RUMAH SAKIT ASESMEN MATA

SARI ASIH No. Rekam Medis

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :

Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon : HP :
Fax :
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama Obat :
Tgl. Kunjungan : ..................... / ....................... / ..............................
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : 0
C RR : x/m
Berat Badan : kg Skala Nyeri :
Anamnesis :

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Kondisi umum :

OCULUS DEKTRA OCULUS SINISTRA

Visus
Koreksi
TIO
Kedudukan bola mata
Gerak bola mata
Konfrontasi
Tulang orbita
Palpebra
Conjungtiva bulbi
Sklera
Kornea
Camera oculi anterior
Iris
Pupil
Lensa
Fundus refleks
Corpus vitreum
Lain-lain