KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

DIREKTORAT JENDERAL APLIKASI INFORMATIKA

“Menuju Masyarakat Informasi Indonesia”

Jl. Medan Merdeka Barat No. 9 Jakarta 10110 Tel./Fax. 021-3503962 www.kominfo.go.id

F O R M U L I R PAR T I S I PAS I
P R O G R A M S ATU J U TA N A M A D O M A I N

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Muhammad Banagung

No. KTP : 1602051701930001
Jabatan : CEO
Instansi/Organisasi/Komunitas/UMKM : Royal Squad Management
Alamat (Ins./Org./Kom./UMKM) : Jln Putri Kembang Dadar, Ilir Barat I, Kota
Palembang
HP : +62082281000048
Email : theroyalsquad.palembang@gmail.com

Menyatakan :
1. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan pemerintah berupa Domain Indonesia (.ID)
dan/atau Hosting;
2. Bersedia memenuhi persyaratan administratif yang dibutuhkan;
3. Fasilitasi yang diinginkan:[pilih salah satu]
Domain Domain dan Hosting
4. Mengajukan Domain yang diinginkan sebagai berikut: [pilih salah satu]
.co.id.biz.id.sch.id .or.id
.desa.id.ponpes.id .id
5. Nama Domain yang diinginkan: [tulis berdasarkan prioritas]
a. royalsquad.id g. .........................................................
b. theroyalsquadpalembang.id h. .........................................................
c. royalsquadorganizer.id i. .........................................................
d. ......................................................... j. .........................................................
e. ......................................................... k. .........................................................
6. Menunjuk Fasilitator sebagai berikut :
Nama : Astrio Feligent
No. KTP : 3172012608910002
Untuk menyelesaikan administrasi atas Bantuan Pemerintah yang diterima
7. Setelah masa aktif Domain dan Hosting selesai 1 tahun, bersedia melanjutkan
perpanjangan Domain dan Hosting secara mandiri.

Kota Palembang, 23 February 2018

.................................................
Muhammad Banagung