PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT PADA

PENGELOLAAN PASIEN DENGAN RISIKO JATUH

DI INSTALASI RAWAT INAP RSKGM

BAB I

DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami
jatuh dengan atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak
disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat
meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang
licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang
umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis
yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk
kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi
kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat
diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi
sebelum pasien jatuh.

1
 Intrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya
diperkirakan  Inkontinensia
 Gangguan kognitif/psikologis
 Gangguan keseimbangan/mobilitas
 Usia > 65 tahun
 Osteoporosis
 Status kesehatan yang buruk
 Gangguan moskuloskeletal
Ekstrinsik (berhubungan dengan
lingkungan)
 Lantai basah/silau, ruang berantakan,
pencahayaan kurang, kabel
longgar/lepas
 Alas kaki tidak pas
 Dudukan toilet yang rendah
 Kursi atau tempat tidur beroda
 Rawat inap berkepanjangan
 Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi
tinggi


Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-obatan

diperkirakan  Aritmia jantung
 Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 Penyakit kronis

2
 A. Tujuan Pencegahan Jatuh
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada
pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh
dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap
pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko
jatuh secara komprehensif

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap

dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh
informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien
yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko
jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
(a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan
keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah
permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d)
tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada
pasien yang dirawat di ruangan:
- IRNA
- ICU
- dll
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus
memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko
untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk
mencegah pasien jatuh

4
 BAB III

TATA LAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko

jatuh meliputi :
A. Petugas penanggung jawab:
 Perawat
B. Perangkat kerja
 Status Rekam Medis Pasien
 Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
 Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
 Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
 Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan
intervensi risiko jatuh
C. Tata laksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen
Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari
pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen dan
langsung dilakukakan talaksana risiko jatuh
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh
setiap: saat transfer ke unit lain, adanya perubahan
kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall
Scaledan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan
diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan
pada:
d. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
e. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
f. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat
pengaman (safety devices)
g. Asesmen Klinis Harian

5
 h. Assesmen ulang resiko jatuh dilaksan setiap hari, saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,
adanya kejadian jatuh pada pasien.
i. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah
diperlukan skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut
turut.
j. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko
rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan
dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
k. Intervensi pencegahan jatuh
3. Intervensi Pencegahan Jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda
terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang
dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
(telepon genggam, tombol panggilan, air minum,
kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan
kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat
penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu
dengar (pastikan bersih dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada
pasien dan keluarga
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan
umum dan hal-hal berikut ini.
1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang
dipakaikan di pergelangan tangan pasien
2) Sandal anti-licin
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi

6
 4) Nilai kebutuhan akan:
5) Fisioterapi dan terapi okupasi
6) Alarm tempat tidur
7) Tempat tidur rendah (khusus)
8) Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos
perawat (nurse station)
c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan
pencegahan umum dan hal hal sebagai berikut:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi
roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak
digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang
pencegahan jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda
kewaspadaan dan panel informasi pasien.
l. Strategi Rencana Keperawatan
1) Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
(saat pasien bangun)
 Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan,
perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan
penggunaan lampu panggilan
 Jangan ragu untuk meminta bantuan
 Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
 Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan
partisipasi tim keperawatan
 Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen
yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi
 Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang
lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur

7
 2) Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian
jatuh fisiologis, yaitu:
 Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
 Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-
harinya
 Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat
psikotropika (lihat daftar)
 Kurangi suara berisik
 Lakukan asesmen ulang
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis

3) Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi

risiko jatuh, yaitu:
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan
 Posisi tempat tidur rendah
 Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
 Pencahayaan yang adekuat
 Ruangan rapi
 Sarana toilet dekat dengan pasien

4) Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

 Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi,
kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)
 Nilai tanda vital
 Nilai adanya keterbatasan gerak
 Pantau pasien dengan ketat
 Catat dalam status pasien (rekam medik)
 Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang
bertugas dan lengkapi laporan insidens
 Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin
sesuai dengan kondisi pasien
m. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai
faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti
strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi
mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah

8
 sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua
aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi
konsumsi obat-obatan, efek samping, serta
interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
n. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko
jatuh pada catatan keperawatan

9
 ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah sakit

Asesmen Risiko jatuh

Skrining farmasi dan atau
fisioterapi pada pasien dengan Morse dilakukan saat pasien
faktor risiko masuk RS bersamaan
dengan asesmen awal

Orientasi kamar rawat inap kepada Asesmen Ulang Risiko

Tindakan pencegahan pasien Jatuh Morse
umum(semua pasien)
Tempat tidur posisi rendah, roda Saat transfer ke unit lain
terkunci, pegangan di kedua sisi
tempat tidur terpasang baik Saat terdapat perubahan
kondisi pasien
Ruangan rapi
Adanya kejadian jatuh
Barang pribadi dalam jangkauan
(telepon, lampu panggilan, air
minum, kacamata, pispot)

Pencahayaan adekuat

Alat bantu dalam jangkauan (walker,

cane, crutch)
faktor risiko
Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar

Pantau efek obat-obatan

Sediakan dukungan emosional dan

Pencegahan kategori risiko Tindakan pencegahan umum,
psikologis
tinggi (pasien denganskor ditambah:
Morse ≥ 45) Edukasi pasien dan keluarga
Penanda
mengenai berupa gelang
pencegahan jatuh
berwarna kuning di
pergelangan tangan

Alas kaki anti-licin

Tawarkan bantuan ke kamar

mandi / penggunaan pispot

Nilai kebutuhan akan:

Fisioterapi dan terapi

okupasi

Alarm tempat tidur

Lokasi kamar tidur

berdekatan dengan pos
perawat
10
 BAB IV

DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan

pencegahan pada pasien beresiko jatuh terdiri dari :

11
A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh
USIA Skor RIWAYAT JATUH Skor AKTIFITAS Skor
Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
Antara 60-69 tahun 1 Pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL dibantu sebagian 2
Lebih dari 70 tahun 2 Pernah jatuh < 1 bulan 2 ADL dibantu penuh 3
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3

MOBILITAS/MOTORIK Skor KOGNITIF Skor POLA BAB/BAK Skor

Mandiri 0 Orientasi baik 0 Teratur 0
Menggunakan alat bantu 1 Kesulitan mengerti perintah 2 Inkontinensia urine/faeses 1
Koordinasi/keseimbangan 2 Gangguan memori 2 Nokturia 2
buruk Bingung/Disorientasi 3 Urgensi/Frequensi 3

Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu

DEFISIT SENSORIS Skor PENGOBATAN Skor KOMORBIDITAS Skor
Kacamata bukan biofokal 0 Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk 1 Diabetes/Cardiac/ISK 1
Kacamata biofokal 1 yang tsb dibawah 2 Gangguan SSP/Stroke/ 2
Gangguan pendengaran 1 Antihipertensi/Hipoglikemik/ 3 Parkinson 3
Kacamata multifocal 2 Antidepressan/Neurotropik Pascabedah 0-24 jam
Katarak/Glaukoma 2 Sedatif/Psikotropika/Narkotika/
Hampir tidak 3 Infus epidural/Spinal/Diuretik/
melihat/buta Laxativ
TOTAL SKOR: ____________

12
 Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi
Skor 0 - 5 Skor 6-13 Skor ≥14

1. Pastikan ‘bel’ mudah dijangkau 1. Lakukan SEMUA pedoman 1. Lakukan SEMUA

pencegahan untuk resiko rendah pedoman pencegahan
untuk resiko rendah dan
sedang

2. Roda tempat tidur pada posisi 2. Pasangkan gelang khusus (warna 3. Kunjungi dan monitor
terkunci kuning) sebagai tanda resiko pasien pasien setiap 1 jam
jatuh

3. Posisikan tempat tidur pada 4. Tempatkan tanda resiko pasien 5. Tempatkan pasien di
posisi terendah jatuh pada daftar nama pasien kamar yang paling dekat
(warna kuning) dengan nurse station
(jika memungkinkan)

4. Pagar pengaman tempat tidur 6. Beri tanda resiko pasien jatuh pada
dinaikkan pintu kamar pasien

13
B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Keterangan:

 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien

 Kategori:
- Risiko rendah : 0 – 24
- Risiko sedang : 25 - 44
- Risiko Tinggi : > 45

1. Petunjuk pengisian Morse Fall Scale

a. Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah
sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam
12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami
jatuh, berikan skor 0.

14
 b. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis,
berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

c. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan,
berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat
penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0.
d. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak,
berikan skor 0.
e. Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan;
mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong
tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus
pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk
menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada
perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-
langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien
membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek;
berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor
0
f. Status mental:
 Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri
mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien

15
 mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya,
berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan
kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty

Dumpty sebagai berikut:

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2

Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Kognitif
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang

4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor
Pasien yang menggunakan alat bantu/
Lingkungan 3
bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon Dalam 48 jam 2
terhadap
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan
anestesi

16
 Penggunaan Penggunaan bersamaan sedative,
obat-obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan

Sydney Scoring sebagai berikut:

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai

apakah pasien datang ke Ya /

rumah sakit karena jatuh? tidak Salah satu
Riwayat
jawaban ya =
jatuh
jika tidak, apakah pasien Ya/ 6
mengalami jatuh dalam 2 tidak
bulan terakhir ini?

apakah pasien delirium? (tidak Ya/

dapat membuat keputusan, tidak
pola pikir tidak terorga

nisir, gangguan daya ingat) Salah satu

Status
jawaban ya =
mental
apakah pasien disorientasi? Ya/ 14
(salah menyebutkan waktu, tidak
tempat, atau orang)

apakah pasien mengalami Ya/

agitasi? (ketakutan, gelisah, tidak
dan cemas)

17
 apakah pasien memakai Ya/
kacamata? tidak
Salah satu
Penglihatan apakah pasien mengeluh Ya/ jawaban ya =
adanya penglihatan buram? tidak 1

apakah pasien mempunyai Ya/

glaukoma, katarak, atau tidak
degenerasi makula?

apakah terdapat perubahan Ya/

Kebiasaan perilaku berkemih? (frekuensi, tidak
ya = 2
berkemih urgensi, inkontinensia,
nokturia)

mandiri (boleh menggunakan 0

Transfer alat bantu jalan)
(dari jumlahkan
memerlukan sedikit bantuan (1 1
tempat nilai transfer
orang) / dalam pengawasan
tidur ke dan mobilitas.
kursi dan Jika nilai total
memerlukan bantuan yang 2
kembali ke 0-3, maka
nyata (2 orang)
tempat skor = 0. jika
tidur) tidak dapat duduk dengan 3 nilai total 4-6,
seimbang, perlu bantuan total maka skor = 7

mandiri (boleh menggunakan 0

alat bantu jalan)
Mobilitas
berjalan dengan bantuan 1 1
orang (verbal / fisik)

menggunakan kursi roda 2

imobilisasi 3

Total skor

Keterangan skor:

0-5 = risiko rendah

6-16 = risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien sebagai berikut:

18
 Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN

Bulan Skor Tanggal Tanggal Tanggal

Faktor resiko (berikan tanda (V) pada keluhan yang dimiliki pasien
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing (tidak 1
Familiar)
Menggunakan penilaian 3
dalam ambulansi/
transfer
Mengalami kejadian 3
jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium/ disorientasi 2
Gaya berjalan tidak 3
stabil/ keterbatasan
geraka
Inkontinuitas uri 3
Adanya pingsan atau 2
hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola 1
tidur
Gangguan penglihatan/ 1
pendengaran
Berjalan dibantu orang 3
lain
Keterbatasan aktivitas 1
Tidak memakai alas 2
kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat – 2
obatan di bawah ini :
TOTAL SKOR
Beri tanda cek ( v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
Hypnotic
kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif

Kebutuhan alat : (beri

19
 tanda cek (v) pada alat
yang dibutuhkan :
*Walker/ wheeled
walker (R,S,T)
Tongkat /quad
cane (R,S,T)
Wedge/ pommel
cusion (bantalan)
(R,S,T)
Dudukan toilet
yang ditinggikan
(R,S,T)
Karpet / tikar anti
licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarem tempat
tidur (S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh
(R,S,T)
Inisial Petugas
NAMA:………………………………………KAMAR:…………………

Kategori resiko jatuh :

0-4 : resiko rendah (R)

5-8 : resiko sedang (S)

>9 : Resiko tinggi (T)

* penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang
memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau
direkomendasikan oleh fisioterafis

Ceklis Alat Pengaman

20
 Kursi Roda
rem Pengaman Kursi Roda (……)
Bantalan tangan Mudah dilepaskan saat transfer (……)

Bantalan Kaki Mudah untuk di sesuaikan dan (……)

diposisikan
Pedal kaki Mudah dilipat sehingga pasien dapat (……)
berdiri tanpa merasa terganggu
RODA Tidak bengkok dan melengkung (……)

Anti-tip Terpasang dengan baik (……)

Kursi Roda Listrik

Kecepatan Diatur pada kecepatan paling rendah (……)

Klakson Bekerja dengan baik (……)

Listrik Kabel tidak tersingkap (……)

Tempat Tidur

Pegangan sisi tempat Mudah dinaikan dan diturunkan, (……)

Tidur terkunci dengan aman saat dinaikan
hanya dipergunakan untuk mobilitas
Roda Mudah berputar atau diarahkan, tidak (……)
melekat
Rem Mengamankan tempat tidur saat (……)
diooerasikan
Mekanik Pengaturan ketingian tempat (……)
tidurmudah dilakukan
Meja samping tempat Roda terkunci dengan baik, letak nya (……)
tidur disamping tempat tidur, menempel di
dinding
Tiang Infuse
Tiang Mudah dinaikan dan diturunkan, stabil, (……)
tidak mudah goyang
Roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak (……)
melekat

Tumpuan Kaki (foot

stole)
Kaki kursi Proteksi karet anti-selip di kesemua (……)
kaki, stabil tidak goyang
Bagian Atas kkursi Permukaan tidak licin (……)

Bell panggilan/
pencahayaan

21
Operasional Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di (……)
pos perawat, nomor kamar muncul di
monitor intercom
Akses Sinyal panel kamar mudah diraih saat (……)
di kamar mandi dalam jangkauan saat
pasien ditempat tidur
Walker/ cane
Keamanan Ujung karet pada alat berfungsi dengan (……)
baik, stabil
Toilet berjalan
roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak (……)
melekat
Stabil saat pasien duduk diatasnya
Rem Mengamankan toilet saat dioperasikan (……)

Kursi beroda (Mobility

Chair)
Kursi Tingginya disesuaikan dengan pasien, (……)
untuk meminimalisir terjatuh atau
terjungkal
Roda Mudah berputar atau diarahkan tidak (……)
melekat
Rem Dioperasikan saat kursi dalam posisi (……)
diam
Pengaman kursi
Tumpuan kaki Dapat dilipat atau dilepas denngan (……)
mudah, diposisikan dengan derajat
kemiringan yang sesuai untuk
mencegah terjungkal
Posisi Kedepan atau merosot (……)

Nampan Dalam posisi aman (……)

22