DAFTAR PERMINTAAN (KP4)

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA

NIP.196307281994031006

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap
2. Tempat / tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan Ruang
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan Struktural / Fungsional
9. Jenis Kepegawaian
10. Pada Instansi
11. Masa kerja golongan
12. igaji menurut
13. Alamat/tempat tinggal
: Drs. Nurhadimin, M.TPd
: Semurup Kerinci, 28 Juli 1963
: Laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Guru Pembina / IV a
: Pegawai Negeri Sipil
: Guru SMA Negeri 2 Mukomuko
: Pegewai Negeri Sipil Daerah
: Dinas Pendidikan Kabupaten Mukomuko
: 18 Tahun 11 Bulan
: PP No 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp 2.870.000
: Desa Pulai Payung Ipuh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar
Rp………………………sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp……………….
c. Kawin sah dengan :
No Nama/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Kartini 21 April 27 Desember PNS Rp 1.800.000 -
1968 1990

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak kandung (AK), Anak TIri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan ,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak

Mengetahui Mukomuko, Januari 2012

Kepala SMA Negeri 2 Mukomuko Yang menerangkan,

Drs. Nurhadimin, M.TPd Drs. Nurhadimin, M.TPd

NIP. 19630728 199403 1 001 NIP. 19630728 199403 1 001
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Tanggal Belum Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Lahir dari perkawianan Keterangan
Anak Lahir pernah pada a. Beasiswa/darma
(ak), kawin siswa Nama ayah Nama Tanggal 1). Diangkat menurut :
(at), (aa) b. Ikatan dinas ibu meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
Diceraikannya negeri
Ayah/Ibu b. Hukum adopsi bagi
keturunan tionghoa
1 Sebtia Nurul AK 19-09-1992 - Universitas Islam - Nurhadimin Kartini - -
Hidayat Indonesia
2 Kurnia Ila AK 24-01-1996 - SMA - Nurhadimin Kartini - -
Rahmi

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Anak Tanggal Lahir Belum pernah kawin Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Bekerja atau tidak Keterangan
(ak), (at), (aa) pada c. Beasiswa/darma bekarja
siswa
d. Ikatan dinas
1 Syukron AK 13-04-2000 - SD - - -

1. Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan

2. Hanya disi anak dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan