SUBAREOLAR INCISION APPROACH PADA OPERASI

EKSISI GINEKOMASTIA UNILATERAL

(Laporan Kasus)

Ahmad Zaki Rahmani, dr

Dr. Amru Sungkar, Sp.B., Sp.BP-RE

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD MOEWARDI
SURAKARTA
2016
 Pendahuluan

Ginekomastia merupakan pembesaran jinak payudara laki-laki yang diakibatkan

proliferasi komponen kelenjar atau meningkatnya jaringan lemak pada dada21. Ginekomastia
merupakan istilah yang berasal dari bahasa Yunani yaitu gyvec yang berarti perempuan dan
mastos yang berarti payudara, yang dapat diartikan sebagai payudara seperti perempuan.
Ginekomastia berhubungan dengan beberapa kondisi yang menyebabkan pembesaran
abnormal dari jaringan payudara pada pria.1-4
Ginekomastia merupakan pembesaran jinak payudara laki-laki disebabkan proliferasi
elemen ductular. Insidensi terjadinya keadaan ini pada pria sekitar 30-60%, puncaknya antara
usia 13-14 tahun tetapi terjadi resolusi di usia 16-17 tahun. Pada orang dewasa yang terjadi
peningkatan signifikan pada usia diatas 50 tahun.4,6,7 Umumnya ginekomastia terjadi bilateral,
25-30% dapat muncul unilateral.20
Menurut etiologi ginekomastia diklasifikasikan sebagai kelainan fisiologik,
farmakologik dan idiopatik3. Secara umum ginekomastia merupakan kondisi yang idiopatik.
Beberapa literatur menyebutkan bahwa kondisi ini dipengaruhi oleh ketidakseimbangan
hormon estrogen dan testosteron pada pria. Kondisi ini dapat terjadi dikarenakan defisiensi
kadar testosteron atau peningkatan berlebih kadar estrogen sehingga keseimbangannya
berubah.5
Ada beberapa pendekatan jenis irisan pada eksisi payudara laki-laki. Jenis irisan yang
sering dilakukan adalah dengan insisi intra-areolar atau Webster incision. Laporan kasus ini
mengangkat kasus ginekomastia unilateral dengan pendekatan sub areola incision.
 Laporan Kasus

Laki-laki, 20 tahun, dengan payudara membesar sejak 5 tahun lalu, tidak pernah merasa nyeri,
tidak ada keluhan lain. Keluhan utama pasien yaitu merasa malu untuk melakukan aktivitas
sosialnya, termasuk hobi berenang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada regio hemithoraks dekstra tampak areola normal, tidak
didapatkan nipple discharge, warna kulit payudara sama dengan kulit sekitar, benjolan
berukuran 5 x 5 x 0,5 cm dibawah areola dengan konsistensi kenyal, mobile, tidak ada nyeri
tekan dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening aksila. Berdasarkan pemeriksaan
fisik, pasien didiagnosis dengan ginekomastia unilateral dekstra grade II, pasien direncanakan
untuk dilakukan eksisi ginekomastia dengan pendekatan subareola incision.

Gambar 1. Foto klinis sebelum operasi dengan desain insisi

Sumber: courtesy of Amru Sungkar, dr. SpB, SpBP-RE

Gambar 2. Foto eksisi kelenjar mammae

Sumber: courtesy of Amru Sungkar, dr. SpB, SpBP-RE

Gambar 3. Foto klinis insisi subareola setelah dijahit dan terpasang drain

Sumber: courtesy of Amru Sungkar, dr. SpB, SpBP-RE

Gambar 4. Foto klinis 3 bulan pasca operasi

Sumber: Courtesy of Amru Sungkar, dr. SpB, SpBP-RE (K)
 Diskusi

Ginekomastia memiliki dampak negatif pada rasa percaya diri dan hubungan sosial pada
laki-laki. Sampai saat ini operasi merupakan pilihan utama dalam perawatan ginekomastia.12,13
Pada kasus ini pasien datang berobat dikarenakan keluhan utama rasa malu dan tidak percaya
diri bila berenang dikarenakan benjolan pada payudara kanan sejak 5 tahun terakhir.
Ginekomastia dapat menyebabkan stres fisik, kecemasan, ketidaknyamanan dan ketakutan
akan menjadi keganasan pada payudara. Ginekomastia juga umumnya disertai nyeri, baik
nyeri tekan ataupun nyeri terus menerus. Nyeri disebabkan karena adanya ketidakseimbangan
antara hormon estrogen dengan hormon androgen pada jaringan payudara. Prepubertal
unilateral ginekomastia adalah kasus yang sangat jarang dan dilaporkan hanya beberapa kasus
pada literatur.13
Benjolan payudara yang didapatkan pada pemeriksaaan sebaiknya tidak hanya di
asumsikan sebagai jaringan payudara tetapi juga perlu dipikirkan sebagai neurofibroma,
limfangioma, lipoma atau kista dermoid. Keganasan payudara pada pria terhitung 1% dari
seluruh kanker payudara oleh sebab itu harus didiagnosis banding terutama pada benjolan yang
membesar tidak simetris dengan sisi kontralateral.21 Massa dengan konsistensi yang keras,
terfiksir, nipple retraction, nipple discharge, skin dimpling dan pembesaran kelenjar aksila
merupakan penanda suatu keganasan.20 Pada kasus ini tidak didapatkan tanda-tanda tersebut.
Bila tidak didapatkan kelainan patologis yang mendasari, setelah di evaluasi selama 6
bulan dan tidak mengecil, maka intervensi pembedahan direkomendasikan. Pada kebanyakan
anak yang sedang masa pubertas, ginekomastia akan berkurang dalam kurun waktu 2 tahun.
Untuk alasan ini pembedahan bukan lini pertama untuk tatalaksana pada usia ini, kecuali bila
pasien mengeluh nyeri yang hebat dan terjadi depresi yang sangat terlihat. Tujuan utama dari
terapi pembedahan rekonstruki ini adalah mengecilkan ukuran payudara sehingga dada
menjadi rata, memperbaiki bentuk, simetrisitas payudara dan nipple area complexes dan juga
meninggalkan jaringan parut yang minimal.12,13, 20, 21

Klasifikasi yang digunakan untuk membedakan tingkat keparahan dari ginekomastia adalah
sebagai berikut, 22
Grade I : Membesar dalam diameter dan sedikit menonjol, terbatas pada daerah areola
Grade II : Moderate Hypertrophy pada seluruh struktur komponen payudara, dengan
Nipple Area Complex (NAC) berada diatas lekukan inframammary
Grade III : Hipertrofi payudara yang lebih besar, glandular ptosis dan NAC berada
sama tinggi atau hingga 1 cm dibawah inframammary
Grade IV : Hipertrofi payudara yang lebih besar, dengan kelebihan jaringan kulit,
ptosis berat dan NAC berada lebih dari 1 cm dibawah lipatan inframammary

Gambar 5.
Sumber: Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment journal of the sonologic
international society the world Society of breast diseases

Terapi pembedahan merupakan pilihan yang tepat dan pada kasus ini ditatalaksana
dengan mastektomi subkutan dengan approach areola incision. Beberapa teknik telah
dikemukakan dan dijelaskan untuk mengambil jaringan payudara pada pasien laki-laki dengan
ginekomastia. Pilihan teknik tersebut harus berdasar oleh keparahan deformitas dengan
mempertimbangkan ukuran payudara dan kulit. Prosedur yang ideal harus dapat membentuk
kontur dada yang maskulin serta meminimalkan trauma bedah, seperti jaringan parut.3,5,12
Ada beberapa jenis irisan pada eksisi payudara laki-laki. Jenis irisan yang sering
dilakukan adalah dengan insisi intra-areolar atau Webster incision. Insisi Webster dibuat
sepanjang lingkaran areola bagian bawah dan dengan panjang irisan yang bervariasi tergantung
dari areola pasien. Insisi lain yang digunakan adalah insisi tranversal yang melewati papilla
mamae. Insisi ini memiliki bukaan yang terbatas. Triple-V incision memiliki visibilitas yang
besar namun jarang digunakan saat sekarang. Sebelum operasi, dokter bedah harus menentukan
garis insisi dan memperkirakan kedalaman jaringan lemak dan jaringan payudara yang akan
dikeluarkan. Selain itu ada teknik Letterman dan En bloc resection yang digunakan jika
ginekomastia bersifat masif.8,9,11
 Beberapa penelitian terbaru memperkenalkan penggunaan teknik liposuction dan
ultrasound liposuction. Kedua teknik ini memiliki keunggulan hasil estetik yang sangat baik
dan mengurangi angka komplikasi.12,19 Penelitian yang dilakukan oleh Morselli dan Morellini
selama 15 tahun dengan teknik liposuction pull-through menunjukan hasil estetis yang lebih
baik dengan minimal skar tanpa merusak daerah areolar complex dibandingkan dengan teknik
periareolar webster.3 Teknik liposuction tepat digunakan pada pasien dengan ginekomastia tipe
perlemakan atau fibrous, sedangkan pada kasus ini bukan merupakan tipe perlemakan,
sehingga dilakukan insisi subareolar untuk mengambil kelenjar payudara.13

Bentuk desain insisi pada Ginekomastia11

Desain Incisi Nama Incisi Incisi Triple V
Insisi sub areolar
(Webster incision)
Dapat dimodifikasi
dengan insisi ke
Teknik Letterman
medial dan lateral

Insisi Transversal En Bloc resection

Insisi pada teknik

Liposuction
mastectomy

Meskipun hanya 0,5% prevalensi kasus keganasan dan kanker payudara pada pasien
laki-laki, Mladick(cit. Morselli) pada penelitiannya menekankan pentingnya reseksi parenkim
bukan dilakukan penyedotan (liposuction) agar dapat dilakukan pemeriksaan patologi.18 Pada
kasus ini, kami menyingkirkan adanya tanda malignansi dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Walaupun begitu hasil pengambilan kelenjar payudara tetap diperiksakan ke patologi anatomi.
Pada pasien ini dilakukan pengambilan kelenjar payudara dengan teknik subareolar
dengan pemanjangan insisi ke arah lateral dan medial sehingga menyerupai huruf omega
terbalik. Teknik ini dipilih sesuai dengan derajat ginekomastia yang ditemukan yaitu
ginekomastia grade II. Pemilihan teknik ini sesuai dengan penelitian Handschin, teknik
semicircular-periareolar tepat digunakan pada kasus ginekomastia grade I-II.19 Deseksi
dilakukan hingga tepat di atas glandulla mammae dengan mempertahankan struktur subkutis
semaksimal mungkin. Hal ini memiliki keuntungan terjaganya neurovaskuler subdermal yang
bermanfaat untuk penyembuhan luka maupun fungsi sensasi kutis payudara. Pengambilan
kelenjar payudara dilakukan secara keseluruhan sehingga didapatkan pengurangan yang
signifikan dari ukuran payudara dengan melihat kesimetrisan dada dan aspek estetis dari dada
pria. Teknik ini menunjukan hasil yang sangat baik, dengan minimal skar tanpa merusak daerah
nipple-areola complex. Sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Lanitis, pada
pengamatannya didapatkan hasil kosmetik yang memuaskan pada pasien ginekomastia yang
dilakukan pembedahan dengan teknik subareolar dibanding dengan teknik lainnya.12
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan mastektomi subkutan adalah
perdarahan post operasi, infeksi, asimetris dada, jaringan parut dan pembentukan hematom
atau seroma.12,19,21 Penyebab ketidakpuasan pasien termasuk tampilan jaringan parut
ketidakrataan dari kulit, puting dan ketidak pekaan kulit dan nyeri kronis21. Pada pasien ini
dilakukan pemasangan drain, didapatkan produk yang minimal sampai hari ke 3 (tiga) pasca
operasi. Setelah follow up bulan ke 3 (tiga), tidak terdapat tanda-tanda residif dan bekas luka
operasi yang minimal, tidak adanya nekrosis dari nipple, dan sensasi pada daerah nipple masih
dirasakan normal..

Daftar Pustaka
1. Kandeel F.R. 2007. Male Reproductive Dysfunction: Pathophysiology and Treatment, CRC Press, London.
H:520-6.
2. Narula HS, Carlson HE, Gynecomastia. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 497–519.
3. Morselli PG, Morellini A, 2011, Breast reshaping in gynecomastia by the “pull-through technique”:
considerations after 15 years, Eur J Plast Surg (2012) 35:365–371.
4. Dickson G, 2012, Gynecomastia, Am Fam Physician. 2012;85(7):716-722.
5. Akhtar M, dkk., Role of liposuction combined with subcutaneous mastectomy in the surgical treatment of
gynecomastia. J Basic Clin Reprod Sci 2014;3:32-7.
6. Braunstein, G.D.: "Male Reproductive Endocrinology." Cecil's Essentials of Medicine, W,B. Saunders, 2001,
pp. 575-582.
7. Wilson, J.D.: "Endocrine Disorders of the Breast." Harrison's Principles of Internal Medicine, NewYork:
McGraw-Hill, 1997, pp. 111-115.
8. Thorne CH, 2007, Grabb and Smith’s Plastic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
9. Gabka, Christian J., Heinz Bohmert. 2011. Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast.2nd Ed. Stuttgart
Germany: Thieme. Pp:232-7.
10. Zoccali G, dkk., Multifrequency Ultrasound-Assisted Liposuction: 5 Years of Experience, Aesthetic Plastic
Surgery 36.5 (Oct 2012): 1052-61.
11. Pensler JM, dkk., Plastic Surgery for Gynecomastia Treatment & Management.
http://emedicine.medscape.com/article/1273437-treatment
12. Lanitis S, dkk., 2008, Surgical management of Gynaecomastia: Outcomes from our experience, The Breast,
17, 596-603.
13. Ferraro GA, dkk., Clinical and surgical management of unilateral prepubertalgynecomastia, International
Journal of Surgery Case Reports 5 (2014) 1158–1161.
14. Elsevier. 2009. Mosby’s Medical Dictionary: Reifnstein Syndrome. 8th Edision.
15. Brunicardi FC, dkk, 2006, Schwartz's Manual of Surgery, 8th Ed, McGraw Hill, Philadephia.
16. Melmed. 2011. Williams Texbook of Endocrinology: Treatment of Gynecomastia. 12th ed. Philadelpia.
Saunders Elsevier
17. Haldeman,dkk., 2012. Reifnstein Syndrome. www.nlm,nih.gov/medlineplus/ency/article/001169.htm
18. Braunstein, Glen D. 2007. Gynecomastia. The New England Journal of Medicine. Vol 357;1229-37.
Massachusetts Medical Society www.nejm.org/ Gynecomastia.
19. Handschin AE, dkk., Surgical Management of Gynecomastia—a 10-year Analysis, World J Surg (2008)
32:38–44
20. Maria Z et,al, Plastic and Reconstructive Surgery, Chapt 33 Gynecomastia Springer, 2010
21. Zen M, Cosmetic and Reconstructive Breast Surgery Chapter 14 Gynecomastia
22. Barros AC, et al, Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment journal of the sonologic
international society the world Society of breast diseases
http://www.sisjournal.org/index.php/sisjournal/article/view/3/5 2011