 Dalam analisis MORT, kerugian dapat terjadi melalui dua sumber yaitu risiko yang
teridentifikasi dan diperkirakan secara benar (disebut risiko yang diperkirakan) dan risiko
yang tidak di manage dengan baik (kelalaian dan kekeliruan). Beberapa kecelakaan
berkontribusi terhadap kedua sumber tersebut.

MORT memiliki beberapa cabang dalam “Risiko yang diperkirakan Seperti yang
telihat pada bagan dibawah ini, risiko yang diperkirakan terjadi pada level tertinggi dalam
MORT tree. Sebelumnya telah dijelaskan bagaimana analis dapat mengidentifikasi risiko
yang dapat diperkirakan dan membuat keputusan membutuhkan investigasi. Untuk
menghindari gangguan analisis, analis dapat mencatat risiko yang diperkirakan pada table
yang disediakan pada MORT analisis :

MORT Ref. Deskripsi Corrective Action Plan

b2-SB1 Efek korosif dari garam pada pipa kerja
yang terbuat dari baja
c1-a3-SC2 Tidak melapisi bagian luar pipa dengan
lapisan anti garam
d9-SD5 Tidak melakukan job safety analisis
Karen kerja diduga hanya memiliki
potensia risiko yang kecil
Tabel 1. Contoh Data dalam table Risiko sementara yang dapat diperkirakan

2.4. Struktur MORT Tree

Stuktur MORT tree diturunkan dari sebuah fault tree analisis dari kejadian ‘kerugian’.
Dengan catatan kerugiannya secara umum dan dapat diterapkan pada berbagai nilai dan tipe
risiko. Tingkat pertama dari pertanyaan umum, “ apa tipe risiko yang dapat menimbulkan
kerugian”? ada dua kemungkinan yaitu risiko tidak memadai dikelola (kelalaian dan
kekeliruan) atau risiko sudah telah memadai dikelola. Karena struktur pohon menggali dari
atas sampai bawah, dari kiri ke kanan dan pertanyaan selanjutnya adalah “apa yang
menyebabkan kelalaian dan kekeliruan”? jawaban akan didapat pada rangkaian kedua dari
pohon : kekeliruan dan kelalaian timbul dari pengendalian aktivitas (specific control factor)
dan bagaimana risiko dari aktivitas dikelolasecara umum (management system factor).
 Gambar 3. Cabang MORT tree

Resiko diterima atau diasumsikan - resiko yang sangat spesifik telah diidentifikasi, dianalisis,
diukur tingkat maksimum praktis dan diterima oleh tingkat manajemen yang tepat setelah
evaluasi dan pikiran yang baik.

3. Aplikasi MORT untuk Investigasi

Investigasi yang baik dapat dibentuk pada gambaran mengenai apa yang terjadi.
Analisa MORT membutuhkan hal ini sebagai dasar. Analisis meggunakan metode rangkaian
yang tepat seperti Events & Conditional Factor Analysis (ECFA+) dapat efektif dan
menyediakan secara rinci gambar kejadian yang menyebabkan kecelakaan. Menggunakan
jejak energi dan analisa rintangan merupakan jalan menghubungkan analisa MORT pada
kejadian kecelakaan. Oleh karena itu, gambaran fakta yang diberikan menimbulkan jejak
energi dan analisis rintangan.

3.1 Jejak Energi dan Analisa Rintangan

Energy Trace & Barrier Analysis (ETBA), atau dikenal dengan Barrier Analisis digunakan
untuk membuat peristiwa atau subjek yang jelas untuk analisis MORT. Ini sangat penting
disiapkan untuk analisa MORT.
Aliran Energi Target Rintangan & Pengendalian
Atau zat berbahaya, Orang atau benda yang Untuk memisahkan energy
merugikan lingkungan mudah terserang dan target

Tabel 2. Format analisa Rintangan

“energi” merujuk ada agent berbahaya yang mengancam atau menyebabkan kerusakan pada
“target” yang terpajan agent tersebut. Meskipun energi dan aliran energi merupakan yang
paling sering digunakan, agent berbahaya termasuk juga keadaan lingkungan (contoh :
biohazard, kekurangan oksigen).

“target” dapat berupa orang, benda atau proses apapun yang dalam kenyataannya dapat
dilindungi atau tidak dapat dirusak oleh “energi”. MORT mendefenisikan Accident sebagai
kerugian, jadi jika target berada dalam rangkaian bahaya menjadi bernilai. Bagaimanapun,
insiden (sering disebut near-misses atau near-hits) selalu menarik.

Barrier merupakan bagian untuk melindungi target dari energi. Sama hal nya seperti barrier
(secara alamiah melindungi), analisis fokus pada pengaturan kerja atau proses yang
memberikan perlindungan langsung terhadap energi agar selalu aman.

Sangat sering sebuah accident menyatakan jumlah dari kejadian dimana energi menemui
target dalam interaksi yang tidak diinginkan, analisis rintangan secara teliti mencari jejak dari
interaksi dan membuat mereka bisa dianalisis. Ini berarti table analisis rintangan dapat
memiliki banyak baris, dan setiap baris memiliki hubungan yang jelas dengan kejadian dari
interaksi energi dengan target.

3.2. Prosedur Analisa Barier

Syarat : Teknikal mengerti mengenai sistem dimana insiden terjadi dan memiliki informasi
yang cukup mengenai rangkaian kejadian untuk memulai analisis

Tujuan : untuk menghitung seluruh pertukaran yang tidak diinginkan pada energi dan
memungkinkan melakukan investigasi dengan analisis mendalam.
Gambaran :

1. Biasakan diri anda dengan informasi yang dapat diakses

2. Jabarkan ruang lingkup : batasan interaksi yang menghasilkan bahaya/kerusakan atau
hampir celaka
3. Membuat 3 kolom
4. Memulai pada target kolom dan identifikasi target yang dibahayakan atau dirusak
(atau jika mencari near-misses, target yang terpajan bahaya). Identifikasi aliran energi
yang terlibat dan gambarkan secara sederhana dan presisi pada kolom aliran energi
5. Selanjutnya, pertimbangkan rintangan dan pengendalian yang harus dihentikan atau
dibatasi pada interaksi antara energi dan target.
6. Ulangi proses diatas untuk perubahan energi lain yang tidak diinginkan
7. Review jumlah target untuk berbagai kelalaian
8. Jumlah baris ( setiap baris pada setiap kejadian dari aliran energi yang mengancam
atau merusak target) dalam permintaan kronologis.harus kontinuitas; apakah diikuti
kejadian yang lainnya?
9. Utamakan baris untuk analisa menggunakan MORT ( contoh *** = sangat penting, *
= pentng)

3.3. Prosedur MORT analisis

Syarat :

- Idealnya 2 orang
- Secara teknik mengerti sistem dari insiden yang terjadi
- Deskrispsi mencukupi dari rangkaian kejadian untuk memulai analisis
- Bagan MORT dan pena berwarna – merah, biru, hijau
- Catatan ‘biru’ untuk penyelidikan lebih lanjut, ‘merah’ dan ‘hijau’ untuk pembenaran.

Tujuan : agar mengerti bagaimana spesifik target dapat terpajan bahaya, rusak atau
perubahan yang tidak diinginkan dan menjelaskan hubungannya pada risk management.
 Gambar 3. Rangkaian Kerja bagan MORT

Koding Warna (Red) :

Ø Semua faktor atau kejadian yang ditemukan berupa LTA ditandai dengan warna
merah pada bagan.

Ø Harus dilampirkan pada laporan kecelakaan dengan rekomendasi yang tepat untuk
memperbaiki kekurangan.

Ø Harus didukung dengan fakta

Koding Warna(Green) :
 Ø Semua faktor atau kejadian yang ditemukan berupa adequate ditandai dengan warna
hijau pada bagan.

Ø Penilaian harus dilakukan dengan tepat dan sesuai dengan fakta

Koding Warna(Blue) :

Ø Mengindikasikan blok sudah dilakukan pengujian, tetapi data atau informasi yang di
peroleh tidak cukup. Disarankan mengumpulkan data yang lebih banyak

Ø Data dengan tanda berwarna biru menandakan harus melengkapi investigasi agar
dapat merubah warna sesuai dengan kelengkapan data di peroleh.

Tidak selalu merupakan kasus!

CONTOH KASUS:
Kesimpulan

1. MORT merupakan alat yang sistematis yang membantu merencanakan, mengatur,

dan meneliti lebih dalam tentang investigasi kecelakaan yang komprehensif untuk
mengidentifikasi hal-hal spesifik yang tidak sesuai (Less Than Adequate) dan
dibutuhkan untuk mengoreksi dalam mencegah kecelakaan terulang lagi. Juga
digunakan untuk inspeksi, audit dan tujuan tertentu.

2. Keuntungan dari MORT adalah membantu investigator kecelakaan dengan

mengidentifikasikan akar penyebab kecelakaan.

3. Kelemahannya MORT adalah membutuhkan waktu yang lama.