BAB I

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
 Nama : An. Muhammad Maulana
 Umur : 8 tahun
 Pekerjaan : Siswa
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Alamat : Talok Dlanggu, Mojokerto
 Tanggal MRS : 28 Maret 2017
 Tanggal KRS : 30 Maret 2017
2. Keluhan Utama : Kelopak mata kanan robek
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien bersama orang tuanya datang ke IGD RSU pada

hari Minggu, 28 Maret 2017 sekitar pukul 12.40 siang. Ibu pasien mengeluhkan pada

kelopak mata kanan bagian bawah anaknya terluka setelah terkena gagang sapu yang dia

lemparkan ke anaknya hingga kelopak mata kanan bawahnya robek. Yang dirasakan

pasien saat ini hanya nyeri pada kelopak mata kanan bawah dan dirasakan sulit untuk

membuka mata, air mata nyeroscos (-).

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-).
5. Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-), DM (-), Asma (-)
6. Riwayat Pengobatan: (-)

7. Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 98 x/mnt
 Suhu : 36,4 °C

1
  RR : 20 x/mnt
8. Pemeriksaan Oftalmologi : Segmen Anterior Minggu, 28 Maret 2017

Pemeriksaan OD OS
Visus 6/6 6/6
Segmen Anterior:
1. Palpebra :
Laserasi Luka robek ukuran (-)
1.5 x 2 cm dasar
luka bersih
Edema (+) (-)
2. Konjungtiva:
Hiperemi (-) (-)
Kemosis (-) (-)
3. Kornea Jernih Jernih
Edema (-) (-)
4. Bilik Mata Depan Dalam Dalam
5. Iris Radier Radier
Warna Coklat Coklat
6. Pupil
Reflek Pupil (+) (+)
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
7. Lensa Jernih Jernih

9. Pemeriksaan Penunjang :

1. Funduskopi : (-)
2. Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan

WBC (leukosit ) 14,1 103/UL 4,8- 10,5
RBC (eritrosit) 4,37 106/UL 4,2- 6,1
HGB (hemoglobin) 10,8 g/dL 12 - 18
HCT (hematokrit) 31,8 % 37 - 52
MCV 72,8 fl 79 – 99

2
 MCH 24,7 pg 27 - 31
MCHC 34,0 g/dL 33- 37
PLT (trombosit) 516 103/UL 150 – 450
RDW 11,8 % 11,5 – 14,5
PDW 9,0 fL 9 – 17
MPV 8,1 fL 9 – 13
P-LCR 12,3 % 13 – 43
NEUT% - 50 – 70
LYMPH % 28% 25 – 40
MXD % - 25 – 30
NEUT# - 2 – 7,7
LYMPH# 3,9 103/UL 0,8 – 4
MXD# - 2 – 7,7

10. Diagnosa Utama : OD Laserasi Palpebra Inferior

11. Pengobatan dan Tindakan :

1. MRS ( karena akan di repair)

2. Infus D5 ½ NS 1650 ml / hr
3. Injeksi Ceftriaxone 2 x 500 mg iv
4. Injeksi Antrain 3x300 mg iv

Gambaran Klinis pasien

Luka robek ukuran

1.5 x 2 cm dasar
luka bersih

Edema Palpebra (+)

3
FOLLOW UP PASIEN 29 MARET 2017

S O
Keluhan : Pasien hanya mengeluh nyeri pada TTV :
kelopak mata kanan bawah Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5oC
Gambaran klinis pasien : Nadi : 99 x/menit
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan OD OS
Visus 6/6 6/6
Segmen Anterior
1. Palpebra
Edema (+) (-)
Jahitan 8 jahitan
2. Konjungtiva
Jahitan : 8 jahitan Hiperemi (-) (-)
Kemosis (-) (-)
Subconjungtival Bleeding
(+) 3. Kornea Jernih Jernih

Edema Palpebra (+)

4
 Edema (-) (-)
4. BMD Dalam Dalam
5. Iris Radier Radier
Warna Coklat Coklat
6. Pupil
Reflek Pupil (-) (-)
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
7. Lensa Jernih Jernih
A P
Diagnosa Utama : OD Laserasi Palpebra 1. Dilakukan OP Repair Palpebra Inferior (Pukul 08.15 – 09.00) :
- Informed consent
- Anastesi umum dengan propofol
Inferior - Desinfeksi dengan Povidine Iodine dan Debridement
- Jahitan lapis demi lapis sebanyak delapan jahitan dengan Benang
Vicryl 5.0 dan Prolene 5.0 dengan “interrupted hecting”
- Bebat luka
- Operasi selesai
2. Terapi Post Op :
- Inj Ceftriaxon 2 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Gentamicin EO 3 x OD
FOLLOW UP PASIEN TANGGAL 30 MARET 2017

S O
Keluhan : Pasien hanya mengeluhkan nyeri TTV :
di sekitar jahitan Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,6°C
Gambaran Klinis pasien : Nadi : 93 x/menit
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan OD OS
Visus 6/6 6/6
Segmen Anterior
2. Palpebra
Edema (+) (-)
Jahitan 8 jahitan
2. Konjungtiva
Hiperemi (-) (-)
Edema Palpebra (+)
Kemosis (-) (-)
Subconjuntival Bleeding (-) 3. Kornea Jernih Jernih
Edema (-) (-)
4. BMD Dalam Dalam
5. Iris Radier Radier
Warna Coklat Coklat
6. Pupil

5
 Reflek Pupil (-) (-)
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
7. Lensa Jernih Jernih
A P
Diagnosa Utama : OD Laserasi Palpebra Inj Ceftriaxon 2 x 500 mg
Inferior Inj Antrain 3 x 300 mg
Gentamicin EO 3 X OD

FOLLOW UP PASIEN TANGGAL 5 APRIL 2017 (KONTROL)

S O
Keluhan : Pasien datang ke Poliklinik Mata TTV :
RSUD Dr Wahidin Sudirohusodo Mojokerto. Tekanan darah : 110/70 mmHg
Saat ini sudah tidak ada keluhan yang Suhu : 36,3oC
dirasakan pasien. Nadi : 92 x/ menit
RR : 20 x/menit
Gambaran Klinis : Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan OD OS
Visus 6/6 6/6
Segmen Anterior
3. Palpebra
Edema (+) (-)
Jahitan 8 jahitan
2. Konjungtiva
Hiperemi (-) (-)
Kemosis (-) (-)
3. Kornea Jernih Jernih
Edema (-) (-)
4. BMD Dalam Dalam
5. Iris Radier Radier
Warna Coklat Coklat
6. Pupil
Reflek Pupil (-) (-)
Edema Palpebra (-)
Bentuk Bulat Bulat
Jahitan pada palpebral sebanyak 8 jahitan
6
 Ukuran 3 mm 3 mm
7. Lensa Jernih Jernih

A P
Diagnosa Utama : OD Laserasi Palpebra Angkat Jahitan (Sisa 1 jahitan)
Inferior Gentamicin EO 3 x OD

PROGNOSIS : Dubia ad Boenam

DISKUSI

Pada laporan kasus ini yakni seorang anak laki-laki 8 tahun datang ke IGD dengan

keluhan utama terdapat luka robek pada kelopak mata kanan bawah. Pasien ini didiagnosis OD

Laserasi Palpebra Inferior. Diagnosis diteggakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan oftalmologi.

Berdasarkan heteroanamnesis dengan ibu pasien, ibu pasien melempari pasien dengan

sapu dan gagang sapu mengenai wajah pasien terutama kelopak mata kanan bawah hingga

kelopak mata kanan bawahnya robek. Yang dirasakan pasien saat ini hanya nyeri pada kelopak

mata kanan bawah dan dirasakan sulit untuk membuka mata. Berdasarkan heteroanamnesis, telah

didapatkan mekanisme cedera yang menyebabkan laserasi pada kelopak mata bawah pasien.

Perlunya dilakukan repair pada margo palpebra dengan prosedur yang benar agar tidak

menimbulkan sikatriks (jaringan ikat) pada luka.

Pada pemeriksaan fisik dan status oftalmologi didapatkan edema palpebral dan

perdarahan sub konjungtiva. Hal ini sesuai dengan teori trauma tumpul pada mata, khususnya

7
pada bagian palpebral dapat terjadi edema palpebral dan pada konjungtiva dapat terjadi edema

konjungtiva, serta perdarahan subkonjungtiva.

Penanganan pada laserasi palpebra yakni dilakukan rekonstruksi palpebra. Pada pasien

ini dilakukan rekonstruksi palpebra dengan benang absorbable pada daerah di bawah epitel

dengan benang Vicryl 5-0, dan pada epitel kulit digunakan benang non absorbale yakni benang

Prolene 5-0.

Prognosis penderita laserasi palpebra cukup baik bila dilakukan teknik rekonstruksi yang

baik. Pada proses visual, laserasi palpebra memiliki prognosis baik bila tidak disertai rupture

bola mata. Pada pasien ini prognosis didapatkan cukup baik, karena dilakukan rekonstruksi yang

baik serta tidak terjadi rupture bola mata pasien ini.