Anda di halaman 1dari 2

UJI PORTOFOLIO / PORTOFOLIO TATAP MUKA INPASSING

Pas Foto terbaru


CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
berwarna
………………………………………………………………… ukuran (3x4) cm

1). Data Diri


1. Nama Lengkap ( Gelar ) MASANAH A.M. Keb
2. NIP 19790407 200801 2006
3. Usia 39 TAHUN
4. Masa Kerja 10 TAHUN 5 BULAN
5. Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT PENATA MUDA TK I/III B/ 1 APRIL 2017
6. Jabatan BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
7. Pendidikan terakhir DIV KEBIDANAN
8. Pengalaman Kerja Bidang BIDAN
Fungsional
9. Instansi / Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LOSARANG

No Unsur Butir Kegiatan Utama Jumlah Memadai Valid Asli Terkini


dok. Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
penduk
ung
Unsur Utama :
A. Pendidikan
1 Pendidikan formal
2 Pendidikan dan Pelatihan
fungsional/ teknis
Pendidikan dan Pelatihan
prajabatan
B. Pelayanan Kesehatan
1 Terampil
2 Ahli
C. Pengembangan Profesi
. Karya tulis ilmiah
. Penelitian
. Penerjemahan/ Penyaduran
Buku dan bahan lain
. Pembuatan buku pedoman /
ketentuan pelaksanaan /
ketentuan teknis
Hasil Penilaian :
( ) Lulus dan layak untuk diangkat kedalam jabatan Fungsional Kesehatan ………………………………….
Jenjang …………………………………………………………………………………………..…sesuai pangkat, golongan/ ruang
( ) Tidak lulus dan belum layak untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional kesehatan ……………………..….

Indramayu, …………………………………2017
Tim Penguji Kompetensi :
Penguji I, Penguji II

(………………………………………………….) ( ……………………………………………………………)
NIP. …………………………………….. NIP………………………………………………

Penguji III, Mengetahui :


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu,

(………………………………………………………..)
NIP………………………………… Dr.H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM
Pembina Tk.I
NIP. 19740110 200212 1 008