TB MILIER

MOH.ALMUHAIMIN

030.12.169
1. Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberculosis.
2. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang
jaringan paru, tidak termasuk pleura
3. Tuberkulosis milier ( TB milier ) merupakan penyakit
limfohematogen sistemik akibat penyebaran kuman
Mycobacterium Tuberculosis dari kompleks primer, yang biasnya
terjadi 2-6 bulan setelah infeksi awal
1. Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
penting di dunia ini. Pada tahun 1992 world health organization
telah mencanangkan Tuberkulosis sebagai global emergancy
2. Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan
beban TB tertinggi di dunia
3. Dari semua pasien dengan Tuberkulosis, diperkirakan 1,5 %
memiliki Tuberkulosis milier
4. orang dewasa dengan immunocompetent, TB milier dapat terjadi
kurang dari 2% dari seluruh kasus TB dan 20 % dari TB
ekstraparu. Penelitian pada hasil otopsi kurang lebih 0,3 %-13,3
% adalah TB milier, serta 11,9 % sampai 40,5 % adalah semua
jenis kasus TB. Prevalensi TB biasanya sering pada anak dan bayi
Kuman Mycobacterium tuberculosis
1. Kuman batang dengan panjang 1-4/ um
dan tebal 0,3-0,6 um
2. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks,
terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%).
Penyusun utama dinding
sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin
kompleks (complex-waxes), trehalosa
dimikolat yang disebut cord factor,
dan mycobacterial sulfolipids yang berperan
dalam virulensi.
3. Kuman dapat hidup dalam udara kering
maupun dalam keadaan dingin
4. Kuman hidup sebagai parasit intraseluler
yakni dalam sitoplasma makrofag.
5. Sifat kuman adalah aerob sehingga kuman
lebih menyenangi tempat yang tinggi
kandungan oksigen.
PATOGENESIS
 Afek primer +
limfangitis+ limfadenitis
regional membentuk
kompleks primer

Sembuh sama sekali Sembuh dengan

tanpa meninggalkan Komplikasi dan meninggalkan bekas
cacad menyebar garis – garis fibrotik,
kalsifikasi di hilus.

Secara limfogen dan

Kontinuitatum : Bronkogen : menyebar hematogen ke jaringan
menyebar ke sekitarnya ke paru sebelahnya tubuh lainnya
membentuk TB MILIER
 MALNUTRISI,
ALKOHOL,
IMUNITAS GAGAL KUMAN
MENURUN, GINJAL, HIV AIDS AKTIF
DM penggunaan KEMBALI
imunosupresif,
keganasana
 TB TERAKTIVASI MEMBENTUK
KEMBALI SARANG DINI DI
REGIO ATAS PARU

PROSES SELANJUTNYA:
SARANG DINI • Direabsorbsi kembali dan sembuh
tanpa meninggalkan cacat.
AWALNYA • Sembuh dalam bentuk perkapuran.
SARANG • Sarang meluas dan membentuk
jaringan keju  jika dibatukkan
PNEUMONIA KECIL keluar  muncul caviti.

Sarang perkembangan tuberkulosis post primer dan

perjalanan penyembuhan
Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis TB milier seperti :
1. Gambaran klinis seperti demam yang biasanya akan meningkat
waktu malam hari, penurunan berat badan, panurunan nafsu makan,
takikardi, keringat malam menetap
2. Gambaran klasik pada pemeriksaan foto thorax yaitu berupa
tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru,
dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm).
3. Lesi paru berupa gambaran retikulonodular difus bilateral di
belakang bayangan milier yang dapat dilihat pada foto toraks
Maupun HRCT (High- resolution computed tomography)
4. Bukti mikrobiologi dan atau histopatologi yang menunjukan
tuberkulosis.
1. Lab darah lengkap
2. Uji tuberkulin
3. Pemeriksaan sputum
4.Pemeriksaan laboratorium darah
5.Pemeriksan radiologi
6. Pungsi lumbal
1. Pemeriksaan Lab darah
• Hasil pada pemeriksaan darah biasanya tidak sensitif dan
spesifik. leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis
pergeseran ke kiri. LED meningkat. Bila penyakit mulai sembuh
maka leukosit akan kembali ke normal, LED mulai menurun ke
awal. Hasil pemriksaan darah lain juga dapat ditemukan
anemia ringan dengan gambaran normositik normokrom,
peningkatan gama globulin dan penurunan kadar natrium
darah.

• Terjadi supresi sumsum tulang akibat mekanisme imun pada TB

milier sehingga dapat menyebabkan pansitopenia
2. Uji tuberkulin
• Uji tuberkulin banyak dipakai untuk membantu menegakan diagnosis
pada Tuberkulosis terutama pada anak-anak. Tes tuberkulin hanya
menyatakan apakah seseorang sedang atau pernah menglami infeksi
Tuberkulosis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya.
• Negatif palsu juga sering ditemukan pada tes tuberkulin, hal-hal
yang menyebabkan tes tuberkulin menjadi negatif palsu adalah
pasien yang berada dalam masa inkubasi, anergi penyakit sistemik
berat, penyakit eksantematous denga panas yang akut (morbili,
cacar air dan poliomielitis), reaksi hipersensitivitas menurun pada
penyakit limforetikular (Hodgkin), pemberian kortikosteroid lama,
malnutrisi, uremia, penyakit keganasan.
3. Pemeriksaan sputum
• Tidak semua pasien dengan TB milier akan memberikan menifestasi
batuk yang produktif. Tetapi ketika terdapat menifestasi klinik batuk
yang produktif maka pemeriksaan sputum harus dilakukan.

Pasien dengan sputum BTA positif:

• Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis
ditemukan BTA, sekurang – kurangnya pada 2 x pemeriksaan, atau
• Satu sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang
sesuai dengan gambaran TB aktif, atau
• Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan positif.
Pasien dengan sputum BTA negatif:
• yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak
ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan tetapi
gambaran radiologis sesuai TB aktif, atau
• Pasien dengan hasil pemeriksaan sputum tidak ditemukan
kuman BTA sama sekali, tetapi pada biakannya positif.
 4. Pemeriksaan radiologi

Gambaran klasik TB milier pada

pemeriksaan radiologi merupakan
salah satu petunjuk sesorang menderita
TB milier

Gambarannya sangat khas, yaitu

berupa tuberkel halus (millii) yang
tersebar merata diseluruh lapangan
paru, dengan bentuk yang khas dan
ukuran yang hampir seragam (1-3mm).
 Pungsi lumbal harus dipikirkan untuk dilakukan, meskipun
ditemukan gambaran MRI otak yang normal. Pada pemeriksaan
lumbal pungsi orang yang menderita Tuberkulosis milier adalah :
• Leukosit : kira kira 65 % pasien mempunyai white blood count,
dengan 100-500 mononuklear
• Predominan limfosit ( 70 %)
• Kenaikan asam laktat di CSF
• Penurunan level glukosa
1. Penyakit infeksi
• Histoplasmosis, Blastomycosis, Coccidiodomycosis, Mycoplasma
pneumonia, Nocardiosis
2. Immunoinflammatory disorder
• Sarkoidosis
3.Keganasan
• Karsinoma bronkoalveolar, korsinoma paru dengan limfangitis
karsinomatosa, karsinoa mestastasis.
4. Pneomonitis hipersensitivitas
5. Obat yang menginduksi penyakit paru interstisial seperti
methotrxae
 Pasien baru yang menderita TB milier akan mendapatkan
pengobatan selama 6 bulan sepeti yang sudah disebutkan sebelumnya.
Pedoman tatalaksan pada TB milier yang sudah menyebar menjadi TB
meningitis maka direkomendasikan untuk di beri tatalaksana selama 9
sampai 12 bulan

Pengobatan Tuberkulosis pada keadaan khusus seperti TB milier :

1. Rawat inap
2. Panduan obat 2 RHZE / 4 RH Pada keadaan khusus ( sakit berat ),
tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi pengobatan, maka
pengobatan lanjutan dapat diperpanjang. Pengobatan fase lanjutan,
bila diperlukan dapat diberikan selama 7 bulan, dengan paduan
2RHZE / 7 RH, dan alternatif 2RHZE/ 7R3H3. Pada TB meningitis maka
ethambutol diganti streptomisin. Selain itu pada TB sistem saraf pusat
biasanya diberi 2 RHZS dan 10 RH.
3. Pemberian kortikosteroid tidak rutin hanya di berikan pada
keadaan :
• Tanda/ gejala meningitis
• Sesak napas
• Tanda/ gejala toksik
• Demam tinggi
Evaluasi klinik
• Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama
pengobatan selanjutnya setiap bulan.
• Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping
obat serta ada tidaknya penyakit komplikasi.
• Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu
menghilang atau membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya
ada pada awal pengobatan, misalnya penambahan berat
badan yang bermakna, hilangnya demam, hilangnya batuk,
perbaikan nafsu makan, dan lain-lain.
• Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
- Sebelum pengobatan
- Setelah 2 bulan
- Pada akhir pengobatan
• Evaluasi radiologis pada pasien TB milier perlu diulang setelah
1 bulan untuk evaluasi hasil pengobatan. Gambaran milier
pada foto toraks biasanya menghilang dalam 1 bulan,
kadang-kadang berangsur menghilang dalam 5-10 minggu,
tetapi mungkin saja belum ada perbaikan hingga beberapa
bulan
• Evaluasi bakteriologi (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)
• Evaluasi bakteriologik · Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya
konversi dahak
• Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik
- Sebelum pengobatan dimulai
- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
- Pada akhir pengobatan
Bila ada fasilitas biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji
resistensi
 Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan
benar akan menimbulkan komplikasi :

 Komplikasi dini :
• Pleuritis Efusi pleura, Empiema, Laringitis, Poncet’s arthropathy

 Komplikasi lanjut :
• SOPT
• Kerusakan parenkim berat → fibrosis paru, CPC, amiloidosis,
karsinoma paru,
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:
• OS datang dengan rujukan dari Rumah Sakit Awal Bros Bekasi dengan keluhan sesak sejak 1 minggu
SMRS. Sesak timbul saat dalam posisi berbaring/tidur dan dirasakan terus menerus serta semakin hari
semakin berat. tidak disertai dengan napas berbunyi/mengi. Sesak timbul setelah os mengeluh batuk
berdahak sejak 3 bulan yang lalu, namun dahak sulit untuk dikeluarkan, batuk darah (-) Batuk semakin
lama semakin sering dan tidak mengalami perbaikan setelah mendapatkan pengobatan. Demam (+)
tidak tinggi yang di ukur dengan perabaan tangan dan terus menerus sejak 3 bulan yang lalu, dan
turun bila diberi beri obat penurun panas dari bidan namun setelah itu demam naik kembali dengan
perabaan tangan. Keringat pada saat malam hari (+). Nyeri pada punggung sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Timbulnya nyeri pada punggung tersebut awalnya ringan, tetapi lama-kelamaan
semakin nyeri. Dulu pernah kecelakaan dengan sepeda motor sekitar 4 tahun yang lalu dalam posisi
terduduk. Setelah berobat alternatif nyeri punggung tersebut sempat hilang, tetapi lama-kelaman nyeri
pada punggung tersebut mulai timbul. Berat badan terus menurun yang awalnya 47 kg, saat ini hanya
35 Kg. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan. Belum pernah mengalami gejala seperti
ini sebelumnya. Sudah melakukan pengobatan di klinik dekat rumah, dan diberikan cairan infus serta
obat OAT oleh dokter dekat rumah. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit minum obat OAT.

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

• TB Milier dalam pengobatan OAT minggu ke-2.

Riwayat Penggunaan Obat:

• OAT dan Paracetamol
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
•Compos mentis / sakit sedang/ gizi kurang

Tanda Vital
•Tekanan Darah : 110/70 mmHg
•Pernapasan : 24 kali/menit
•Nadi : 87 kali/menit reguler
•Suhu : 37 oC

Status Generalis
Kepala
•Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
•T/H/M : dalam batas normal
•Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
•Inspeksi : simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal, tidak ada ruam
•Palpalasi : fremitus kanan = kiri, gerak napas simetris
•Perkusi : redup pada kedua lapangan paru
•Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
•Cor : S1 (+) S2 (+) regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
•Inspeksi : simetris
•Palpalasi : soepel
•Perkusi : timpani
•Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), motorik normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(HASIL LABORATORIUM)
HEMATOLOGI

• LED : 86 mm/jam (0 – 20 mm/jam)

• Hemoglobin : 12,2 g/dL (11,7-15,5 g/dL)
• Hematokrit : 37% (35-47%)
• Eritrosit : 4,95 x 106/uL (3,80-5,20 x 106/uL)
• Leukosit : 7,71 x 103/uL (3,60-11,0 x 103/uL)
• Trombosit : 376 x 103/uL (150 - 440 x 103 /uL)
• RDW-CV : 15,1% (11,5-14,5 %)

Hitung Jenis

• Basofil : 0,8% (0-1%)

• Eosinofil : 1,6% (2-4%)
• Netrofil : 78,6% (50-70%)
• Limfosit : 10,6% (25-40%)
• Monosit : 8,4% (2 – 8 %)

INDEX ERITROSIT

• MCV : 74,7 fL (80-100 fL)

• MCH : 24,6 pg (26-34 pg)
• MCHC : 33,0 g/dL (32-36 g/dL)

ELEKTROLIT

• Natrium : 146 mmol/L (135 mmol/L)

• Kalium : 4.3 mmol/L (3.5-5.0 mmol/L)
• Klorida : 107 mmol/L (94-111 mmol/L)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN FOTO THORAKS PA

( Tanggal 07 September 2017 )
Interpretasi :
• Skeletal normal
• Cor : Sinuses dan diagfragma
normal.
• Pulmo : Tampak infiltrat noduler di
kedua lapang paru
Kesan :
Tuberkulosis Milier
ASSESSMENT
• TB Milier on OAT
• Hipernatremia
• Gizi kurang
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN IGD
• O2 nasal kanul 2 L/menit
• IVFD ringer laktat 20 tetes/menit
• Inj. Methylprednisolon 2 x 62,5 mg
• Nebulizer (ventolin:pulmicort)
• Syr. OBH 3 x 1 cth
• Konsul dokter spesialis paru

HASIL KONSULTASI DENGAN DOKTER SPESIALIS PARU :

• Pro TB4 1 x 3 tablet PO
(Rifampicin 150 mg, INH 75 mg, pyrazinamide 400 mg dan ethambutol HCL 275 mg)
• Syr. Vestein 3 x 1 cth (Erdosteine 175 mg) PO
• Inj. Methylprednisolon 2 x 62,5 mg I.V
• Inj. Ranitidin 2 x 25 mg I.V
• Tab. Salbutamol 3 x 2 mg PO
• Syr. OBH 3 x 1 cth PO
• Inj. Streptomisin 1 x 750 mg I.M
TERIMA KASIH