PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jln. Kolonel Santoso No. 325 Telp. (0732) 391425 Kepahiang 39172

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

LAPORAN KEUANGAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hendrapala Wahid
NIP : 19710923 200212 1 005
Pangkat / Gol : Penata Tk. I
Jabatan : Direktur RSUD Kepahiang
Selaku Pengguna Anggaran / Kuasa Pada :
SKPD : RSUD Kepahiang
Nama Kegiatan / Program : Belanja Kegiatan Relokasi Alat-Alat Reloksi RSUD
Nama PPK : Ns. Hilza Novrinda, S.Kep
Nama Bend. Pengeluaran : Haslin Silvie Yetni, SKM
Nama Pembantu Bend Pengeluaran : Desi Karneli, SKM
Menyatakan bahwa benar laporan pertanggungjawaban Kegiatan Relokasi Alat-Alat Reloksi
RSUD yang disampaikan sebesar Rp. 100.728.150,- (Seratus juta tujuh ratus dua puluh
delapan ribu seratus lima puluh rupiah) pada bulan Desember Tahun 2012 sesuai dengan
ketentuan dan aturan yang berlaku serta dapat dipertanggungjawabkan.
Demikian pernyataan dibuat sebagai bentuk tanggung jawab
Kepahiang, Desember 2012
Atasan langsung Pengguna Anggaran

dr. Hendrapala Wahid

NIP. 19710923 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jln. Kolonel Santoso No. 325 Telp. (0732) 391425 Kepahiang 39172

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

LAPORAN KEUANGAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hendrapala Wahid
NIP : 19710923 200212 1 005
Pangkat / Gol : Penata Tk. I
Jabatan : Direktur RSUD Kepahiang
Selaku Pengguna Anggaran / Kuasa Pada :
SKPD : RSUD Kepahiang
Nama Kegiatan / Program : Belanja Modal PengadaanKonstruksi Bangunan Sumur
Bor Dalam dan Bak Penampungan Air, RSUD Kepahiang
TA. 2012
Nama PPK : Ns. Hilza Novrinda, S.Kep
Nama Bend. Pengeluaran : Haslin Silvie Yetni, SKM
Menyatakan bahwa benar laporan pertanggungjawaban Kegiatan Belanja Modal Pengadaan
Lainnya yang disampaikan sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah) pada bulan
Desember Tahun 2012 sesuai dengan ketentuan dan aturan yang berlaku serta dapat
dipertanggungjawabkan.
Demikian pernyataan dibuat sebagai bentuk tanggung jawab
Kepahiang, Desember 2012
Atasan langsung Pengguna Anggaran

dr. Hendrapala Wahid

NIP. 19710923 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jln. Kolonel Santoso No. 325 Telp. (0732) 391425 Kepahiang 39172

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

LAPORAN KEUANGAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hendrapala Wahid
NIP : 19710923 200212 1 005
Pangkat / Gol : Penata Tk. I
Jabatan : Direktur RSUD Kepahiang
Selaku Pengguna Anggaran / Kuasa Pada :
SKPD : RSUD Kepahiang
Nama Kegiatan / Program : Relokasi Alat-Alat Rumah Sakit TA.2012
Nama PPK : Ns. Hilza Novrinda, S.Kep
Nama Bend. Pengeluaran : Haslin Silvie Yetni, SKM
Menyatakan bahwa benar laporan pertanggungjawaban Kegiatan Belanja Modal Pengadaan
Lainnya yang disampaikan sebesar Rp. 250.000.000,- (Dua Ratus Lima Puluh juta rupiah)
pada bulan Desember Tahun 2012 sesuai dengan ketentuan dan aturan yang berlaku serta dapat
dipertanggungjawabkan.
Demikian pernyataan dibuat sebagai bentuk tanggung jawab
Kepahiang, Desember 2012
Atasan langsung Pengguna Anggaran

dr. Hendrapala Wahid

NIP. 19710923 200212 1 005