Pengkajian Kebidanan Rawat Jalan
Pengkajian Kebidanan Rawat Jalan
RJ/2012
Nama :
PENGKAJIAN
Tgl.Lahir: L/P
KEBIDANAN & KANDUNGAN
RAWAT JALAN No RM :
Tgl : Jam :
Sumber data : pasien keluarga lainnya
Rujukan : tidak
ya, RS… Puskesmas… Dokter… Bidan…
Dx Rujukan…
DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
2. Riwayat keluhan
3. Riwayat menstruasi
• menarche umur: …….tahun siklus: …….hari, teratur tidak teratur lama: ………hari,
• volume: ………..cc keluhan saat haid: …
4. Riwayat perkawinan
• status: belum kawin cerai kawin,…….. kali
• umur waktu pertama kawin : ……….tahun Kawin dgn suami 1: ……...tahun, ke 2,3,… : ………tahun
1
8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi
Hipertensi DM Jantung Asthma Jiwa Hepatitis Tumor, di... Lainnya: ...
• Pernah dirawat : tidak ya, alasan dirawat: … tanggal: … di: …
• Pernah dioperasi: tidak ya, jenis operasi : … tanggal: … di: …
9. Riwayat alergi
tidak ya, obat :… tipe reaksi: …
makanan: … tipe reaksi: …
lain-lain : … tipe reaksi: …
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum :
KU …………… kesadaran …………… GCS: E…..V…..M…… BB :……..kg TB :……cm
TD :……./……. MmHg, HR : …….. x/mnt, RR : …….x/mnt suhu axila : ……..0C suhu rectal :……. 0C
2. Pemeriksaan fisik
• Mata : Konjunctiva : pucat normal sclera : putih kuning
merah
• Leher : Tyroid : teraba tidak teraba
• Dada : Jantung: …
• Paru :…
• Mamae : bentuk : simetris asimetris, puting susu : menonjol datar masuk
pengeluaran : tidak ada ada; colostrum ASI nanah darah
kebersihan : cukup kurang kelainan : lecet bengkak lainnya…
• Extermitas : tungkai : simetris asimetris edema : ----|---- refleks : + -
3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
*Inspeksi :
• luka bekas operasi : tidak ada ada
• kelainan : tidak ada ada: bandl distensi lainnya
*Palpasi :
• tinggi fundus uteri : …………. cm taksiran berat janin : ………….. gram
• lingkar panggul : …………. cm
• letak punggung : punggung kanan punggung kiri
• presentasi : kepala bokong kosong,
• bagian terendah : ……/…… (perlimaan) osborn test :+ –
• kontraksi uterus : tidak ada ada: baik lembek; His ………x/10mnt, lama …...............detik
• kelainan : nyeri tekan cekungan pada perut blass penuh
• teraba massa : tidak ada ada: solid kistik, ukuran:……x…….cm
*Auskultasi : bising usus: tidak ada ada denyut jantung janin : ........... x/mnt
b. Anogenital
*Inspeksi :
• pengeluaran pervaginam : tidak ada ada ; darah lendir nanah air
ketuban bagian kecil janin, jelaskan……….. lochea: rubra sanguinolenta
alba lainnya…
• volume : ……........................ berbau: tidak ya; bau: amis busuk
3
• perinium : utuh laserasi; derajat ……
• jahitan : baik terlepas hematom oedem ekimosis
kemerahan
*Inspekulo vagina :
• vagina : kelainan : tidak ada ada; fistel condiloma septum varises
lainnya…
• hymen : utuh robek; sampai dasar, arah robekan (jam)… keadaan sekitar
robekan…
• portio : utuh rapuh lainnya…
• cavum douglasi : menonjol: tidak ya
• vagina toucher : oleh… tanggal/jam…
4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : USG :
Kardiotokografi :
DIAGNOSIS/ANALISIS
4
5