Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : NURLAELA,A.Md,Keb
b. NIP : 198412292009022001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/IIIa
d. Jabatan : Bidan Pertama
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Pulomerak
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : BAYU N. NUGROHO, SKM, M.Kes
b. NIP : 19731128 199302 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I/(III/d)
d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Pulomerak
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. ABDULBAASITH AL IZZ
b. NIP : 201005092012091001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/IVa
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Cilegon
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

............................................................

Nama Pegawai : NURLAELA,A.Md,Keb

NIP : 198412292009022001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Bidan Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama BAYU N. NUGROHO, SKM, M.Kes 1 Nama NURLAELA,A.Md,Keb
2 NIP 19731128 199302 1 001 2 NIP 198412292009022001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I/(III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/IIIa
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas DTP Pulomerak 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas DTP Pulomerak
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (Laporan Setiap Semester 0.001 0.002 2 Laporan 100 12 bln -
AK.0,001)
Melaksanakan anamensa klien/pasien pada kasus patologi kebidanan
2 0.003 0.006 2 Laporan 100 12 bln
(Laporan setiap semester AK.0,003)
Melaksanakan pemeriksaan anamesa klien/pasien pada kasus
3 0.006 0.012 2 Laporan 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan (Laporan setiap semster AK.0,006)

4 Dst… 0 100 12 bln

5 Dst…Pengabdian kepada masyarakat 0 100 12 bln

6 Dst…Pengembangan profesi 0 100 12 bln

7 Dst… 0 100 12 bln

Unsur Penunjang
8 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan sebagai anggota (Setiap 0.75 0.75 1 Laporan 100 12 bln
tahun AK.0,75)

9 Dst… 0 100 12 bln

Cilegon, 09 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 BAYU N. NUGROHO, SKM, M.Kes NURLAELA,A.Md,Keb
19731128 199302 1 001 198412292009022001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)
............................................................
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK
Kuant/ Output Kual/ Kuant/ Kual/
Waktu Biaya Waktu Biaya
Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Unsur Utama Lapora Lapora
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (Laporan Setiap 0.002 2 100 12 bln - 0 bln
n n
Semester AK.0,001)
Melaksanakan anamensa klien/pasien pada kasus patologi kebidanan 0.006 Lapora Lapora
2 2 100 12 bln - 0 bln
(Laporan setiap semester AK.0,003) n n
Melaksanakan pemeriksaan anamesa klien/pasien pada kasus Lapora Lapora
3 0.012 2 100 12 bln - 0 bln
kegawatdaruratan kebidanan (Laporan setiap semster AK.0,006) n n

4 Dst… 0 0 0 100 12 bln - 0 0 bln

5 Dst…Pengabdian kepada masyarakat 0 0 0 100 12 bln - 0 0 bln

6 Dst…Pengembangan profesi 0 0 0 100 12 bln - 0 0 bln

7 Dst… 0 0 0 100 12 bln - 0 0 bln

Unsur Penunjang Lapora Lapora
8 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan sebagai 0.75 1 100 12 bln - 0 bln
n n
anggota (Setiap tahun AK.0,75)
9 Dst… 0 0 0 100 12 bln - 0 0 bln

10 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

11 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

12 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

13 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

14 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
15 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

16 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

17 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

18 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

19 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

20 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

BAYU N. NUGROHO, SKM, M.Kes

19731128 199302 1 001
Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)

NILAI
PENGHIT
UNGAN CAPAIAN
SKP persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
13 14

0 0.00 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### 0

0 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

0 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 100 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 100 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BACK
#DIV/0! #DIV/0! TO 0 0 100 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
MEN
#DIV/0! #DIV/0! U 0 0 100 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
UTA
0 0.00 MA 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 100 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
 Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
1
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

3
Err:509

Err:509 Err:509
Err:509

ng, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
0

NUGROHO, SKM, M.Kes

31128 199302 1 001
 ### ### 176 0 176

### #DIV/0! 176 0 176

### #DIV/0! 176 0 176

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### #DIV/0! 176 0 176

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : NURLAELA,A.Md,Keb

NIP : 198412292009022001

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 .................................... Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

........................
Err:509 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = (Buruk)

Kepala UPTD Puskesmas DTP
Integritas = (Buruk) Pulomerak
Komitmen = (Buruk)

Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk) BAYU N. NUGROHO, SKM, M.Kes

Kepemimpinan = (Buruk) 19731128 199302 1 001

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ............................................................

1. YANG DINILAI

a. N A M A NURLAELA,A.Md,Keb

b. NIP 198412292009022001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda/IIIa

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pertama

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A BAYU N. NUGROHO, SKM, M.Kes

b. NIP 19731128 199302 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I/(III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. ABDULBAASITH AL IZZ

b. NIP 201005092012091001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina/IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Cilegon

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Err:509 X 60% Err:509

1. Orientasi Pelayanan 0.00 (Buruk)

2. Integritas 0.00 (Buruk)

3. Komitmen 0.00 (Buruk)

4 Disiplin 0.00 (Buruk)

b. Perilaku 5. Kerjasama 0.00 (Buruk)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 0.00 0

Nilai Rata-rata 0.00 (Buruk)

Nilai Perilaku kerja 0.00 X 40% 0.00

Err:509
Nilai Prestasi Kerja
Err:509

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

BAYU N. NUGROHO, SKM, M.Kes

19731128 199302 1 001

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

NURLAELA,A.Md,Keb
198412292009022001

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
dr. ABDULBAASITH AL IZZ
201005092012091001
 BACK
TO
MENU
UTAMA