Materi Ukom2017
Materi Ukom2017
I. MANAJEMEN KEPERAWATAN
Contoh
Pasien memiliki diagnose medis SNH hari ini seorang perawat akan melakukan implementasi
ROM pasif membantu pasien makan. Sebelum mengajari 3 hal tsb pasien diberi kesempatan
untuk memilih latihan yang mana yang akan dilakukan.
2. Justice / keadilan
Contoh
Diruang rawat mentari terdapat 2 kelas perawatan yaitu kelas satu dan kelas dua, saat dinas pagi
ada 2 pasien yang sedang membutuhkan bantuan perawat, perawat anton mengganti cairan
infuse kelas satu dengan ramah dan penuh senyum namun saat menganti cairan infuse dikelas
dua perawat anton tampak cemberut.
Contoh
Perawat menasehati klien tentang program latihan untuk memperbaiki kesehatan secara umum,
tetapi perawat menasehati untuk tidak dilakukan karena alesan resiko serangan jantung.
Contoh
Seorang perempuan 28 th di rawat diruang penyakit dalam dengan keluhan BAB encer sejak 2
minggu yang lalu, pasien sudah diberitahu oleh perawat bahwa menderita HIV, pasien meminta
kepada perawat untuk merahasiakan penyakitnya kepada siapa pun, perawat menyetujui
permintaan pasien tersebut.
5. Confidentiality/ kerahasiaan
1
Contoh
Saat perawat sedang melakukan perawatan pada genetalia pasien perawat lupa menutup korden
jendela sehingga salah satu lansia lain melihat tindakan yang dilakukan perawat tersebut.
7. Veracity /kejujuran
1. Demokratis
Contoh
Disebuah ruang perinatalogi terlihat kepala ruang dan para perawat sangat dekat.
Kepala ruang perinatalogi sering mendisusikan tentang pelayanan yang lebih baik dan
para perawat pun aktif dalam memberikan masukan – masukan.
2. Otoriter
Definisi gaya pemimpin yang memusatkan pada segala keputusan dan kebijakan yang
diambil dari dirinya sendiri secara penuh.
Contoh
Dalam menjalankan tugas para perawat dibangsal bedah saraf harus sesuai tujuan yang
telah ditentukan oleh kepala ruang, tidak ada sedikit pun bantahan dari perawat untuk
melaksanakan tugasnya sesuai dengan yang diinginkan kepala ruang.
3. Laisez faire
2
Definisi pemimpin memberikan dan membiarkan pegawainya untuk melakukan
kinerja masing – masing sesuka hati
Contoh
Seorang kepala ruang disuatu bangsal memberikan kepercayaan penuh kepada para
pegawainya untuk melaksanakan tugas masing – masing, kepala ruang hanya
menerima laporan perkembangan kinerjanya.
4. Otokratis
Definisi ketergantungan kepada yang berwenang dan tidak akan melakukan apa – apa
kecuali jika diperintah
5. Karismatik
Definisi suatu hubungan emosional antara pemimpin dan anggota kelompok yang
dipimpin.
A. Metode Fungsional
Contoh
Seorang perawat bernama heyna bekerja di ruang penyakit dalam, dalam ruangan tersebut
pasiennya sangat banyak tetapi perawat tidak sebanding dengan jumlah pasien yang ada.
Ruangan tersebut kekuarangan perawat pelaksana, suster heyna sangat ahli dalam
3
melakukan tugas debridement setiap harinya, disamping itu ada perawat yang lain yang
tugasnya memberikan obat dan ada pula yang memantau vital sign.
B. Metode TIM
Definisi
Contoh
Dalam pemberian tugas IGD kepala ruang membagi tugas perawat pelaksana dalam
beberapa kelompok, kepala ruang memiliki harapan agar mencapai pelayanan yang
professional. Perawat yang dipilih untuk menjadi penanggung jawab terhadap anggotanya.
Perawat untuk menjadi penanggung jawab merupakan perawat yang sudah memiliki
pengalaman yang lebih dibandingkan dengan anggotanya.
C. Metode KASUS
Definisi penjelasan dari pelayanan asuhan keperawatan dengan model kasus yaitu
pemberian asuhan keperawatan yang secara menyeluruh dengan satu penanggung jawab
sehingga pasien akan merasa puas dan perawat bekerja secara professional.
Contoh
Diruang hemodialisa terdapat 15 tempat tidur setiap harinya 15 tempat tidur tersebut selalu
ditempati pasien yang sudah terjadwal untuk cuci darah demi menjangkau kualitas mutu
pelayanan yang baik pihak rumah sakit menjadwalka untuk satu pasien satu perawat.
D. Metode Primer
Contoh
4
Diruang asoka terdapat 9 perawat setiap shift pagi dengan kepala ruang. Dalam pemberian
asuhan keperawatan yang berkualitas, kepala ruang menugaskan setiap perawat memiliki
tanggung – jawab penuh selama 24 jam bagi pasiennya dengan dibantu perawat pelaksana.
a. Planning (perencanaan)
sebuah proses yang dimulai dengan merumuskan tujuan organisasi sampai
dengan menyusun dan menetapkan rangkaian kegiatan untuk mencapainya,
melalui perencanaan yang akan dapat ditetapkan tugas - tugas staf. Dengan
tugas ini seorang pemimpin akan mempunyai pedoman untuk melakukan
supervisi dan evaluasi serta menetapkan sumber daya yang dibutuhkan oleh
staf dalam menjalankan tugas- tugasnya
b. Organizing (pengorganisasian)
adalah rangkaian kegiatan manajemen untuk menghimpun semua sumber
data yang dimiliki oleh organisasi dan memanfaatkannya secara efisien
untuk mencapai tujuan organisasi.
c. Actuating (directing, commanding, coordinating) atau penggerakan
adalah proses memberikan bimbingan kepada staf agar mereka mampu
bekerja secara optimal dan melakukan tugas- tugasnya sesuai dengan
ketrampilan yang mereka miliki sesuai dengan dukungan sumber daya yang
tersedia.
d. Controlling (pengawasan, monitoring)
adalah proses untuk mengamati secara terus menerus pelaksanaan rencana
kerja yang sudah disusun dan mengadakan koreksi terhadap penyimpangan
yang terjadi.
v. PERHITUNGAN RUMUS BOR, ALOS,DLL
a) BOR
RUMUS =
c) TOI
Rumus
( Jumlah tempat tidur x jumlah 1 periode ) – Hari perawatan ÷ jumlah pasien keluar
1. Kehamilan
A. Tanda – tanda
c) Telat haid
e) Sering mengantuk
B. Taksiran BB Janin
C. HPHT
6
HPHT bulan Januari sd Maret
D. Usia kehamilan
E. Pemeriksaan Leopold
Leopold I
untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang berada dalam fundus
uteri.
Leopold II
Untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus, pada letak
lintang tentukan di mana kepala janin.
Leopold III
Untuk menentukan bagian janin apa yang berada pada bagian bawah dan apakah
sudah masuk atau masih goyang.
Leopold IV
2. Persalinan
Kala I, Pembukaan
7
Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam
Rasa sakit adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
i. Fase laten
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa
8
ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan
tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan,
Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh
badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan
fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal. Beberapa saat kemudian
timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam
vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi
kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat
dibantu dengan obat-obat oksitosin.
Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada
bagian servik.
9
c. Moulage
Moulage 0
Tulang – tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat diraba
Moulage 1
Moulage 2
Tulang – tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan
Moulage 3
Tulang – tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan
Power / Tenaga
Passages/jalan lahir
Passanger/ janin
Psikologis/kejiwaan ibu
e. Periode nifas
Immediate Puerperium
Later Puerperium
10
Waktu yang diperlukan untuk pulihnya dan sehat sempurna terutama bila
selama kehamilan atau bersalin mengalami komplikasi, waktu untuk sehat
sempurna bisa berminggu-minggu, bulan bahkan tahunan.
f. Rupture perineum
Apabila hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek dan biasanya tidak
memerlukan penjahitan.
Robekan total muskulus sfingter ani eksternum ikut terputus dan kadang-kadang
dinding depan rectum ikut robek pula. Menjahit robekan harus dilakukan dengan
teliti.
Mukosa vagina, kulit, jaringan perineum, sfingter ani sampai ke ruktum perlu di
rujuk.
Fase ini dimulai pada hari kesatu dan kedua setelah melahirkan, dimana ibu
membutuhkan perlindungan dan pelayanan pada tahap ini pasien sangat
ketergantungan.
11
Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada
minggu keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap menerima
pesan barunya dan belajar tentang hal-hal baru, pada fase ini ibu
membutuhkan banyak sumber informasi.
h. Lochea
a. Jangka panjang
a) Mantap
b) Tahun
12
AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim )
IUD 10 tahun
Implant 3 tahun
b. Jangka pendek
a) Suntik
b) Pil KB
c) Kondom
c. Usia subur
Hari terpendek
Hari terpanjang
Tanggal menstruasi – 11 = ….
1. APGAR SCORE
13
Nilai 1 : pucat pada bagian ekstermitas
RESPIRATORY
( 8 + ( 2xn) )
Keterangan
Contoh
15
Seorang anak perempuan pada tanggal 15 juni 2016 di antar ke poli tumbuh kembang
untuk melakukan pemeriksaan perkembangan dari hasil pengkajian didapatkan anak
lahir tanggal 25 oktober 2014, berapakah usia anak saat ini?
Bulan 12 + 5 – 10 = 7 bulan
5. Imunisasi
CAMPAK
Vaksin campak diberikan secara subcutan atau Intramuscular di lengan atas dengan
dosis 0.5 ml. Vaksin campak diberikan pada bayi berusia 9 bulan.
POLIO
Imunisasi polio diberikan dengan tujuan untuk mencegah anak terjangkit penyakit
polio yang dapat menyebabkan anak menderita kelumpuhan pada kedua kakinya dan
16
otot-otot wajah. Diberikan secara oral sebanyak 2 tetes. Diberikan 4 x dengan interval
waktu minimal 4 minggu
DPT
Vaksin DPT diberikan secara Intramuscular pada paha kanan atau kiri dengan
HEPATITS B
IV. GADAR
Hitam/ Deceased : Korban meninggal atau tidak bernafas meskipun jalan nafas sudah
dibebaskan, korban meninngal dibiarkan di tempat kejadian dan diangkat belakangan
setelah semuanya tertolong.
Kuning/ Delayed/ Prioritas 2 evakuasi : Korban dalam kondisi stabil, tapi tetap
memerlukan perawatan lebih lanjut
Hijau/ Minor/ Prioritas 3 evakuasi :Pasien dengan luka yang merlukan pertolongan
dokter tapi bisa ditunda beberapa jam atau hari.
2. Penanganan trauma
a. Danger
17
Aman lingkungan
Aman pasien
b. Respon
Alert
Verbal
Pain
Unrespon
3. Primary survey
A. Airway
Soft tip
Rigid tip
c) NEEDLE CRICOTIROIDOTOMI
d) Fraktur fremur
18
Dilakukan logroll, 4 penolong
e) JAW THRUST
Dilakukan pada pasien yang curiga trauma servical, multiple trauma, jejas
di atas clavicula, raccoon eye
f) NECK CHOLAR
Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak efektif atau
berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan keras pada punggung korban di titik
silang garis antar belikat dengan tulang punggung/vertebrae)
B. Breathing
a. Masalah oksigenasi
a) Nasal kanul
b) RM
Saturasi oksigen 90 – 94 %
20
Tidak ada katub
c) NRM
Saturasi oksigen 85 %
Ada katub
a) Open pneumothorax
Napas pendek
b) Tension pneumothorax
Dispnea
21
c) Flail chest
Fraktur iga 2 – 3
d) Hematothorax massif
Pekak
Penanganannya WSD
e) Tamponade jantung
Jvp melemah
Penanganannya Perikardiosintesis
C. Circulation
D. Disability
Pupil
GCS
EYE
22
4 : buka mata spontan
MOTORIK
6 : mengikuti perintah
5 : melokalisir nyeri
4 : menghindari nyeri
3 : fleksi abnormal
2 : extensi abnormal
VERBAL
5 : orientasi bagus
4 : disorientasi
2 : mengerang
CKR GCS 15 – 14
23
CKS GCS 9 – 13
CKB GSC 3 – 8
1. Pasien henti napas henti jantung RJP dewasa 30 : 2, keceptan kompresi 100
– 120x/menit, RJP bayi 15 ; 1
2. Ada nadi tidak ada napas, rescued breathing / napas buatan per 6 detik.
E. Exposure
Gunting baju
Hipotermi, selimuti
F. Folley catheter
4. Secondary survey
Anamnesa
Alergi
Medication
Post illness
Last meal
Event
Pemeriksaan fisik
Head to toe
24
vital sign
V. KEPERAWATAN JIWA
1. PK
a. Tanda gejala
Mengancam
Mengumpat
Meninju
Membanting
Melempar
b. Startegi pelaksanaan
Pasien
Sp 1
Mengidentifikasi penyebab PK
Mengidentifikasi akibat PK
25
Menyebutkan cara mengontrol PK
Sp II
SP III
SP IV
Keluarga
SP I
26
SP II
Sp III
2. ISOLASI SOSIAL
a. Tanda gejala
Menyendiri
Mengurung diri
b. Startegi pelaksanaan
Pasien
SP I
SP II
SP III
Keluarga
SP I
Sp II
28
SP III
3. HALUSINASI
a. Tanda gejala
Berbicara sendiri
Tertawa sendiri
Melamun
Menyendiri
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
29
Mengajarkan pasien cara menghardik halusinasi
SP II
SP III
SP IV
Keluarga
SP I
30
SP II
SP III
4. WAHAM
a. Tanda gejala
Merasa curiga
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
SP II
31
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
SP III
Keluarga
SP 1
Menjelaskan pengertian, tanda gejala waham, jenis waham yang dialami pasien
SP II
SP III
a. Tanda gejala
Badan kotor
32
Makan berserakan
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
Sp II
Sp III
Keluarga
Sp I
33
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda gejala deficit perawatan diri,dan jenis deficit perawatan diri
yang dialami pasien
Sp II
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien deficit perawatan diri
Sp III
6. HDR
a. Tanda gejala
Merasa jelek
Putus asa
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
34
Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan
pasien
Sp II
Sp III
Keluarga
Sp I
Menjelaskan pengertian, tanda gejala HDR yang dialami pasien beserta proses
terjadinya
Sp II
Sp III
35
7. RESIKO BUNUH DIRI
a. Tanda gejala
Ingin mati
b. Startegi pelaksanaan
Pasien
Sp I
Sp II
Sp III
Sp IV
Memberi dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih masa depan
yang realistis
Keluarga
Sp I
Menjelaskan pengertian, tanda gejala resiko bunuh diri yang dialami pasien dan
jenis perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta proses terjadinya
Sp II
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien resiko bunuh
diri
Sp III
37
Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat
a. Tipe keluarga
a) Traditional nuclear
b) Extended family
c) Reconstituted nuclear
Pembentukan keluarga baru dari hasil perkawinan suami / istri dan anak tiri tinggal
bersamanya
d) Dual carrier
e) Commuter merid
Suami istri bekerja tinggal terpisah dan keduanya mencari waktu untuk saling bertemu
f) Communal
g) Single parent
h) Single adult
Wanita atau pria dewasa yang tiggal sendiri tanpa ada keinginan untuk menikah
38
i) Dyadic nuclear
Suami istri bekerja, keduanya sudah berumur tetapi tidak memiliki anak
Suami yang bekerja sebagai mencari uang, istri dirumah sedangkan anak – anaknya
meninggalkan rumah entah itu kuliah, bekerja, atau menikah
Tugas perkembangannya:
39
Membantu anak untuk bersosialisasi
Mempertahankan komunikasi yang terbuka antara anak dan orang tua. Hindari
perdebatan, kecurigaan dan permusuhan.
40
Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar.
Mempertahankan kesehatan.
.
41
c. Lima dasar fungsi keluarga
a) Fungsi afektif
Saling asuh
Saling menghargai
b) Fungsi ekonomi
Menabung
c) Fungsi sosialisasi
Hubungan social
d) Fungsi reproduksi
Kb
e) Health edication
Kesehatan
VII. KMB
a. HT
42
a) Tanda gejala
Sakit kepala
Epistaksis
Pusing / migraine
Sukar tidur
Muka pucat
b) Klasifikasi HT
d) Penatalaksanaan
44
Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan
penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam
plasma.
Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan
denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan,
jogging,bersepeda atau berenang.
e) Diagnose keperawatan
b. DM
a) Tanda gejala
45
Rasa lelah dan kelemahan otot akibat gangguan aliran darah pada pasien
diabetes lama, katabolisme protein diotot dan ketidakmampuan sebagian
besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai energi.
b) Klasifikasi
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
c) Penatalaksanaan
Diet
Intake kalori
46
Menentukan kebutuhan kalori dasar dengan mempetimbangkan usia, jenis
kelamin, BB, dan tingkat aktivitas.
Distribusi kalori
d) Diagnose keperawatan
3. Resiko tinggi infeksi (sepsis) b/d kadar glukosa tinggi penurunan fungsi leukosit
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual b/d perubahan kimia endogen :
ketidakseimbangan glukosa insulin dan elektrolit
c. ASMA
a) Tanda gejala
Sesak napas
47
b) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan sputum:
Pemeriksaan darah
c) Diagnose keperawatan
Resiko tinggi infeksi b.d tidak adekuatnya pertahan utama (penurunan kerja
silia dan menetapnya sekret)
48
d. DHF
a) Tanda gejala
Sakit kepala.
Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun,
gelisah, capillary refill lebih dari dua detik, nadi cepat dan lemah).
b) Faktor penyebab
Virus dengue
Host : pembawa.
c) Penatalaksanaan
49
Tirah baring
d) Pemeriksaan
HB meningkat lebih 20 %
HT meningkat lebih 20 %
NA dan CL rendah
e) Klasifikasi
50
Derajat (WHO 1997):
Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan
nadi menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan pasien menjadi
gelisah.
Derajat IV : Syock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak
dapat diukur.
f) Diagonasa keperawatan
e. CHF
a) Tanda gejala
51
Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung.
b) Klasifikasi
kelas 2 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktivitas sehari-
hari tanpa keluhan.
kelas 3 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.
kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus
tirah baring.
c) Pemeriksaan penunjang
d) Penatalaksanaan
Oksigenasi
Terapi Farmakologis :
53
Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia
e) Diagnose keperawatan
54
Nilai normal
Ph 7,35 – 7,45
Pco2 35 – 45 mmhg
Hco3 22 – 26 meq/ L
Cao2 16 – 22 m/o2/dl
1. Asidosis respiratory
Definisi
Tanda gejala
3. Asidosis metabolic
Tanda gejala
Koma
5. Alkalosis respiratory
55
Ph > 7,45, Pco2 < 35 mmhg, Tanda gejala: Hiperefleksi, Keringat dingin, Cemas
7. Alkalosis metabolic
a. Indeks Katz
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan
b. Kekuatan
56
0= tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
3 = mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan dorongan
yang diberikan oleh pemeriksa
c. Barthel index
57
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
A. Pemasangan infuse
a) Ukuran IV
b) Indikasi
c) Kontraindikasi
PROSEDUR
PERSIAPAN ALAT
1. Standar Infus.
2. Set infus.
5. Pengalas.
6. Torniket.
7. Kapas alkohol.
8. Plester.
9. Gunting.
FASE KERJA
2. Cuci tangan
5. Hubungkan cairan dan infus set dengan menusukkan ke bagian karet atau akses selang ke botol
infus.
7. Isi cairan ke dalam set infus dengan menekan ruang tetesan hingga terisi sebagian dan buka klem
selang hingga cairan memenuhi selang dan udara selang keluar.
12. Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari dibagian bawah vena dan posisi jarum
(abocath) mengarah ke atas.
60
13. Perhatikan keluarnya darah melalui jarum (abocath/surflo) maka tarik keluar bagian dalam (jarum)
sambil meneruskan tusukan ke dalam vena.
14. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan/dikeluarkan, tahan bagian atas vena dengan menekan
menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar. Kemudian bagian infus
dihubungkan/disambungkan dengan selang infus.
15. Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan dosis yang diberikan.
17. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta catat ukuran jarum.
19. Catat jenis cairan, letak infus, kecepatan aliran, ukuran dan tipe jarum infus.
B. Pemasangan Oksigenasi
PROSEDUR
FASE PERSIAPAN
Persiapan perawat
1. Mengkaji data-data mengenai kekurangan oksigen ( sesak nafas, nafas cuping hitung, penggunaan
otot pernafasan tambahan, takikardi, gelisah, bimbang dan sianosis)
2. Perawat mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan
Persiapan alat
1. Tabung oksigen ( oksigen dinding ) berisi oksigen lengkap dengan flowmeter dan humidifier yang
berisi aquades sampai batas pengisian
2. Nasal kanul (pemilihan alat sesuai kebutuhan)
3. Plester (jika di butuhkan)
61
4. Gunting plester (jika di butuhkan)
5. Cotton budd
Persiapan pasien
1. Menyapa pasien (ucapkan salam)
2. Jelaskan maksud dan tujuan tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Pasien diatur dalam posisi aman dan nyaman (semi fowler)
FASE KERJA
1. Siapkan nasal kanul 1 set tabung oksigen ( oksigen central )
2. Hubungkan nasal kanul dengan flowmeter pada tabung oksigen atau oksigen dinding
3. Bila hidung pasien kotor, bersihkan lubang hidung pasien dengan cotton budd atau tissu
4. Cek fungsi flowmeter dengan memutar pengatur konsetrasi oksigen dan mengamati adanya
gelembung udara dalam humidifier
5. Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan oksigen melalui nasal kanul kepunggung tangan
perawat
6. Pasang nasal kanul kelubang hidung pasien dengan tepat
7. Tanyakan pada pasien, apakah aliran oksigennya terasa atau tidak
8. Atur pengikat nasal kanul dengan benar, jangan terlalu kencang dan jangan terlalu kendor
9. Pastikkan nasal kanul terpasang dengan aman
10. Atur aliran oksigen sesuai dengan program
11. Alat-alat dikembalikan di tempat semula
12. Perawat mencuci tangan setelah melakukan tindakan
13. Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam
FASE TERMINASI
1. Respon pasien 15 menit setelah dilakukan tindakan
2. Dokumentasikan:
a. Waktu pelaksanaan
b. Respon pasien
Standar Operasional Prosedur (SOP)
Tindakan Keperawatan : Pemasangan Kateter Urine
Pengertian
Kateter adalah selang yang digunakan untuk memasukkan atau mengeluarkan cairan. Kateterisasi
urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih dengan tujuan
mengeluarkan urin. Kateterisasi urine sedapat mungkin tidak dilakukan kecuali bila sangat
diperlukan, karena dapat menyebablkan infeksi nosokomial
Tujuan
1. Untuk mengambil sample urine guna pemeriksaan kultur mikrobiologi dengan menghindari
kontaminasi.
2. Pengukuran residual urine dengan cara, melakukan regular kateterisasi pada klien segera
setelah mengakhiri miksinya dan kemudian diukur jumlah urine yang keluar.
Hal-hal yang harus diperhatikan
62
1. Observasi letak meatus uretra
2. Kaji adanya riwayat penyakit genetalia.
Pelaksanaan
Tahap Pra Interaksi
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan
dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama
berkomunikasi dan melakukan tindaka.
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)
Tahap Orientasi
1. Memperkenalkan diri
Mengucapkan salam terapeutik dan memeprkenalkan diri
Validasi data : nama klien dan data lain terikat
2. Meminta persetujuan tindakan
Menyampaikan/menjelaskan tujuan tindakan
Menyampaikan/menjelaskan langkah-langkah prosedur
3. Membuat kontrak dan kesepakatan untuk pelaksanaan tindakan
Tahap Interaksi
Memberikan sampiran dan menjaga privacy
Mengatur posisi pasien (wanita:posisi dorsal recumbent, pria:posisi supine dan melepaskan pakaian bawah
Memasang perlak, penglas di bawah bokong pasien
Menutup area pinggang dengan selimut pasien serta menutup bagian ekstremitas bawah dengan selimut mandi
sehingga hanya area perineal yang terpajan
Meletakkan nierbekken di antara paha pasien
Menyiapkan cairan antiseptic ke dalam kom
Gunakan sarung tangan bersih
Membersihkan genetalia dengan cairan antiseptic
Buka sarung tangan dan simpan nierbekken atau buang ke kantong plastic yang telah disediakan
Buka bungkusan luar set kateter dan urin bag dan kemudian simpan di alas steril. Jika pemasangan kateter
dilakukan sendiri, maka siapkan KY jelly di dalam bak sterik. Jangan menyentuh area steril
Gunakan sarung tangan steril
Buka sebagian bungkusan dalam kateter, pegang kateter dan berikan jelly pada ujung kateter (dengan meminta
bantuan atau dilakukan sendiri) dengan tetap mempertahankan teknik steril
Pada laki-laki, Posisikan penis tegak lurus 900 dengan tubuh pasien
63
Pada wanita, Buka labio minora menggunakan ibu jari dan telunjuk atau telunjuk dengan jari tengah tangan
tidak dominan
Dengan menggunakan pinset atau tangan dominan, masukkan kateter perlahan-lahan hingga ujung kateter.
Anjurkan pasien untuk menarik nafas saat kateter dimasukkan. Kaji kelancaran pemasukan kateter jika ada
hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi. Jika masih ada tahanan kateterisasi dihentikan.
Pastikan nierbekken yang telah disiapkan berasa di ujung kateter agar urine tidak tumpah. Setelah urin
mengalir, ambil specimen urin bila diperlukan. Lalu segera sambungkan kateter dengan urine bag
Kembangkan balon kateter dengan aquadest/NaCl steril sesuai volume yang tertera pada label spesifikasi
kateter yang dipakai
Tarik kateter keluar secara perlahan untuk memastikan balon kateter sudah terfiksasi dengan baik dalam vesika
urinaria.
Bersihkan jelly yang tersisa pada kateter dengan kasa
Fiksasi kateter: Pada pasien laki-laki difiksasi dengan plester pada abdomen, Pada pasien wanita kateter
difiksasi dengan plester pada pangkal paha
Menempatkan urine bag di tempat tidur pada posisi yang lebih rendah dari kandung kemih
Lepaskan duk dan pengalas serta bereskan alat
Lepaskan sarung tangan
Rapihkan kembali pasien
LUKA BAKAR
a) Derajad I
64
Kulit kering, hiperemi berupa eritema
b) Derajad II
Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses
eksudasi.
Dijumpai bulae.
Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal
Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis. Organ-organ kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Penyembuhan terjadi spontan
dalam waktu 10-14 hari.
Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Organ-organ kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. Penyembuhan
terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari
sebulan.
c) Derajad III
Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam. Organ-organ
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
Tidak dijumpai bulae. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering
65
letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan
dermis yang dikenal sebagai eskar. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh
karena ujung- ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian. Penyembuhan terjadi
lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
Kepala leher 9%
Genetalia 1%
66
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang
dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun,
dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) atau trauma inhalasi
RUMUS BAXTER
LB% x BB x 4 ml
Hasil dari Rumus baxter dibagi dua untuk 8 jam pertama selanjutnya 16 jam
67