PEMERINTAH KOTA PADANG

RSUD dr. RASIDIN PADANG

Jl. Air Paku Sei. Sapih Telp. (0751) 499158 Fax. (0751)495330

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNA ANGGARAN

No. 445. /SP-RSUD.P/XI/2017

1. Satuan Kerja Perangkat Daerah : RSUD dr. Rasidin Kota Padang

2. Rekening Belanja : 1.02.1.02.02.26.54.5.2.3.19.16
3. Kegiatan : Pengadaan alat-alat kesehatan rumah sakit (DAK)
4. Jenis Belanja : Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kesehatan
5. Nilai Belanja : Rp. 105.255.626,-

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini Direktur RSUD dr. Rasidin Kota Padang menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab atas kebenaran keabsahan dan kelengkapan dokumen belanja dalam SPM ini senilai
Rp. 105.255.626,-(Seratus lima Juta dua ratus lima puluh lima ribu enam ratus dua puluh enam rupiah).
Untuk Belanja :

‘’BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT KESEHATAN’’

Dokumen dan bukti belanja tersebut sudah kami teliti dan uji sesuai kewenangan kami selaku Pengguna
Anggaran dan kami nyatakan telah lengkap, benar dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan
yang pemeriksaan oleh aparat pengawasan baik internal maupun external.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 13 November 2017

Pengguna Anggaran selaku PPK

dr. Hj. Herlin Sridiani

Pembina tk. I,NIP. 19710118 200212 2 002