SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

ALAMAT : JL. JEND. SUDIRMAN KM. 12 CAMBAI KOTA PRABUMULIH

1. DATA PEGAWAIAN

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. No. Karpeg :
4. Pangkat / Gol. :
5. TMT Golongan :
6. Tempat / Tgl. Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat Lengkap :
10. Jabatan :
11. Jumlah Keluarga :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Prabumulih, ……….. 20…

Kepala Dinas Kesehatan Kota Prabumulih.
Pegawai yang bersangkutan,

…………………………………. …………………………
NIP. …………………………… NIP. ……………………
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

ALAMAT : JL. JEND. SUDIRMAN KM. 12 CAMBAI KOTA PRABUMULIH

1.DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Wahyuni, SKM

2. NIP : 198106012010012027
3. No. Karpeg : N. 551555
4. Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I / III.b
5. TMT Golongan : 01 Oktober 2018
6. Tempat / Tgl. Lahir : Palembang / 01 Juni 1981
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat Lengkap : Jl.Toman raya Blok H.12 Komp Pusri sako kenten Palembang
10. Jabatan : Staf Hukum, Kepegawaian, Umum dan Humas
11. Jumlah Keluarga : 4 (empat) Orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Prabumulih, Januari 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kota Prabumulih.
Pegawai yang bersangkutan,

dr.H. Happy Tedjo Tjahjono, MPH Wahyuni, SKM

NIP. 196402031990121001 NIP. 198106012010012027
 No Nama Suami / Istri Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan NIP / NIK Tgl. Perkawinan Keterangan

MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR DI BAWAH INI, YAITU :

Status Jenis
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu/Bapak Dapat/Tidak Tunjangan Kawin Bekerja Kuliah Ket.
Anak Kelamin

CATATAN :
1. Data ini harap diisi oleh seluruh PNS rangkap 2 (dua)
2. Untuk anak yang memasuki usia 21 tahun harap melampirkan keterangan sekolah / kuliah yang terbaru setiap tahun sampai dengan batas usia 25 tahun.
 No Nama Suami / Istri Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan NIP / NIK Tgl. Perkawinan Keterangan
1.
Wahyu Fadillah Lubuk Linggau 13 Oktober 1986 Swasta 1673021310860003 24 Januari 2019 Suami

MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR DI BAWAH INI, YAITU :

Status Jenis
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu/Bapak Dapat/Tidak Tunjangan Kawin Bekerja Kuliah Ket.
Anak Kelamin
1. Nabila Rasiyah Palembang 16 September 2007 AK Wahyuni/Kinkin Perempuan Dapat tunjangan - - - Sekolah Dasar
Sodikin
22 Februari 2009
2. M. Zaky Hidayat Palembang AK Wahyuni/Kinkin Laki-laki Dapat tunjangan - - - Sekolah Dasar
Sodikin
.

CATATAN :
1. Data ini harap diisi oleh seluruh PNS rangkap 2 (dua)
2. Untuk anak yang memasuki usia 21 tahun harap melampirkan keterangan sekolah / kuliah yang terbaru setiap tahun sampai dengan batas usia 25 tahun.