Anestesi - Intubasi
Anestesi - Intubasi
PENDAHULUAN
Seorang dokter anestesi adalah orang yang paling mengerti dalam penatalaksanaan
jalan nafas. Kesulitan terbesar dari seorang dokter anestesi adalah bila jalan nafas
tidak dapat diamankan. Penatalaksanaan pasien dengan jalan nafas yang normal
adalah kunci penting dalam latihan penanganan pasien. Pada pasien yang memiliki
anatomi jalan nafas yang sulit penting untuk dilakukan penanganan. Berbagai
penelitian melaporkan bahwa 1 – 18% pasien memiliki anatomi jalan nafas yang sulit.
Dari jumlah ini 0,05 – 0,35% pasien tidak dapat diintubasi dengan baik, bahkan
sejumlah lainnya sulit untuk diventilasi dengan sungkup. Jika kondisi ini
ditempatkankan pada seorang dokter yang memiliki pasien sedang sampai banyak
maka dokter tersebut akan menemui 1 – 10 pasien yang memiliki anatomi jalan nafas
yang sulit untuk diintubasi. Efek dari kesulitan respirasi dapat berbagai macam
Salah satu usaha yang mutlak harus dilakukan oleh seorang dokter anestesi
adalah menjaga berjalannya fungsi organ tubuh pasien secara normal tanpa pengaruh
yang berarti akibat proses pembedahan tersebut. Pengelolaan jalan nafas menjadi
salah satu bagian yang terpenting dalam suatu tindakan anestesi. Karena beberapa
keadaan jalan nafas berjalan dengan baik. Salah satu usaha untuk menjaga jalan nafas
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
menghantarkan udara lewat saluran pernapasan atas dan bawah kepada alveoli
paru dalam volume, tekanan, kelembaban, suhu dan keberhasilan yang cukup
untuk menjamin suatu kondisi ambilan oksigen yang optimal, dan pada proses
sebaliknya, juga menjamin proses eliminasi karbon dioksida yang optimal, yang
diangkut ke alveoli lewat aliran darah. Hidung dengan berbagai katup inspirasi
dan ekspirasi serta kerja mirip katup dari jaringan erektil konka dan septum,
menghaluskan dan membentuk aliran udara, mengatur volume dan tekanan udara
pengaturan suhu dan kelembaban udara). Beberapa daerah hidung dimana jalan
terletak diantara aspek posterior kartilago lateralis superior dengan septum nasi.
Tiap deviasi septum nasi pada daerah ini sering kali makin menyempitkan jalan
napas dengan akibat gejala-gejala sumbatan jalan napas. Deviasi demikian dapat
terletak pada aperture piriformis tulang. Dalam waktu yang singkat saat udara
melintasi bagian horizontal hidung yaitu sekitar 16-20 kali per menit, udara
2
inspirasi dihangatkan (didinginkan) mendekati suhu tubuh dan kelembaban
Rongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut
terletak di depan batas bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan dasar
lidah. Nasofaring meluas dari dasar tengkorak sampai batas palatum mole.
Orofaring meluas dari batas palatum mole sampai batas epiglottis, sedangkan di
dasar tengkorak pada langit-langit lunak di aspek caudal dari atlas (C1). Dari sini
pada aspek caudal dari C3 terletak orofaring, yang didepan batas adalah
cricopharyngeus (serat lebih rendah inferior pembatas), berasal pada krikoid yang
anestesi pasien, fungsi yang sama adalah dengan menekan cincin krikoid terhadap
C6 (Sellick manuver).2
sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara
dan bifurkasio trakea.4 Intubasi nasotrakeal yaitu tindakan memasukan pipa nasal
C. Tujuan Intubasi
Intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau
melalui hidung, dengan sasaran jalan nafas bagian atas atau trachea. 6 Tujuan
kelancaran pernapasan.
4
D. Indikasi dan kontraindikasi Intubasi
Indikasi intubasi endotrakeal yaitu mengontrol jalan napas, menyediakan
saluran udara yang bebas hambatan untuk ventilasi dalam jangka panjang,
dengan keadaan gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi,
kepala ke bawah), menjaga darah dan sekresi keluar dari trakea selama operasi
orotrakeal, diameter maksimal dari pipa yang digunakan pada intubasi nasotrakeal
biasanya lebih kecil oleh karenanya tahanan jalan napas menjadi cenderung
meningkat. Intubasi nasotrakeal pada saat ini sudah jarang dilakukan untuk
intubasi jangka panjang karena peningkatan tahanan jalan napas serta risiko
5
nasotrakeal intubation) memerlukan penderita yang masih bernafas spontan.
Prosedur ini merupakan kontraindikasi untuk penderita yang apnea. Makin dalam
penderita bernafas, makin mudah mengikuti aliran udara sampai ke dalam laring.
Kontraindikasi lain dari pemasangan pipa nasotrakeal antara lain fraktur basis
cranii, khususnya pada tulang ethmoid, epistaksis, polip nasal, koagulopati, dan
trombolisis.2
intubasi), diduga adanya kelainan pada saluran napas atas, trakea stenosis dan
kompresi, menghindari ekstensi leher (insufisiensi arteri vertebra, leher yang tidak
stabil), resiko tinggi kerusakan gigi (gigi goyang atau gigi rapuh), dan intubasi
E. Kesulitan Intubasi
Sehubungan dengan manajemen saluran nafas, riwayat sebelum intubasi
seperti riwayat anestesi, alergi obat, dan penyakit lain yang dapat menghalangi
gigi; gigi terutama ompong, gigi seri atas dan juga gigi seri menonjol. Visualisasi
6
Klasifikasi Mallampati :
menjadi prediktor yang baik dari kesulitan saluran nafas. Wilson dkk
badan, kepala dan gerakan leher, gerakan rahang, sudut mandibula, dan gigi ke
dalam sistem penilaian yang diperkirakan 75% dari intubasi sulit pada kriteria
risiko = 2.11 Faktor lain yang digunakan untuk memprediksi kesulitan intubasi
meliputi :
Lidah besar
Gerak sendi temporo-mandibular terbatas
Mandibula menonjol
Maksila atau gigi depan menonjol
Mobilitas leher terbatas
Pertumbuhan gigi tidak lengkap
Langit-langit mulut sempit
Pembukaan mulut kecil
7
Anafilaksis saluran napas
Arthritis dan ankilosis cervical
Sindrom kongenital (Klippel-Feil (leher pendek, leher menyatu), Pierre Robin
(mandibulofacialdysostosis)
Endokrinopati (Kegemukan, Acromegali, Hipotiroid macroglossia,Gondok)
Infeksi (Ludwig angina (abses pada dasar mulut), peritonsillar abses,
retropharyngeal abses,epiglottitis)
Massa pada mediastinum
Myopati menunjukkan myotoniaatau trismus
Jaringan parut luka bakar atau radiasi
Trauma dan hematoma
Tumor dan kista
Benda asing pada jalan napas
Kebocoran di sekitar masker wajah (edentulous, hidung datar, besar wajah dan
8
Kelas 1: sebagian besar glotis terlihat, kelas 2 : hanya ekstremitas posterior glotis
dan epiglotis tampak; kelas 3: tidak ada bagian dari glottis terlihat, hanya epiglotis
terlihat; Kelas 4: tidak bahkan epiglotis terlihat. Kelas 1 dan 2 dianggap sebagai
F. Persiapan intubasi
Persiapan untuk intubasi termasuk mempersiapkan alat‐alat dan
posisi pasien, kepala pasien harus sejajar dengan pinggang anestesiologis atau
STATICS
Scope
untuk mendengarkan suara paru dan jantung serta laringoskop untuk melihat
laring secara langsung sehingga bisa memasukkan pipa trake dengan baik dan
9
Pilih bilah sesuai dengan usia pasien. Yang perlu diperhatikan lagi adalah lampu
Gambar Laringoscope
Tube
Yang dimaksud tubes adalah pipa trakea. Pada tindakan anestesia, pipa
trakea mengantar gas anestetik langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari
bahan standar polivinil klorida. Ukuran diameter pipa trakea dalam ukuran
milimeter. Bentuk penampang pipa trakea untuk bayi, anak kecil, dan dewasa
berbeda. Untuk bayi dan anak kecil di bawah usia lima tahun, bentuk penampang
melintang trakea hampir bulat, sedangkan untuk dewasa seperti huruf D. Oleh
karena itu pada bayi dan anak di bawah lima tahun tidak menggunakan kaf
bocor. Alasan lain adalah penggunaan kaf pada bayi-anak kecil dapat membuat
10
pembukaan mulut atau dapat menghalangi akses bedah. Namun
basis kranii.
Pipa endotrakea adalah suatu alat yang dapat mengisolasi jalan nafas,
11
Gambar Pipa endotrakeal
Pipa endotrakea terbuat dari material silicon PVC (Polyvinyl Chloride)
struktur radioopak yang memungkinkan perkiraan lokasi pipa secara tepat. Pada
tabung didapatkan ukuran dengan jarak setiap 1cm untuk memastikan kedalaman
pipa.
Anatomi laring dan rima glotis harus dikenal lebih dulu. Besar pipa trakea
disesuaikan dengan besarnya trakea. Besar trakea tergantung pada umur. Pipa
endotrakea yang baik untuk seorang pasien adalah yang terbesar yang masih dapat
melalui rima glotis tanpa trauma. Pada anak dibawah umur 8 tahun trakea
makin sempit). Oleh karena itu pipa endaotrakeal yang dipakai pada anak,
terutama adalah pipa tanpa balon (cuff). Bila dipakai pipa tanpa balon hendaknya
mencegah aspirasi untuk fiksasi dan agar tidak terjadi kebocoran udara inspirasi.
Bila intubasi secara langsung (memakai laringoskop dan melihat rima glotis)
tidak berhasil, intubasi dilakukan secara tidak langsung (tanpa melihat trakea)
12
yang juga disebut intubasi tanpa lihat (blind). Cara lain adalah dengan
Untuk orang dewasa dan anak diatas 6 tahun dianjurkan untuk memakai
pipa dengan balon lunak volume besar tekanan rendah, untuk anak kecil dan bayi
pipa tanpa balon lebih baik. Balon sempit volume kecil tekanan tinggi hendaknya
balon yang terlalu besar dapat dihindari dengan memonitor tekanan dalam balon
(yang pada balon lunak besar sama dengan tekanan dinding trakea dan jalan
nafas) atau dengan memakai balon tekanan terbatas. Pipa hendaknya dibuat dari
dan anak kecil pemilihan diameter dalam pipa (mm) = 4 + ¼ umur (tahun).
dipertimbangkan trakeostomi, bahkan pada beberapa kasus lebih dini. Pada hari
ke-4 timbul kolonisasi bakteri yang dapat menyebabkan kondritis bahkan stenosis
subglotis.19
Kerusakan pada laringotrakea telah jauh berkurang dengan adanya perbaikan balon dan pipa. Jadi trakeostomi pada pasien koma
dapat ditunda jika ekstubasi diperkirakan dapat dilakukan dalam waktu 1-2 minggu. Akan tetapi pasien sadar tertentu memerlukan ventilasi
intratrakea jangka panjang mungkin merasa lebih nyaman dan diberi kemungkinan untuk mampu berbicara jika trakeotomi dilakukan lebih
dini 22.
13
3,0 mm 5,0 mm
3,5 mm 5,5 mm
4,0 mm 6,0 mm
4,5 mm 6,5 mm
5,0 mm 7,0 mm
5,5 mm 7,5 mm
(naso-tracheal airway). Pipa ini berfungsi untuk menahan lidah saat pasien tidak
Tape
Tape yang dimaksud adalah plester untuk fiksasi pipa supaya tidak
Introducer
Introducer yang dimaksud adalah mandrin atau stilet dari kawat yang
dibungkus plastik (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa
14
Gambar Stylet
Connector
Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa dengan bag
Suction
Suction yang dimaksud adalah penyedot lender, ludah dan cairan lainnya.
Intubasi Endotrakeal
dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kanan dan
mulut. Gagang diangkat ke atas dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring
serta epiglotis.
15
Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat
sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf
melewati pita suara sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu,
sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stylet
dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa
balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun
dilakukan auskultasi dada dengan steteskop, diharapkan suara nafas kanan dan
kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakeal. Bila
terjadi intubasi endotrakeal yang terlalu dalam akan terdapat tanda‐tanda berupa
suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang‐kadang timbul suara
wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada
ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru
epigastrium atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan
stetoskop), kadang‐kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan
nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan
16
Gambar Auskultasi Suara Napas Setelah Dilakukan Intubasi
stylet, memilih pisau yang berbeda, mencoba jalur lewat hidung, atau meminta
bantuan dari ahli anestesi lain. Jika pasien juga sulit untuk ventilasi dengan
dilakukan.5
Intubasi Nasotrakeal
17
Intubasi nasal mirip dengan intubasi oral kecuali bahwa NTT masuk lewat
hidung yang dipilih dan digunakan adalah lubang hidung yang pasien bernafas
NTT yang telah dilubrikasi dengan jelly yang larut dalam air, dimasukkan
ke dasar hidung, dibawah turbin inferior. Bevel NTT berada disisi lateral jauh dari
turbin. Untuk memastikan pipa lewat di dasar rongga hidung, ujung proksimal
dari NTT harus ditarik ke arah kepala. Pipa secara berangsur-angsur dimasukan
hingga ujungnya terlihat di orofaring. Umumnya ujung distal dari NTT dapat
pasien dengan trauma wajah yang berat disebabkan adanya resiko masuk ke
intrakranial. 22
H. Ekstubasi Perioperatif
Setelah operasi berakhir, pasien memasuki prosedur pemulihan yaitu
pengembalian fungsi respirasi pasien dari nafas kendali menjadi nafas spontan.
Sesaat setelah obat bius dihentikan segeralah berikan oksigen 100% disertai
penilaian apakan pemulihan nafas spontan telah terjadi dan apakah ada hambatan
18
tentukaan apakah hambatan pada central atau perifer. Teknik ekstubasi pasien
dengan membuat pasien sadar betul atau pilihan lainnya pasien tidak sadar (tidur
dalam), jangan lakukan dalam keadaan setengah sadar ditakutkan adanya vagal
refleks. Bila ekstubasi pasien sadar, segera hentikan obat-obat anastesi hipnotik
mulai dari gerakan motorik otot-otot tangan, gerak dinding dada, bahkan sampai
dengan jalan nafas yang lapang dan saat inspirasi maksimal. Pada ekstubasi
pasien tidak sadar diperlukan dosis pelumpuh otot dalam jumlah yang cukup
banyak, dan setelahnya pasien menggunakan alat untuk memastikan jalan nafas
tetap lapang berupa pipa orofaring atau nasofaring dan disertai pula dengan triple
Syarat-syarat ekstubasi :
6. Reflek jalan napas sudah kembali dan penderita sudah sadar penuh.
I. Komplikasi
19
Tatalaksana jalan napas merupakan aspek yang fundamental pada praktik
yang cepat, sederhana, aman dan teknik nonbedah yang dapat mencapai semua
tujuan dari tatalaksana jalan napas yang diinginkan, misalnya menjaga jalan napas
tetap paten, menjaga paru-paru dari aspirasi, membuat ventilasi yang cukup
Faktor pasien
1. Komplikasi sering terjadi pada bayi, anak dan wanita dewasa karena memiliki
laring dan trakea yang kecil serta cenderung terjadinya edema pada jalan
napas.
2. Pasien yang memiliki jalan napas yang sulit cenderung mengalami trauma.
3. Pasien dengan variasi kongenital seperti penyakit kronik yang didapat
20
Faktor yang berhubungan dengan peralatan
1. Bentuk standar dari endotracheal tube (ETT) akan memberikan tekanan yang
maksimal pada bagian posterior laring. Oleh sebab itu, kerusakan yang terjadi
pada bagian tersebut tergantung dari ukuran tube dan durasi pemakaian tube
tersebut.
2. Pemakaian stilet dan bougie merupakan faktor predisposisi terjadinya trauma.
3. Bahan tambahan berupa plastik dapat menimbulkan iritasi jaringan.
4. Sterilisasi tube plastik dengan etilen oksida dapat menghasilkan bahan toksik
melakukan intubasi dan kegagalan intubasi. Situasi yang paling ditakuti adalah
tidak dapat dilakukannya ventilasi maupun intubasi pada pasien apnoe karena
hipoksia otak.
intubation (CVCI).
21
Kegagalan intubasi Tension pneumotoraks
Cedera korda spinalis dan kolumna vertebralis Aspirasi pulmoner
Oklusi arteri sentral pada retina dan kebutaan Obstruksi jalan napas
Abrasi kornea Diskoneksi
Trauma pada bibir, gigi, lidah dan hidung Tube trakeal
Refleks autonom yang berbahaya Pemakaian yang tidak nyaman
Hipertensi, takikardia, bradikardia dan aritmia Peletakan yang lemah
Peningkatan tekanan intrakranial dan ETT yang tertelan
intraocular
Laringospasme
Bronkospasme
Trauma laring
Avulsi, fraktur dan dislokasi arytenoids
Perforasi jalan napas
Trauma nasal, retrofaringeal, faringeal, uvula,
laringeal, trakea, esofageal dan bronkus
Intubasi esophageal
Intubasi bronchial
Selama Ekstubasi Setelah Intubasi
Kesulitan ekstubasi Suara mendengkur
Kesulitan melepas kaf Edema laring
Terjadi sutura ETT ke trakea atau bronkus Suara serak
Edema laring Cedera saraf
Aspirasi oral atau isi gaster Ulkus pada permukaan laring
Granuloma laring
Jaringan granulasi pada glotis dan subglotis
Sinekiae laring
Paralisis dan aspirasi korda vokal
Membran laringotrakeal
Komplikasi pada ETT
Saat Intubasi Saat ETT Sudah Digunakan
Stenosis trakea
Trakeomalacia
Fistula trakeo-esofageal
Fistula trakeo-innominata
BAB III
22
PENUTUP
A. Kesimpulan
Intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau
melalui hidung, dengan sasaran jalan nafas bagian atas atau trachea. Tujuannya
adalah pembebasan jalan nafas, pemberian nafas buatan dengan bag and mask,
secret secara adekuat, mencegah aspirasi asam lambung dan pemberian oksigen
dosis tinggi.
pasien, sehingga dalam keadaaan gawat darurat komponen inilah yang pertama
kali dipertahankan. Salah satu cara menjaga patensi saluran napas (airway)
tersebut adalah dengan intubasi. Sehingga teknik intubasi harus dikuasai dengan
DAFTAR PUSTAKA
23
1. Adams L George, boies L, dkk. Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi 6 .
Penerbit BukuKedokteran EGC. Jakarta 1997
5. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Airway Management. In : Morgan GE,
Mikhail MS, Murray MJ, editors. Clinical Anesthesiology 4th ed. USA, McGr
aw‐Hill Companies, Inc.2006, p. 98‐06.
11. Thierbach AR, Lipp MDW. Airway management in trauma patients. Anesth
Clin North Am. 1999;17:63-81
24
12. Kociszewski C, Thomas SH, Harrison T, et al. Etomidate versus
succinylcholine for intubation in the air medical setting. Am J Emerg Med.
2000;18:757-763
15. McAllistor JD, Gnauck KA. Rapid sequence induction of the pediatric patient:
Fundamentals of practice. Pediatr Clin North Am. 1999;46:1249-1284
16. Cormack RS, Lehane J. Kesulitan Intubasi Trakea dalam kebidanan Anestesi
1984;. 39 (11) :1105-11.
20. Gregory GA, Riazi J. Classification and assessment of the difficult pediatric
airway. Anesth Clin North Am. 1998;16:729-741
21. Latief, Said A, Kartini A. Suryadi dan M. Ruswan Dachlan. 2001. Petunjuk
Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-UI:
Jakarta.
25