BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS KLAIM BPJS KESEHATAN

No : 865/DIR/KET/V/2017

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : R. Firdaus
NIP/NRP/NPP : 2011.10.13021982.1066
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Pelaksana
Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. A. Marisah H. Lestari

NIP/NRP/NPP : 04235
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Staff BPJS Center RSBK
Selaku PIHAK KEDUA

Pada hari Juma't, tanggal 19 bulan Mei tahun 2017 telah dilaksakan serah terima
berkas kliam BPJS Kesehatan dalam bentuk hardcopy dan file txt bulan pelayanan Maret 2017.
Adapun berkas klaim tersebut diserahterimakan pihak Pertama ( RS. Budi Kemuliaan ) untuk
selanjutnya dapat diverifikasi oleh pihak kedua ( Verifikator BPJS Kesehatan cabang Batam ).

Jenis Jumlah Tarif RS Nilai Klaim

No Bulan Layanan
Klaim (Berkas) (Rupiah) (Rupiah)

01 01 s/d 31 MARET RITL 449 2,004,532,290 2,401,575,300

02 01 s/d 31 MARET RJTL 4,628 815,579,562 980,214,200

01 s/d 31 MARET
03 RJTL 1,377 1,149,795,000 1,295,816,700
(GINJAL)

TOTAL 6,454 3,969,906,852 4,677,606,200

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( R. Firdaus ) ( dr. A. Marisah H. Lestari

NIK: 2011.10.13021982.1066 NPP: 04235
 Mengetahui,

a.n DIREKTUR
K.a Tim Pengendali JKN

( dr. Anjari Wahyu Wardhani )

NIK: 2016.02.09121980.1414

Catatan: Klaim ranap a/n Panahatan Pangaribuan belom di klaim menunggu komfirmasi IT BPJS
ERITA ACARA SERAH TERIMA
KAS KLAIM BPJS KESEHATAN
No : 865/DIR/KET/V/2017

19 bulan Mei tahun 2017 telah dilaksakan serah terima

dalam bentuk hardcopy dan file txt bulan pelayanan Maret 2017.
iserahterimakan pihak Pertama ( RS. Budi Kemuliaan ) untuk
eh pihak kedua ( Verifikator BPJS Kesehatan cabang Batam ).

Keterangan

ADA TXT

ADA TXT

ADA TXT

PIHAK KEDUA

( dr. A. Marisah H. Lestari )

NPP: 04235
an Pangaribuan belom di klaim menunggu komfirmasi IT BPJS