a. Data Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Rekam medik :
Elemen gigi :
b. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Subjektif
1. CC:
2. PI:
3. PDH:
4. PMH:
5. FH:
6. SH:
Pemeriksaan Objektif
e. Prosedur Kerja
1. Preparasi kavitas sesuai prinsip preparasi
Kavitas dibuka dengan bur bundar dan diperluas dengan bur silindris.
Lakukan dengan hati – hati supaya tidak mengenai gigi tetangga.
Hilangkan email yan tidak didukung dentin, dapat juga dengna
menggunakan ekskavator
Retensi dibuat dengan bur bulat kecil berupa alur pada axioinsisal line
angle dan axiogingival line angle
Tepi preparasi tidak perlu dibuat bevel
Bersihkan kavitas
Cek kavitas dengan menggunakan sonde
Keringkan kavitas
2. Isolasi daerah kerja
3. Pasang matrik dengan menggunakan seluloid strip pada daerah interdental,
kemudian aplikasikan GIC pada kavitas.
4. Seluloid strip dilepas. Finishing dengan membuang kelebihan GIC. Isolasi dari
kelembaban dengan mengunakan varnish.
5. Lakukan pemolesan dengan white alpin points.