BAB I

PENDAHULUAN

1.1 PENDAHULUAN
Manusia bergantung pada kompleksitas struktur tangan untuk bertahan hidup. Spesialisasi
jari-jari ini tidak hanya menolong kita untuk makan tetapi juga turut mengekspresikan pikiran
kita melalui gerakan dan bahasa tangan. Kulit tangan, jari-jari dan otot-otot kecil tangan
merupakan struktur primer untuk fungsi ini. Otot-otot panjang dan pendek terinsersi ke tulang
untuk memberi gerakan jari-jari dan tangan yang unik.1

Trauma tangan sering terjadi dan merupakan 5 – 10 % kunjungan ke Unit Gawat Darurat di
seluruh dunia. Kompleksitas tangan dan kesamaan gambaran klinik pada trauma yang
berbeda memberi pemahaman akan anatomi dan fungsi tangan, teknik pemeriksaan fisis yang
baik dan pengetahuan akan indikasi terapi yang dibutuhkan oleh dokter UGD.2

Tendon merupakan jaringan ikat yang dibentuk khas, padat, putih dengan struktur paralel,
inelastis, adheren fibril dan sel-sel jarang yang berselang-seling serta pembuluh darah.
Tendon memiliki hubungan saraf intratendinosa dan paratendinosa dari otot dan juga saraf
regional.3 Trauma tendon fleksor sering terjadi dan predominan pada pria dengan usia antara
15 – 30 tahun.4

Penanganan di masa lampau, untuk semua bagian, didasari pada premis bahwa immobilisasi
absolut dari bagian yang terluka untuk beberapa waktu, umumnya tidak kurang satu minggu,
sangat dibutuhkan. Disimpulkan bahwa metode perbaikan trauma tendon yang menawarkan
keuntungan terbesar adalah dengan mobilisasi dini bagian terluka dengan tentunya
perlindungan secara hati-hati terhadap resiko terpisahnya ujung jahitan dari tendon.5
 BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1Definisi Tendon
Tendon merupakan bagian dari jaringan lunak, sebagai kelanjutan otot, baik mulai maupun
bertaut pada tulang (origo dan insertio).2

Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam
tubuh bertanggung jawab untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan untuk
berjalan, melompat, mengangkat dan bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi,
tendon menarik tulang dan menyebabkan terjadinya gerakan.5

2.2 Anatomi Dan Fisiologi Tendon

Zona I cedera (jari palu)

Diagnosis

Merupakan gangguan tendon ekstensor terminal pada atau distal pada sendi DIP. Cedera ini
sering diakibatkan oleh fleksi paksa yang tiba-tiba dari ujung jari yang diperpanjang.

Pengobatan-Pengobatan jari palu jaringan lunak yang terdeteksi dalam 12 minggu akibat
cedera melibatkan perpaduan sendi DIP selama 6-8 minggu. Tidak ada konsensus tentang
jenis belat terbaik yang bisa digunakan, namun hiperekstensi harus dihindari. Ketidakpatuhan
adalah umum. Jari palu nondisplaced, kurus juga bisa ditangani dengan splinting
perpanjangan. Jika ada subluksasi volar dari phalanx distal, penyambungan perkutan
diperlukan. ORIF harus dilakukan untuk fragmen yang terdiri lebih besar dari 50%
permukaan artikular, dan sejumlah teknik telah dijelaskan. Jari palu yang kronis terdeteksi
lebih dari 12 minggu setelah cedera biasanya memerlukan intervensi bedah. Jika sendi DIP
lentur dan kongruen dan tanpa perubahan artritis, perbaikan langsung mungkin terjadi.
Pilihan alternatif meliputi tenodermodesis dan retraksi ligamentum retinakular spiral miring
(SORL).

Torsi DIP yang berkepanjangan dapat menyebabkan kelainan bentuk angsa-angular (Gambar
7-26), yang disebabkan oleh redaman lempeng volar dan ligamentum retinakular melintang
pada sendi PIP dan subluksasi dorsal samping dari pita lateral, menghasilkan hiperekstensi
PIP. Kontrak dari ligamen segitiga mempertahankan deformitas. Pilihan untuk koreksi
deformitas angsa leher meliputi tenodesis band lateral, tenagesis FDS, dan tenotomi slip
kepala Fowler. Pilihan terbaik untuk sendi DIP yang nyeri dan kaku adalah arthrodesis.

2. Zona II cedera

Terjadi di atas phalanx tengah digit atau di atas phalanx proksimal ibu jari. Mekanisme
cedera biasanya melibatkan laserasi dorsal atau komponen penghancur. Gangguan parsial
(<50%) ditangani secara nonoperatif dengan perawatan luka lokal dan mobilisasi dini. Jika
tidak, perbaikan langsung dilakukan dengan cara yang sama dengan cedera zona I.

3. Zona III luka

Perpecahan sentral pecah di atas sendi PIP dari sebuah digit atau sendi MCP ibu jari. Tes
Elson dilakukan dengan meregangkan sendi PIP pasien 90 derajat di atas tepi meja dan
meminta dia untuk memperpanjang sambungan PIP melawan resistensi (Gambar 7-27). Tidak
adanya perpanjangan sendi PIP dan perpanjangan sendi DIP tetap adalah tanda pecahnya slip
sentral. Deformitas boutonniere akut diakibatkan oleh atenuasi ligamen segitiga dan
subluksasi volar dari pita lateral, menghasilkan fleksi PIP dan hiperekstensi DIP (Gambar 7-
28). Deformitas dipertahankan oleh kontraktur ligamen agunan, lempeng volar, dan ligamen
retinakular miring.

Pengobatan-Pengobatan luka-luka tertutup melibatkan belat sendi PIP dalam perpanjangan

penuh selama 6 minggu sambil mempertahankan fleksi sendi DIP yang aktif. Indikasi untuk
intervensi operasi mencakup luka terbuka dan patahan avulsion yang mengungsi. Hilangnya
substansi tendon mungkin memerlukan graft free-tendon graft atau mekanisme ekstensor
turndown flap. Pengobatan deformitas boutonniere kronis paling baik dilakukan setelah
mencapai gerakan pasif PIP pasif penuh. Slip tengah direkonstruksi, struktur yang dikontrak
dilepaskan, dan pita lateral direposisi. Hipertrofi DIP dapat diobati dengan melepaskan
tendon ekstensor terminal di atas phalanx tengah. Pilihan terbaik untuk sendi PIP yang nyeri,
kaku, rematik adalah arthrodesis.
4. Zona IV luka

Terjadi di atas phalanx proksimal digit atau di atas metacarpal ibu jari. Pengobatannya mirip
dengan luka di zona II. Komplikasi yang umum terjadi di zona ini adalah pembentukan
adhesi, yang mengakibatkan hilangnya fleksi digital. Tenolysis mungkin diperlukan. Formasi
adhesi dapat dikurangi dengan rentang gerak terlindungi awal dan belat dinamis. Perlakuan
yang lebih disukai untuk ruptur EPL yang tidak dikenali atau kronis adalah transfer tendon
EIP-ke-EPL.

5. Zona V cedera

Terjadi selama sendi MCP. Lacerasi yang melibatkan lebih dari 50% zat tendon harus
diperbaiki. Mobilisasi awal dan belat dinamis dianjurkan. Gigitan pertarungan membutuhkan
pembedahan roda gigi gabungan MCP dengan penutupan luka yang tertunda. Fraktur kepala /
leher metacarpal atau dislokasi sendi MCP dapat dikaitkan dengan luka-luka ini dan harus
ditangani dengan tepat. Pecahnya band Sagittal dengan dislokasi tendon ekstensor biasanya
terjadi pada digit yang panjang. Serat radial sering robek, menyebabkan dislokasi ulnaris
pada tendon dan jeda ekstensor. Sementara cedera akut dapat diobati dengan penyemprotan
ekstensi 6-6 minggu pada sendi MCP (satu-satunya pengecualian untuk membalik sendi MCP
dalam fleksi), perbaikan atau rekonstruksi pita sagital diindikasikan untuk pengobatan
nonoperatif atau cedera kronis yang gagal.

6. Zona VI cedera

Terjadi di atas metakarpal dan merupakan zona yang paling sering cedera. Pelepasan asosiasi
cabang sensorik superfisial saraf radial atau ulnaris dapat terjadi. Perbaikan langsung
ditunjukkan saat gangguan tersebut terjadi lebih dari 50% substansi tendon. Gerakan
terlindungi awal dan belat dinamis dianjurkan dilakukan pasca operasi. Prognosisnya bagus
bila tidak ada cedera kerangka bersamaan.

7. Zona VII dan VIII cedera

Zona VII cedera terjadi pada tingkat sendi pergelangan tangan.

Zona VIII terjadi pada lengan bawah distal di persimpangan muskulotendinous. Lacerasi
pada tingkat pergelangan tangan biasanya berhubungan dengan gangguan ekstensor
retinaculum, dan adhesi pasca operasi sering terjadi. Retinakulum harus diperbaiki untuk
mencegah tendon busur. Imobilisasi statis dengan pergelangan tangan ditahan saat
penyuluhan dan sendi MCP tertekuk sebagian disarankan untuk 3 minggu pertama, diikuti
gerakan terlindungi. Hasil perbaikan bedah di zona ini tidak sebagus yang ada di zona IV, V,
dan VI.

8. Zone IX injury

Terjadi pada perut otot ekstensor pada lengan bawah proksimal. Gangguan ini sering
sekunder akibat trauma tembus dan mungkin terkait dengan cedera neurovaskular, yang
berdampak buruk pada prognosis. Perbaikan dilakukan dengan jahitan diserap atau cangkok
tendon yang ditempatkan melalui epimysium. Siku dan pergelangan tangan diimobilisasi
setidaknya selama 4 minggu pasca operasi.

2.3 PEMERIKSAAN KLINIS

Trauma Tendon Fleksor Tangan
Meski deformitas berat tidak ditemukan, posisi tangan sering memberi petunjuk tendon
fleksor mana yang terpotong.4 Posisi normal tangan menunjukkan jari telunjuk dalam posisi
sedikit fleksi dan jari kelingking paling fleksi.9 Jika kedua tendon jari terpotong, maka jari
akan berada dalam posisi hiperekstensi.4

Fungsi tendon biasanya dievaluasi dengan gerakan aktif volunter jari, biasanya secara
langsung oleh pemeriksa. Tindakan manuver yang dilakukan dahulu pada tangan pemeriksa
atau tangan penderita yang sehat sebelum pada tangan yang terluka dapat membantu. Jika
luka pada distal pergelangan, jari yang terluka ditahan untuk memperoleh gerakan sendi
spesifik. Dengan sendi proksimal interphalanx ditahan, fleksor digitorum profunda diduga
terpotong jika sendi distal interphalanx tidak dapat fleksi secara aktif. Jika sendi proksimal
interphalanx dan distal interphalanx keduanya tidak dapat fleksi secara aktif dengan tahanan
pada sendi metacarpophalangeal, maka kedua tendon fleksor mungkin terpotong.4

Pada ibu jari, untuk pemeriksaan tendon fleksor pollicis longus, sendi metacarpophalangeal
ibu jari ditahan. Jika tendon fleksor pollicis longus terpotong, fleksi pada sendi
interphalangeal tidak ada. Sedangkan jika luka terletak pada pergelangan, sendi jari dapat
fleksi secara aktif meskipun tendon jarinya terpotong. Hal ini dikarenakan interkomunikasi
tendon fleksor digitorum profunda pada pergelangan, khususnya jari manis dan kelingking.
Pada ruptur tendon parsial biasanya tetap berfungsi, namun gerakan jari dibatasi oleh nyeri.4
Trauma Tendon Ekstensor
Saat pemeriksaan tangan untuk trauma tendon ekstensor, pergelangan sebaiknya dalam posisi
netral. Pemeriksaan setiap jari masing-masing dengan jari bersebelahan difkleksikan pada
sendi metacarpophalangeal. Posisi ini menyingkirkan tarikan tautan tendon jari sebelahnya,
yang dapat mengaburkan isolasi laserasi tendon ekstensor. Tanda lain dari laserasi tendon
ekstensor adalah kehilangan hiperekstensi dari sendi metacarpophalangeal, jari tertinggal
ekstensi dan kelemahan relatif dan nyeri pada jari tunggal dibandingkan dengan jari lain.9
Ekstensi komplit atau parsial dari jari mungkin ada saat ekstensor tendon tunggal terpisah di
pergelangan karena adanya komunikasi antar tendon (tautan tendineum).8
Pada trauma zona I, maka akan tampak deformitas berupa jari mallet atau deformitas leher
angsa. Sedangkan pada zona II akan memperlihatkan deformitas Boutonniere. Deformitas ini
dapat diperiksa dengan tes Elson maupun tes Boyle. Tes Elson dilakukan dengan tangan
dalam istirahat di atas meja dengan sendi proksimal interphalanx fleksi di luar tepi meja.
Pemeriksa menahan sendi proksimal interphalanx 90 derajat sementara pasien berusahan
mengkestensi sendi ini. Sedangkan tes Boyle dilakukan dengan menahan sendi proksimal
interphalanx dalam ekstensi dan pasien diminta memfleksikan sendi distal interphalanx.9
Saat memeriksa tendon ekstensor panjang dari ibu jari, pemeriksa harus memfiksasi sendi
metacarpophalangeal dan harus secara hati-hati memeriksa ekstensi aktif dari sendi
interphalanx. Tendon ini sering terlewatkan karena otot ekstensor pendek ibu jari yang intak
dapat secara aktif mengekstensi ibu jari. Meskipun otot ekstensor pendek ibu jari tidak dapat
mengekstensikan sendi interphalanx sendiri, otot ini terkait dengan ekstensi interphalanx
pada beberapa pasien.8

2.4 DIAGNOSIS
Diagnosa ruptur tendin flexor tangan dapat ditegakkan berdasarkan,pemeriksaan fisik,
gambaran perawatan dan faktor penyembuhan tendon.

1. Pemeriksaan Fisik

Uji tuntas terhadap fleksi DIP dan PIP setiap digit dalam isolasi saat beberapa digit terluka.
Memperhatikan posisi istirahat dari digit yang terlibat dan memeriksa efek tenodesis dari
tangan dapat memberikan informasi yang lebih baik daripada menyelidik luka.

2. Gambaran perawatan
Secara umum, laserasi parsial yang mengandung kurang dari 25% lebar tendon dapat
dipangkas. Perbaikan epitenon dilakukan untuk laserasi yang melibatkan antara 25% dan
50% dari lebar tendon. Standar perawatan untuk laserasi lebih besar dari 50% lebar tendon
adalah inti simultan dan perbaikan epitenon dalam waktu 7-10 hari setelah cedera. Kekuatan
perbaikan sebanding dengan jumlah benang jahitan yang melintasi lokasi perbaikan. Selain
itu, jahitan inti yang ditempatkan di punggung lebih kuat. Perbaikan epitenon menurunkan
ukuran celah dan meningkatkan kekuatan keseluruhan sebesar 10-50%. Teknik sentuhan
minimal atraumatik meminimalkan perlekatan. Katrol A2 dan A4 harus diawetkan dalam
angka, dan katrol miring harus dilestarikan dalam jempol untuk mencegah penyempitan urat
tendon. Risiko pecah tendon adalah yang terbesar 3 minggu setelah perbaikan, dan kegagalan
biasanya terjadi pada simpul jahitan. Secara umum, rentang gerak terlindungi awal
dianjurkan untuk meningkatkan ekskursi tendon, mengurangi pembentukan adhesi, dan
meningkatkan kekuatan perbaikan. Namun, anak-anak di bawah usia 6 tahun membutuhkan
imobilisasi cor selama 4 minggu.

3. Faktor penyembuhan tendon

Penelitian yang melimpah terus difokuskan pada cedera tendon fleksor. Penting untuk
dipahami bahwa tidak ada jaringan perbaikan yang sesuai dengan kekuatan dan kekakuan
tendon normal yang tidak terluka. Penyembuhan intrinsik diarahkan oleh fibroblas tendon.
Potensi penyembuhan ekstrinsik terbatas; hanya ada sedikit kontribusi dari sel perbaikan di
dalam selubung tendon atau dari invasi vaskular. Penyembuhan tendon sangat dipengaruhi
oleh rangsangan biomekanik, dan mobilisasi dini telah terbukti dapat menurunkan
pembentukan adhesi dan meningkatkan kekuatan jaringan perbaikan. Banyak penelitian
terbaru telah menyelidiki penggunaan faktor pertumbuhan augmentasi perbaikan tendon
fleksor, namun tidak ada kesimpulan definitif yang dapat dilakukan pada saat ini.
4. Pengobatan menurut zona Verdan

A.I cedera zona (jari rugger jersey)

FDP avulsion yang terjadi distal pada penyisipan FDS. Mekanisme cedera dipaksa
perpanjangan sendi DIP saat menggenggam. Jari manis terlibat dalam 75% kasus. Cedera ini
telah diklasifikasikan oleh Leddy (Gambar 7-30). Cedera tipe I, dimana FDP ditarik ke
telapak tangan, memerlukan perbaikan langsung dalam waktu 7-10 hari. Cedera tipe II dapat
diperbaiki secara langsung hingga 6 minggu kemudian, karena vincula utuh mencegah
penarikan FDP ke proksimal PIP. Cedera tipe III membutuhkan ORIF disamping perbaikan
tendon bila ada. Profundus kemajuan 1 cm atau lebih membawa risiko kontraksi fleksi sendi
DIP atau quadrigia. Fenomena yang terakhir terjadi karena tendon FDP memiliki perut otot
yang sama, dan kemajuan distal pada satu tendon akan mengkompromikan fleksi pada digit
yang berdekatan, yang mengakibatkan nyeri lengan bawah. Jika fleksi PIP penuh hadir, luka
tipe kronis I harus diobati dengan pengamatan. Jika tidak, arthrodesis DIP dalam posisi
fungsional lebih diutamakan.

b. Cedera zona II
Terjadi pada selubung tendon fleksor antara penyisipan FDS dan lipatan palmar distal. Baik
FDS dan FDP terluka di zona ini. Laserasi tendon mungkin berada pada tingkat yang berbeda
dari laserasi kulit, tergantung pada posisi jari saat laserasi terjadi. Perbaikan langsung kedua
tendon dengan teknik jahitan inti dan epitendinous diikuti oleh protokol mobilisasi awal
dianjurkan. Hasil pengobatan di zona ini secara historis buruk dan dikaitkan dengan tingginya
tingkat pembentukan adhesi pada puli dan cedera neurovaskular digital terkait. Kemajuan
dalam rehabilitasi pascaoperasi telah memperbaiki hasil klinis, walaupun sampai 50% pasien
memerlukan tenolisis berikutnya untuk meningkatkan gerakan setidaknya 3 bulan setelah
perbaikan.

c. Zona III cedera

Terjadi antara lipatan palmar distal dan ujung distal terowongan karpal. Dibandingkan
dengan cedera zona II, hasil perbaikan langsung jauh lebih baik. Otot-otot lumbrical berasal
dari aspek radial tendon FDP di zona III.

d. Zona IV cedera

Terjadi di dalam terowongan karpal. Ligamentum karpal transversal harus diperbaiki dengan
cara yang lebih panjang untuk mencegah persendian dan memungkinkan imobilisasi
pergelangan tangan dalam fleksi.

e. Zona V cedera

Terjadi antara ujung proksimal terowongan karpal dan persimpangan musculotendinous.

Perbaikan langsung di zona ini memiliki prognosis yang baik. Hasilnya bisa dikompromikan
dengan cedera neurovaskular yang bersamaan.

Pengobatan yang spesifik pada cedera FPL di ibu jari. Perbaikan langsung FPL dianjurkan,
walaupun tingkat perpisahan kembali lebih tinggi daripada angka genap.

Sebuah. Zona I luka.Terjadi distal ke lipatan sendi IP

b. Cedera zona II-Terjadi antara lipatan sendi IP dan MCP

c. Cedera zona III-Terjadi di bawah otot-otot laterar

Perbaikan tendon-tendon-Diindikasikan untuk kegagalan perbaikan primer atau cedera kronis
dan tidak diobati. Persyaratan meliputi kulit kenyal, angka sensasi, vaskularitas yang
memadai, dan rentang gerak pasif penuh sendi yang berdekatan. Mayoritas kasus
memerlukan rekonstruksi dua tahap. Selama tahap I, batang silikon sementara
diimplantasikan, diamankan secara distal, dan dibiarkan meluncur secara proksimal. Katrol
A2 dan A4 dilestarikan atau direkonstruksi. Tahap II dilakukan minimal 3 bulan kemudian,
setelah rentang gerak pasif penuh telah tercapai dan selubung telah terbentuk di sekitar
batang silikon. Batang dilepas, dan tendon autograft dilewatkan melalui selubung dan di
bawah sistem katrol. Pilihan graft ekstraovovial meliputi palmaris longus atau plantaris atau
ekstensor kaki. Rehabilitasi pasca operasi sangat intensif, dan sepuluholisis berikutnya
dibutuhkan paling sedikit 50% dari waktu.

Protokol Kleinert dan Duran-Dua protokol rehabilitasi pasca operasi yang paling umum
adalah teknik Kleinert dan Duran. Protokol Kleinert menggunakan belat dinamis, yang
memungkinkan perpanjangan digit aktif dan fleksi pasif. Synergistic splints juga
memungkinkan gerak pergelangan tangan aktif untuk meningkatkan ekskursi tendon.
Protokol Duran membutuhkan kepatuhan pasien yang ketat karena di sisi lain digunakan
untuk melakukan latihan fleksi pasif digital. Kedua program mengendalikan gerakan selama
kurang lebih 6 minggu. Protokol yang lebih baru menambahkan komponen fleksi optik aktif
awal dengan harapan mengurangi pembentukan adhesi lebih lanjut dan meningkatkan
kunjungan tendon. Protokol ini memerlukan metode perbaikan yang lebih kuat.

3. Stenosing tenosynovitis (jari pemicu)

3.1 Diagnosis

Disebabkan oleh pembengkakan selubung tendon fleksor, yang menghambat gerakan

meluncur halus dari tendon fleksor pada digit atau ibu jari. Kondisi umum ini pada awalnya
ditandai oleh nyeri dan nyeri tekan di telapak distal dekat katrol A1. Jika tidak diobati,
stenosing tenosynovitis dapat menyebabkan penangkapan dan penguncian digit karena ruang
yang tersedia untuk tendon fleksor menyempit. Skema klasifikasi yang paling banyak
digunakan dikembangkan oleh Green (Tabel 7-4). Jari manis adalah jari yang paling sering
terkena pada orang dewasa (jempol pada anak-anak). Pemicu jari lebih sering terjadi pada
wanita paruh baya, penderita diabetes, dan pasien rheumatoid arthritis. Hal itu bisa terjadi
akibat aktivitas menggenggam berulang-ulang.

3.2 Pengobatan

Sebagian besar pasien, tidak termasuk populasi diabetes, akan merespon injeksi
kortikosteroid dengan baik ke dalam selubung tendon fleksor. Bagi mereka yang gagal dalam
pengelolaan nonoperative, pelepasan katrol A1 akan menghasilkan tingkat kekambuhan
kurang dari 10%. Bundel neurovaskular digital yang berdekatan harus terlindungi dengan
baik selama pelepasan terbuka. Teknik perkutan dengan jarum pengukur 18 menjadi lebih
populer. Terlepas dari tekniknya, terapi pasca operasi sangat penting
DAFTAR PUSTAKA

1. Sahin B. Hand, anatomy. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 21 Oktober

2007

2. Lese AB. Hand injury, soft tissue. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 21
Oktober 2007

3. Holm CL, Embick RP. Anatomical consideration in the primary treatment of tendon
injuries of the hand. Diperoleh dari : www.jbjs.org. Diakses pada : 2 November 2007

4. Rekant M. Flexor tendon injuries. Dalam: Trumble TE, Budoff JE, dan Cornwall R editors.
Hand, elbow & shoulder: core knowledge in orthopaedics. Philadelphia. Mosby elsevier.
2006. p. 189-199