BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Congenital Talipes Equinovarus (CTEV) atau yang biasanya dikenal dengan nama club foot
merupakan suatu kelainan kongenital yang menyerang ekstremitas bagian bawah. Terdapatnya
kelainan pada kaki penderita club foot menyebabkan penderita mengalami kesulitan saat
berjalan, dikarenakan kaki yang mengalami plantarfleksi dan kaki depan dalam posisi adduksi. 1
Seluruh tumpuan berat badan penderita akan jatuh di posisi laretal dari kaki, yang menyebabkan
penderita kesakitan saat berjalan. CTEV lebih banyak mengenai laki-laki dibanding perempuan,
dengan tingkat insiden 1-2 : 1000 kelahiran di Eropa. Di Indonesia sendiri belum diketahui
secara pasti angka insidennya.2
Terdapat berbagai hipotesis yang ditemukan mengenai CTEV, namun hingga kini masih
belum diketahui secara pasti bagaimana CTEV tersebut terjadi. Salah satu teorinya mengatakan
terjadi perkembangan embrionik abnormal sehingga menyebabkan pembatasan gerakan kaki bayi
di dalam uterus.2 Pendekatan diagnosis melalui USG dan pencitraan dapat membantu dokter
untuk merencanakan penatalaksanaan dan hasil yang diharapkan dari penatalaksanaan tersebut.2
Diagnosis awal pada masa antenatal akan memunculkan masalah mengenai penghentian
kehamilan, sehingga diperlukan pengetahuan orang tua terhadap penatalaksanaan CTEV yang
menyeluruh, untuk itu kita sebagai dokter umum agar dapat memberikan KIE kepada ibu hamil
sehingga CTEV tersebut dapat dicegah lebih dini. Penatalaksanaan CTEV dapat berupa operasi
hingga konservatif.2 Operasi pada CTEV diakui tidak dapat menghasilkan kaki yang normal.
Berbagai penelitian telah dilakukan pada metode konservatif dan menunjukkan angka yang baik,
namun masih terdapat angka terjadinya kekambuhan dan memerlukan penanganan lebih lanjut.
1.2 Rumusan Masalah
Dari latar belakang di atas, kami menemukan beberapa masalah yang kami rangkum dalam
rumusan masalah. Adapun rumusan tgersebut antara lain :
1. Apakah definisi dari Conginetal Talipes Equanovarus (CTEV)
2. Apakah etiologi dan faktor risiko dari CTEV?
3. Bagaimana insidensi kasus CTEV ?

Congenital Talipes Equinovarus 1

 4. Bagaimana patogenesis dari CTEV ?
5. Bagaimana gambaran klinis dari CTEV ?
6. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dari CTEV ?
7. Bagimana penatalaksanaan dari kasus CTEV ?
1.3 Tujuan
Sesuai dengan rumusan masalah di atas maka penulis mendapatkan beberapa tujuan yang dapat
dikelompokkan dalam tujuan umum dan tujuan khusus:
1.3.1 Tujuan Umum
Secara umum penulisan paper ini adalah untuk mengetahui apa yang dimaksud
dengan CTEV beserta tanda dan gejalanya mengingat CTEV sendiri adalah suatu
gangguan kongenital yang penyebabnya masih belum diketahui secara pasti
(idiopatik) . Hasil dari penulisan Student Project ini dimaksudkan untuk menambah
pengertian masyarakat mengenai CTEV dan dimaksudkan agar dapat dilakukan
penelitian lebih lanjut untuk mengetahui penyebab dari CTEV secara pasti sehingga
penceghannya dapat dimaksimalkan.
1.3.2 Tujuan Kusus
Sesuai dengan tujuan penulisan paper ini, maka secara khusus dimaksudkan untuk
mengetahui aspek-aspek mengenai CTEV yaitu sebagai berikut :
1. Dapat mengetahui definisi, etiologi dan faktor risiko dari CTEV
2. Dapat mengetahui insiden kasus CTEV di beberapa daerah.
3. Dapat mengetahui patofisiologi dari CTEV
4. Mengetahui gambaran klinis serta cara menegakkan diagnosis dari CTEV.
5. Dapat mengetahui dan melakukan penatalaksanaan dari kasus CTEV
1.4 Manfaat
Di samping memiliki dua tujuan tersebut, student project ini juga diharapkan bermanfaat secara
praktis dan secara teoretis. Kedua manfaat yang diharapkan tersebut dapat diuraikan sebagai
berikut.
1.4.1 Manfaat praktis
Secara praktis student project ini diharapkan bermanfaat memberikan pemahaman bagi
mahasiswa kedokteran terkait dengan bagaimana CTEV tersebut dapat terjadi. Dan
diharapkan dapat bermanfaat sebagai acuan dalam penelitian yang akan dilakukan di
kemudian hari meskipun student project ini belum dapat dikatakan sempurna.
1.4.2 Manfaat teoritis

Congenital Talipes Equinovarus 2

 Secara teoritis paper ini diharapkan bermanfaat untuk memperjelas bagaimana CTEV
dapat terjadi, khususnya, manfaat teoritis ini dapat dirinci sebagai berikut :
1. Mahasiswa dapat mengetahui definisi, etiologi dan faktor risiko dari CTEV
2. Mahasiswa dapat mengetahui insiden kasus CTEV di beberapa daerah
3. Mahasiswa dapat mengetahui bagaimana CTEV dapat terjadi ( patofisiologi )
4. Mahasiswa dapat mengetahui gambaran klinis dari CTEV serta cara menegakkan
diagnosis.
5. Mahasiswa dapat melakukan penatalaksanaan pada CTEV.

BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 Definisi dan etiologi

Congenital Talipes Equinovarus 3
Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau yang biasa disebut dengan club foot adalah kelainan
pada perkembangan lower limb dimana CTEV diambil dari kata talus dan pes, tumit terangkat
seperti kuda (equino) dan mengalami endorotasi (varus).1,2 Posisi telapak kaki terbalik,
pergelangan kaki plantarflexi dan kaki depan dalam posisi aduksi. Terjadi kontraktur pada tendon
bagian medial kaki, pada kapsul sendi di pergelangan kaki, kaki belakang dan mid foot. Hal ini
akan menyebakan susahnya pasien untuk menapakkan kaki dan berat badan pasien akan
bertumpu pada bagian lateral dari kaki depan sehingga pasien akan mengalami kesakitan saat
berjalan.2
Belum diketahui secara pasti apa etiologi dari CTEV. Namun, etiologi CTEV dapat kita
kelompokkan dalam congenital, teratologic dan positional.3 Penyebab congenital biasanya hanya
terjadi sedikit kelainan. Jika penyebabnya teratologic itu dikarenakan oleh penyakit
neuromuskular.3 Sedangkan penyebab positional diakibatkan oleh posisi kaki bayi in utero.2
Selain itu ada beberapa teori juga yang dicetuskan mengenai penyebab dari CTEV, diantaranya
adalah vascular, vilar genetic, dan faktor dari lingkungan.1,2
Dalam suatu studi dinyatakan bahwa terjadinya delesi pada chromosome 2 (2q31-33) yang
mengatur apoptosis tumbuh kembang dihubungkan dengan terjadinya CTEV. 3 Pada kembar
monozigot, jika salah satu kembaran mendapatkan CTEV maka saudara kembarnya memiliki
risiko 1 : 3 untuk menderita CTEV.2 Beberapa studi juga telah dilakukan apakah ada faktor
lingkungan yang terkait dengan CTEV. Salah studi yang dilakukan menyatakan bahwa ada
hubungan infeksi intrauterine enterovirus dengan penyakit ini.2
2.2 Insidensi
Di Eropa kasus CTEV terjadi lebih banyak pada pria dibanding wanita. CTEV terjadi 1-2 dalam
1000 kelahiran di Eropa.2 Saudara kandung dari pasien memiliki risiko 2% sampai 4% terkena
CTEV. Jika seorang anak dan anggota keluarga yang lain, atau kedua orang tuanya, memiliki
clubfoot, risiko pada anak yang lain meningkat sebesar 10% sampai 20%.2,3 Tetapi risiko tersebut
berkurang pada anak kedua dan ketiga.2 20% dari kasus, CTEV ini dikaitkan dengan kelainan
bawaan lainnya. Pemeriksaan yang komprehensif dari bayi diperlukan untuk mendeteksi tanda-
tanda fisik bahwa kondisi ini tidak idiopatik.2 Sebuah studi di Australia menemukan bahwa ada
empat faktor signifikan yang terkait, yaitu ras aborigin, jenis kelamin laki-laki, ibu dengan
anemia dan ibu dengan hiperemesis.2,3
2.3 Patofisiologi

Congenital Talipes Equinovarus 4

CTEV dapat dihubungkan dengan adanya kelemahan pada persendian, dislokasi kongenital, serta
kurangnya beberapa tulang tarsal. CTEV ini dapat mempengaruhi satu atau kedua kaki
(bilateral). Terdapat beberapa teori yang dapat menjelaskan mengenai terjadinya CTEV ini , teori
tersebut antara lain :
1. Hipotesis Posisi atau kekuatan mekanis
Dalam hipotesis ini dijelaskan bahwa pembatasan gerakan kaki janin di dalam uterus
dapat menyebabkan CTEV. Kelaian tersebut terjadi karena perkembangan embrionik
yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke 7
kehamilan.2 Pertumbuhan yang abnormal tersebut dapat menimbulkan deformitas pada
kaki yang juga dipengaruhi karenan tekanan intrauterin.1,3 Hipotesis ini juga menjelaskan
bahwa adanya oligohidroamnion pada kehamilan dapat menyebabkan CTEV, hal itu
karena dengan sedikitnya cairan amnion pada kehamilan menyebabkan janin terjepit dan
berakibat akhir pada kondisi kaki janin mengalami endorotasi yang berbentuk varus.1,2
2. Hipotesis Jaringan Ikat
Dijelaskan bahwa adanya kelainan jaringan ikat primer dapat menyebabkan CTEV.
Penderita yang mengalami CTEV mengalami pemanjangan pada ligamen di bawah
meleollus lateralis yaitu ligamentum calcaneofibularem sehingga sendi diantara tulang-
tulang tarsal tidak dapat bergerak dan tulang tulang pedis mengalami deformitas.1,2
3. Hipotesis Vaskular
Berdasarkan hipotesis vaskuler yang dikatakan bahwa terdapat pemblokan pada salah
satu cabang dari sistem vaskularisasi pada kaki dan hal ini merupakan hal yang paling
banyak terjadi pada masa kehidupan fetus yang dapat menurunkan infiltrasi lemak dan
jaringan fibrosa pada beberapa spesimen. Individu dengan CTEV memiliki pengecilan
otot gastrocnemius bagian ipsilateral yang mungkin berhubungan dengan penurunan
perfusi melalui arteri tibialis anterior pada masa perkembangan.2
4. Hipotesis Gangguan Perkembangan
Selama masa perkembangan normal pada ekstremitas yang berlangsung selama 9 sampai
38 minggu. Proses pembentukan tulang kaki diikuti dengan adanya osifikasi, sendi dan
pembentukan ligamen pada persendian yang diikuti dengan pemutaran ekstremitas ke
arah medial bagian distal.1 Proses rotasi ini yang membuat telapak kaki dapat ke posisi
plantar (posisi kaki normal). Namun pada CTEV rotasi tersebut tidak terjadi yang

Congenital Talipes Equinovarus 5

 menyebabkan kaki tersebut tetap berada membentuk posisi posisi telapak kaki terbalik,
pergelangan kaki plantar flexi dan kaki depan dalam posisi aduksi.2
2.4 Gambaran klinis
Pada kasus CTEV ditemukan adanya beberapa kelainan pada ekstemiats bawah , kelainan
tersebut antara lain :
1. Pergelangan kaki berada dalam posisi ekuinus (telapak kaki terangkat) dan kaki berada
dalam posisi supinasi dan endorotasi (varus) dan aduksi. Jari kaki terlihat lebih pendek,
tulang navikular dan kuboid bergeser ke arah medial. Bagian medial kaki tampak
cembung dan bagian medial tampak cekung dengan adanya cekungan pada bagian medial
plantar kaki.2,3
2. Terjadi kontraktur jaringan lunak plantar pedis bagian medial, tulang kalkaneus tak hanya
berada dalam posisi ekuinus tapi bagian anteriornya mengalami rotasi ke arah medial
disertai rotasi ke arah lateral pada bagian posteriornya.1,2
3. Tumit tampak kecil dan tertarik sehingga mengalami inversi, karena bagian lateral tidak
tertutup maka leher talus dapat dengan mudah diraba di sinus tarsalis. Maleolus medialis
menjadi sulit untuk diraba dan menempel pada tulang navikular karenan tidak tedapat
celah diantaranya. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal yaoti 85o menjadi 55o
karena adanya perputaran subtalar ke medial.1,4
4. Terjadi atrofi pada gastrocnemius muscle (otot pembentuk betis). Kaki belakang tidak
dapat dieversikan dari posisi varus.1
5. Pada gambaran radiologis ditemukan adanya kesejajaran tulang talus dan kalkaneus.2

Gambar : penderita bilateral CTEV

Congenital Talipes Equinovarus 6

2.5 Diagnosis
CTEV dapat didiagnosis dengan menggunakan ultrasonography (USG) pada saat antenatal. Studi
baru-baru ini menemukan bahwa diagnosis CTEV dengan USG memiliki nilai prediksi positif
sebesar 83% dengan rata-rata positif palsu 17%.2 Studi lainnya menemukan rata-rata positif palsu
pada CTEV unilateral lebih tinggi sebesar 2% daripada bilateral (55%).2 Bar Hava et al
mendeskripsikan deformitas yang bersifat transien pada awal minggu kehamilan menunjukkan
CTEV akibat late maturation atau tingginya flexibilitas pada fetal limb muscle.2 Pemindaian pada
minggu ke 20-24 memungkinkan diagnosis yang lebih terpercaya daripada yang diperiksa lebih
awal.4
Diagnosis juga dapat ditegakkan dengan pencitraan. Pencitraan memiliki peran terbatas
namun dapat membantu dokter menentukan bagaimana pengobatan mereka bekerja dan menilai
hasil dari pengobatan tersebut. USG dan MRI dapat digunakan untuk pencitraan pada bagian
tulang yang tidak keras (non-ossified).2
Suatu studi menggunakan 3D MRI untuk mengukur volume total cartilagenous dan volume
pada ossifiec nuclei di kedua talus dan kalkaneus. Pengukuran ini ditemukan sedikit pada CTEV
daripada di kaki yang normal.2 Volume nukleus pada talus ditemukan 20% lebih kecil daripada
kaki yang terkena dan didapat ossifiec nucleus pada talus juga kalkaneus berada lebih maju
daripada kaki normal.2
Studi baru-baru ini yang menggunakan USG untuk mendeskripsikan perubahan
morfologis pada sendi talonavicular dan pada sendi calcacuboid pada dua kelompok anak-anak
dengan CTEV.2 Satu kelompok diobati dengan metode Ponseti dan yang lainnya dengan
Copenhagen regime. Tingkat anatomical correction yang sama ditemukan pada kedua grup,
namun didapat hasil yang lebih cepat dengan metode Ponseti.2,4
Pengobatan USG menegaskan bahwa tak adanya malformasi pada talus di ankle matise.
Displacement dari navicular dorsal diketahui telah terjadi sebanyak 6%-43% pada CTEV dan
terasosiasi dengan tingginya rata-rata untuk corrective surgery.5 Berbagai pencitraan yang
digunakan telah diikuti dengan pengobatan untuk merekam gerakan sendi. MRI dengan resolusi
tinggi digunakan untuk menegaskan penemuan penurunan gerakan secara umum pada tulang di
kaki bagian belakang setelah operasi.4,5 Tidak hanya pergerakan dari tulang pasien di kaki bagian
belakang mengalami pengurangan getaran namun terkadang mengarah ke arah berlawanan dari
normal.

Congenital Talipes Equinovarus 7

2.6 Penatalaksanaan
2.6.1 Pengobatan
Selama 10 tahun terakhir, pengobatan pada CTEV tidak berubah. Menyebarnya teknik yang
dideskripsikan oleh Ponseti sangat mengejutkan terutama pada negara maju dan berkembang.
Pengobatan pada pasien CTEV dapat dilakukan dengan :
1. Operasi
Manajemen operasi untuk CTEV dibagi menjadi dua kelompok. Pendekatan ‘A La Carte’
dideskirpsikan oleh Benhasal et al, dimana kerangka hanya akan dilepas saat perbaikan
penuh telah diperoleh. Prosedur ‘One-size fits all’yang dipopulerkan oleh Turco dimana
kedua kaki menjalani operasi tidak tergantung daripada keparahannya masing-masing.
Bahkan bagi mereka yang menyarankan operasi setuju bahwa operasi tidak akan
menghasilkan kaki yang normal.2
2. Ponseti Regime
Ponseti regime mengikut sertakan casts pada lower limb dengan tehnik yang tegas. Casts
diganti setiap lima atau tujuh hari. Sesudah kaki diperbaiki, abduction foot orthosis harus
penuh digunakan selama 12 minggu, hingga berumur 4 tahun. Percutaneous tenotomy
dari tendon achiles dan pemindahan tendon tibialis anterior merupakan dasar dari
protokol.2 Tenotomy dari tendon achiles biasanya dilakukan sesudah sendi talonavicular
dikurangi, tapi saat hindfoot tetap pada eqiunus dan tidak terdapat tanda pembenaran
disebut dengan ‘hindfoot stall’.4,5 Pemindahan dari tendon tibialis anterior
mengindikasikan terjadinya deformitas kambuhan yang berkembang pada anak-anak
diatas dua tahun setengah. Tenotomy dari tendon achiles merupakan langkah dasar dari
tehnik ponseti.4 Setelah bagian percutaneous diatas insersi calcaneal, tendon akan
bergabung dalam tiga minggu, yang telah ditunjukkan dengan USG.5 Penggunaaan
tenotomy tidaklah universal namun semakin parah deformitas pada kaki, semakin besar
tenotomy diperlukan.
3. Banhasel/Dimeglio regime
Penekanan pada manajemen non-operatif merangsang keingintahuan dari Perancis.
Diperlukan manipulasi haran pada kaki neonatus oleh fisioterapis ahli dan imobilisasi
sementara dengan taping elastik dan non-elastik.2,4 Sebagian besar dari kemajuan terjadi
saat tiga bulan pertama. Apabila sukses, maka program dilanjutkan dan dilakukan setiap

Congenital Talipes Equinovarus 8

 hari oleh orang tua hingga anak berjalan. Hasil penelitian dengan metode ini
menunjukkan 42% tidak memerlukan operasi, 9% memerlukan tenotomy tendon achiles,
29% memerlukan posterior release, ddan 20% memerlukan komprehensive
posteromedial release.2
4. Metode Lizarov
Kekambuhan dari deformitas CTEV tetap menjadi problem yang kompleks. Tehnik
Lizarov menggunakan gradual distraction dan pembenaran deformitas dengan
pembungkus eksternal yang telah dideskripsikan sebagai pengobatan alternatif pada kasus
CTEV yang kambuh atau resisten.2
2.6.2 Pencegahan
Beberapa kelainan bawaan seperti CTEV ini sulit untuk dicegah namun ada beberapa hal yang
dapat digunakan untuk mengurangi risiko terjadinya kelainan bawaan seperti :
1. Tidak merokok dan menghindari asap rokok
2. Menghindari alkohol dan obat terlarang : hal ini kerana obat terlarang bersifat teratogenik
yaitu dapat menimbulkan kecacatan pada janin. Gangguan tersebut terjadi pada saat
organogenesis pada trimester pertama. Kerana bahan teratogenik tersebut maka sel tidak
dapat tumbuh dan berkembang degan baik yang menimbulkan kecacatan fisik pada bayi.4
3. Menjalani vaksinasi sebagai perlindungan terhadap infeksi yang mungkin dapat
ditularkan kepada calon bayi : hal ini dilakukan untuk mencegah infeksi TORCH pada ibu
hamil yang dapat menyebabkan kecacatan pada bayi.5
4. Melakukan pemeriksaan prenatal secara rutin : dilakukan untuk mengetahi lebih dini
apabila terjadi kelainan bawaan pada bayi, sehingga pengobatan dapat dilakukan segera
mungkin dan komplikasi CTEV yang mungkin terjadi saat bayi dilahirkan dapat
dikurangi.2
5. Makan makanan bergisi dan konsumsi vitamin yang cukup saat hamil : dilakukan untuk
mengoptimalkan proses organogenesis pada janin mengingat proses tersebut memerlukan
beberapa zat penting seperti vitamin dan asam folat. Namun dianjurkan juga pada ibu
hamil untuk tidak mengkonsumsi sayuran mentah untuk mencegah infeksi seperti
TORCH.

Congenital Talipes Equinovarus 9

 BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dari penjabaran di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa :
1. CTEV merupakan suatu gangguan kongenital dimana posisi telapak kaki terbalik,
pergelangan kaki plantarflexi dan kaki depan dalam posisi aduksi yang penyebabnya
dapat dikelompokkan menjadi congenital, teratologic dan positional.
2. Insidensi dari CTEV terjadi 1-2 dalam 1000 kelahiran di Eropa. Saudara kandung dari
pasien memiliki risiko 2% sampai 4% terkena CTEV.
3. Terjadinya CTEV dapat dijelaskan dengan beberapa hipotesis yang dikemukakakan oleh
beberapa ahli seperti hipotesis vaskular, hipotesis jaringan ikat, hipotesis dorongan
sistem saraf dan beberapa hipotesis lain yang turt mendukung terjadinya CTEV.

Congenital Talipes Equinovarus 10

 4. Gambaran klinis dari CTEV dapat dilihat dengan Pergelangan kaki berada dalam posisi
ekuinus dan kaki berada dalam posisi supinasi (varus) dan aduksi dan juga terjadi
kontraktur jaringan lunak plantar pedis bagian medial.
5. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melihat gambaran klinis yang khas pada pasien
CTEV dan juga dengan beberapa pemeriksaan penunjang lain seperti USG dan MRI.
6. Pengobatan yang dapat dilakukan adalah dengan operasi dan menggunakan terapi
rehabilitatif.
7. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan pemeriksaan prenatal secara
rutin dan mengkonsumsi makanan yang berimbang yang dikombinasikan dengan
beberapa vitamin. Selain itu vaksinasi juga dapat dilakukan untuk mencegah infeksi
TORCH.
3.2 Saran
Adapaun saran yang dapat kami berikan berupa :
1. Lebih meningkatkan pelayanan kesehatan pada masyarakat dan memberikan KIE
mengenai faktor risiko CTEV sehingga dapat dilakukan pencegahan lebih dini terutama
pada ibu hamil sehingga prevalensi CTEV dapat dikurangi.
2. Agar tenaga kesehatan lebih banyak melakukan penelitaian mengingat patogenesis dari
CTEV yang masih belum jelas , sehingga dapat diketahui secara pasti mengenai CTEV
dan komplikasi yang akan ditimbulkan bagi individu yang mengalami gangguan CTEV.

Congenital Talipes Equinovarus 11

 DAFTAR PUSTAKA

1. Standring, Susan; Neil R Borley; Patricia Collins, et all. 2009. Chapter 85 Development
of The Pelvic Girdle and Lower Limb. Gray’s Anatomy. London: Churchill Livingstone
Elesevier. Page 1463-1464.
2. Miedzybrodzka,Z. 2003. Congenital Talipes Equinovarus (Clubfoot): a Disorder of The
Foot Not the Hand. Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1571059/pdf/joa0202-0037.pdf Accessed
on 29th March 2013.
3. Siapkara, A; R Duncan. 2007. Congenital Talipes Equinovarus A Review of Curent
Management. Available from http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/89-B/8/995.long
Accessed on 1st April 2013.
4. Moore, Keith L; Arthur F Dalley; Anne M R Agur. 2010. Chapter 5 Clubfoot (Talipes
equinovarus). Clinically Oriented Anatomy.Philadelphia:Wolters Kluwer. Page 668.
5. Kliegman, M Robert; Hal B Jenson; Richard E Behrman, et all. 2007. Chapter 673
Talipes Equinovarus (Clubfoot). Nelson Textbook of Pediatrics.USA: Saunders Elsevier.
Page 2777-2778.

Congenital Talipes Equinovarus 12

Congenital Talipes Equinovarus 13