ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

………………………………………………………………………………………………

DI …………………………………………………………………………

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Diagnosa Medis :
No.RM :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Alamat/ telp. :
Status Pernikahan :
Agama :
Suku :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi :
Alamat/ telp. :
Pendidikanterakhir :
Pekerjaan :

2. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :

Saat Pengkajian :
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup P-Q-R-S-T)

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami :

2. Riwayat :
1) Kecelakaan : Ya / tidak
2) Operasi : Ya / tidak
3) Alergi Obat : Ya / tidak
4) Alergi makanan : Ya / tidak
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak
6) Kebiasaan : merokok : Ya / tidak , ket :
7) Alcohol : Ya / tidak , ket :
8) Kopi : Ya / tidak ,
9) Lain-lain : Ya / tidak , ket :
10) Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidak

5. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
6. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain (partial)
3 = dibantu orang lain (total) 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/lain-lain : ................................

7. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet
2 Frekuensi x sehari x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yg habis
4 Komposisi Menu
5 Pantangan
6 Nafsu makan
7 Fluktuasi BB 6 bln

terakhir
8 Sukar menelan
9 Kesulitan makan

8. POLA ELIMINASI
NO Kriteria SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi
Konsistensi feces
Warna
Bau
Kesulitan BAB
Upaya mengatasi

2. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi
 Jumlah
Warna
Bau
Kesulitan BAK
Upaya mengatasi

9. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO Kriteria SMRS MRS
1 Tidur ………….Jam/ sehari ………..Jam/ hari

siang Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman setelah

setelah tidur tidur

2 Tidur ………….Jam/ sehari ………..Jam/ hari

malam Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman setelah

setelah tidur tidur

3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

sebelum Ket : Ket :

tidur
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

tidur Ket : Ket :

5 Upaya

mengatasi

10. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi
2 Handuk Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas
4 Gosok gigi
5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :

6 Upaya
mengatasi

11. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a) Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan
…………………………………………
 b) Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan
diri / lain-lain……………
c) Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :

d) Harapan setelah menjalani perawatan :

e) Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

12. POLA PERAN HUBUNGAN

a) Peran dalam keluarga :
b) Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan…..
c) Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak ,
ket :…
d) Upaya untuk mengatasi :

13. POLA KOMUNIKASI

a) Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b) Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
c) Afek :
d) Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …
e) Penghasilan keluarga : ( ) < Rp.250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta
14. POLA SEKSUALITAS
a) Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b) Upaya mengatasi :

15. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a) Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket :
b) Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
c) Harapan terhadap sakitnya :

B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS :
c. TTV : - TD : mmHg;
- Nadi : x/m
o
- Suhu : C
- Pernafasan : x/m
2) Kepala & Leher
A.Kepala
Keluhan :
Inspeksi :

Palpasi :

B. Mata
Visus : …….....ka / …………….ki; Lapang pandang : normal/ menyempit
/ melebar /
Inspeksi :

C.Hidung
Inspeksi :

Palpasi :

D.Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :

E.Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Gangguan pendengaran :
Tes rinne: …………..ka / …………..ki ; weber :.............; scwabach :........
F.Leher
Inspeksi :
 Palpasi :

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi:

JANTUNG :

PARU :

Perkusi :

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi :

Palpasi :

5) Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :
 6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi :

7) Rectum & Anus

Inspeksi :

Palpasi (rectal tusse):

8) Ekstremitas

9) Kulit & Kuku

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
D. TERAPI/ PENGOBATAN
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS :

DO :

2 DS :

DO :

3. DS :

DO :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 NURSING CARE PLAN
No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
 IMPLEMENTASI

No Hari/ Tanggal Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

Jam