TINJAUAN PUSTAKA

Konfirmasi Apusan Darah Tepi

untuk Pseudotrombositopenia
Liong Boy Kurniawan
Bagian Ilmu Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin,
Makassar, Sulawesi Selatan, Indonesia

ABSTRACT
Pseudotrombositopenia merupakan keadaan yang ditandai dengan hitung trombosit rendah palsu jika dikuantifikasi dengan alat hematologi
automatis, tanpa gejala dan tanda perdarahan. Pseudotrombositopenia biasanya disebabkan aglutinasi trombosit in vitro. Aglutinasi ini terjadi
karena aktivasi kompleks glikoprotein alfa IIb/beta IIIa pada membran trombosit yang diinduksi EDTA yang berikatan dengan autoantibodi
sirkulasi. Pada kasus trombositopenia tanpa gejala dan tanda perdarahan, perlu dikonfirmasi melalui apusan darah tepi.

Kata kunci: Hitung trombosit rendah, EDTA, apusan darah tepi

ABSTRAK
Pseudothrombocytopenia is a condition characterized by falsely low platelet count quantified by hematology analyzer, without any sign and
symptom of bleeding. Pseudothrombocytopenia is often related in vitro platelets agglutination. Agglutination occurs due to activation of
glycoprotein alpha IIb/beta IIIa at platelets membrane induced by EDTA bound with circulating antibody. In thrombocytopenia cases without
sign and symptom of bleeding, peripheral blood smear is needed to confirm pseudothrombocytopenia. Liong Boy Kurniawan. Peripheral
Blood Smear Confirmation for Pseudothrombocytopenia.

Key words: Low platelets count, EDTA, peripheral blood smear

PENDAHULUAN
Pseudotrombositopenia adalah keadaan
(jarang) yang ditandai dengan hitung
trombosit rendah (dengan alat hematology
analyzer), terkadang hingga <10.000/μL,
tetapi tidak ditemukan kecenderungan
maupun tanda-tanda perdarahan. Pada
pseudotrombositopenia, jumlah trombosit
sebenarnya normal, tetapi terjadi agregasi,
perlekatan dengan sel darah lain (misalnya
leukosit), maupun adanya trombosit
dengan ukuran melebihi normal (giant
trombosit) yang tidak dapat diidentifikasi alat
hematology analyzer menyebabkan hitung
jumlah trombosit seolah-olah rendah (Tabel
1). Sebagian besar pseudotrombositopenia
terjadi jika digunakan antikoagulan
ethylenediamine tetra-acetic acid (EDTA),
prevalensinya dilaporkan 0,1%. Aglutinasi
trombosit yang disebabkan oleh EDTA terjadi
akibat adanya antibodi yang bersirkulasi
terhadap epitop pada kompleks glikoprotein
alfa IIb/beta IIIa membran trombosit yang
hanya muncul jika terdapat EDTA. Pada kasus
Tabel 1 Keadaan yang menyebabkan pseudotrombositopenia menggunakan hematology analyzer serta pengaruhnya pada
parameter hematologi lainnya1
Penyebab Pseudotrombositopenia
Agregasi trombosit (akibat EDTA/antikoagulan lainnya)
Satelitisme trombosit (terutama akibat EDTA)
pada polimorfonuklear
pada sel lekosit lainnya
Agregasi neutrofil trombosit (terutama akibat EDTA)
Trombosit raksasa (di luar rentang normal)
Koagulasi sampel
pseudotrombositopenia akibat penggunaan
EDTA, hitung jumlah trombosit biasanya
akan normal apabila digunakan antikoagulan
lain seperti sitrat meskipun terkadang dapat
juga terjadi aglutinasi dengan antikoagulan
tersebut.1,2
PSEUDOTROMBOSITOPENIA AKIBAT
PENGGUNAAN EDTA
Pseudotrombositopenia akibat penggunaan
EDTA merupakan fenomena in vitro akibat
terdapatnya protein spesifik dalam sampel
yang bereaksi dengan trombosit hanya
Pengaruhnya pada Parameter Hematologi Lain
Agregasi trombosit dihitung sebagai leukosit
Jumlah leukosit rendah palsu
Jumlah leukosit rendah palsu
Dihitung sebagai leukosit
Hitung sel abnormal
pada penggunaan antikoagulan EDTA
dan menyebabkan agregasi trombosit.
Ethylenediamine tetra-acetic acid merupakan
antikoagulan yang sering dipakai untuk tes
hematologi rutin karena tidak mengubah
bentuk sel darah. Alat hematology analyzer
tidak dapat menghitung trombosit pada
agregasi berukuran besar dan jumlah
trombosit yang dihitung hanya mencermin-
kan kombinasi jumlah trombosit dari agregasi
kecil dan trombosit tidak beragregasi
sehingga jumlah trombositnya rendah palsu.
Hal terpenting pada keadaan ini adalah tidak

Alamat korespondensi email: liongboykurniawan@yahoo.com

422 CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014


ditemukannya gejala maupun tanda-tanda
perdarahan. Beberapa antikoagulan lain
seperti sitrat, oksalat dan heparin juga dapat
menyebabkan pseudotrombositopenia.
Pada kasus trombositopenia tanpa gejala
dan tanda perdarahan, konfirmasi apusan
darah tepi yang menunjukkan adanya
aglutinasi/agregasi trombosit maupun
satelitisme trombosit dengan perkiraan
jumlah trombosit cukup, dapat menegakkan
diagnosis pseudotrombositopenia. Jika
pseudotrombositopenia tidak diidentifikasi
dengan baik, dapat menyebabkan tindakan
aspirasi sumsum tulang maupun pemberian
transfusi trombosit yang tidak perlu.1,3
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa
penyebab pseudotrombositopenia akibat
penggunaan EDTA adalah karena tempat
pengikatan antigen yang normalnya
tersembunyi dalam kompleks GPIIb/
IIIa termodifikasi. Sejumlah penelitian
membuktikan bahwa antibodi terhadap
trombosit tersebut berhubungan dengan
antibodi antifosfolipid yang dapat mengikat
antigen yang termodifikasi EDTA di
permukaan trombosit dan menyebabkan
pseudotrombositopenia.1 Beberapa laporan
tidak menemukan gangguan fungsi
trombosit pada pseudotrombositopenia
akibat EDTA, tetapi sebuah penelitian4
mengindikasikan bahwa tes agregasi
trombosit dapat terganggu (menurun) pada
pseudotrombositopenia meskipun implikasi
klinisnya masih belum jelas.
Aglutinin penyebab pseudotrombositopenia
akibat EDTA bereaksi kuat pada suhu ruang
atau di bawah suhu ruang (cold agglutinin)
meskipun beberapa juga bereaksi di atas suhu
37o C. Patofisiologi terbentuknya antibodi
tersebut belum jelas, tetapi dianggap
merupakan antibodi alami maupun antibodi
yang terbentuk akibat destruksi trombosit,
misalnya pada septikemia, toksemia
gravidarum, purpura trombositopenia
trombotik, maupun mielodisplasia.1
Aglutinasi trombosit yang mengakibatkan
pseudotrombositopenia telah dilaporkan
juga pada berbagai kasus lain. Pernah
dilaporkan kasus pseudotrombositopenia
imbas antikoagulan, baik EDTA maupun
sodium sitrat, pada seorang pasien laki-laki
65 tahun setelah menjalani embolisasi arterial
transkateter untuk pengobatan karsinoma
CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014
TINJAUAN PUSTAKA
hepatoseluler. Akibat kesalahan diagnosis
pada awal ditemukannya trombositopenia,
pasien ini diberi pengobatan untuk
disseminated intravascular coagulation (DIC).
Terdapat juga laporan kasus
pseudotrombositopenia akibat EDTA
pada pasien karsinoma neuroendokrin.
Seorang laki-laki 50 tahun masuk rumah
sakit dengan nyeri epigastrium sejak 1
bulan disertai penurunan berat badan
sebanyak 15 kg. Pasien dan keluarganya
tidak memiliki riwayat gangguan perdarahan. Gambar 1 Agregasi trombosit pada pasien neonatus yang
Hitung trombosit dengan antikoagulan menyebabkan pseudotrombositopenia (preparat apusan
EDTA menunjukkan hasil 19.000/μL (apusan darah tepi pembesaran 400x, pewarnaan Wright-Giemsa)8
darah menunjukkan agregasi trombosit),
tetapi dengan sodium sitrat normal, Pemeriksaan apusan darah tepi menemukan
yaitu 236.000/μL. Gastroduodenoskopi agregasi trombosit (Gambar 1) dan ditegak-
menunjukkan massa di kardia hingga fundus kan diagnosis pseudotrombositopenia.
lambung (biopsi menunjukkan small cell Sebelum diagnosis ditegakkan, pasien
neuroendocrine carcinoma). Setelah 4 siklus tersebut telah menerima 29 kali transfusi
kemoterapi etoposid dan sisplatin, hasil CT trombosit.
scan menunjukkan regresi ukuran tumor,
bersamaan dengan itu, agregasi trombosit PSEUDOTROMBOSITOPENIA AKIBAT
pada apusan darah menghilang dan hitung SATELITISME LEUKOSIT
trombosit dengan antikoagulan EDTA menjadi Satelitisme trombosit, satelitosis, atau rosetting
normal. adalah fenomena in vitro akibat perlekatan
trombosit pada netrofil polimorfonuklear
Laporan kasus lainnya adalah (PMN) matang dan kadang-kadang juga
pseudotrombositopenia pada wanita 90 melekat pada sel lain. Fenomena ini jarang
tahun dengan jumlah trombosit 3000/μL. ditemukan, dengan prevalensi 1 dari 12.000
Apusan darah tepi menunjukkan aglutinasi hitung sel, sering berhubungan dengan
trombosit masif, tidak tergantung suhu, penyakit autoimun tetapi kebanyakan tidak
ditemukan pada pengguna antikoagulan berkaitan dengan penyakit spesifik tertentu.
EDTA, heparin, sitrat tetapi tidak pada Satelitisme trombosit dapat ditemukan pada
spesimen tanpa antikoagulan. Ditemukan penderita vaskulitis, lupus, limfoma, dan pada
autoantibodi terhadap GP Ia/IIa, GP Ib/IX/A dan orang sehat, tetapi makna klinisnya belum
GP IIb/IIIa. Elektroforesis protein menunjuk- diketahui. Jumlah trombosit berkurang
kan kadar protein IgGλ monoklonal 4,9 g/dl moderat (50.000-100.000/μL), menyebabkan
dan biopsi sumsum tulang mengkonfirmasi pseudotrombositopenia. Selain pada PMN,
diagnosis mieloma multipel. Pasien diberi satelitisme trombosit juga ditemukan pada
kemoterapi melphalan serta prednison. monosit, basofil, limfosit, dan sel limfoma.1,9
Autoantibodi trombosit menghilang dan
pseudotrombositopenianya membaik setelah
kemoterapi.
Ada pula kasus pseudotrombositopenia
akibat EDTA pada neonatus preterm lahir
pada usia kehamilan 26 minggu dengan
berat badan 886 gram tanpa petekie, purpura
maupun perdarahan. Jumlah trombosit saat
masuk unit perawatan intensif anak adalah
8000/μL dengan antikoagulan EDTA sehingga
neonatus tersebut diberi transfusi trombosit.
Transfusi trombosit diberikan berulang, Gambar 2 Satelitisme trombosit yang menyebabkan
tetapi jumlah trombosit tidak pernah normal. pseudotrombositopenia (preparat apusan darah tepi)9
423
 TINJAUAN PUSTAKA

Pernah dilaporkan kasus satelitisme syndromes, terkadang trombosit yang

trombosit pada seorang laki-laki 72 tahun
yang akan menjalani bronkoskopi karena
massa di paru. Jumlah trombositnya 35.000/
μL dengan hemoglobin dan jumlah leukosit
normal tanpa kelainan pemeriksaan
hematologi. Apusan darah tepi menunjukkan
pseudotrombositopenia akibat satelitisme
trombosit (Gambar 2). Pasien tersebut
menjalani bronkoskopi tanpa komplikasi.
PSEUDOTROMBOSITOPENIA AKIBAT
TROMBOSIT RAKSASA (GIANT
PLATELETS)
Pada keadaan normal dan keadaan patologis
tertentu, sejumlah kecil trombosit memiliki
volume besar dan disebut sebagai trombosit
raksasa (giant platelets) (Gambar 3). Beberapa
alat hematology analyzer menghitung
partikel yang memiliki volume 30-36 fL
(atau hingga 60 fL pada beberapa metode
pemeriksaan dengan sinar laser) sebagai
Gambar 3 Trombosit raksasa yang berukuran sama
ataupun lebih besar daripada eritrosit (preparat apusan
darah tepi)10
trombosit sehingga trombosit berukuran
lebih dari 40 fL mungkin tidak terdeteksi.
Pada kondisi patologis, seperti kelainan
mieloproliferatif maupun myelodysplastic
ukurannya sebesar leukosit tidak dihitung
sebagai trombosit, melainkan sebagai
leukosit maupun eritrosit.1
SIMPULAN
Pseudotrombositopenia dapat disebab-
kan terbentuknya agregasi trombosit atau
trombosit satelitisme akibat antikoagulan
EDTA, sitrat, heparin maupun antikoagulan
lain, juga dapat disebabkan banyaknya
trombosit raksasa. Pseudotrombositopenia
tidak disertai gejala maupun tanda-
tanda perdarahan. Pada setiap kasus
trombositopenia tanpa gejala dan tanda
perdarahan disarankan pemeriksaan
konfirmasi apusan darah tepi untuk meng-
evaluasi adanya agregasi trombosit, trombosit
satelitisme, trombosit raksasa yang dapat
menyebabkan pseudotrombositopenia
sehingga kesalahan mendiagnosis maupun
terapi yang tidak tepat dapat dihindari.

DAFTAR PUSTAKA
1. Zandecki M, Genevieve F, Gerard J, Godon A. Spurious Counts and Spurious Results on Haematology Analysers: A Review. Part I: Platelets. Int. J Lab. Hem. 2007;29:4-20.
2. Bartels PC, Schoorl M, Lombarts AJ. Screening for EDTA-Dependent Deviations in Platelet Counts and Abnormalities in Platelet Distribution Histograms in Pseudothrombocytopenia.
Scand J Clin Lab Invest. 1997;57:629-36.
3. Sekhon SS, Roy V. Thrombocytopenia in Adults: A Practical Approach to Evaluation and Management. Southern Med J. 2006;99(5):491-8.
4. Yavasoglu I, Acar B, Kadikoylu G, Bolaman Z. Platelet Aggregation Tests Are Affected in Pseudothrombocytopenia. Labmedicine. 2010;41(8):483-485.
5. Yoshikawa T, Nakanishi K, Maruta T, Takenaka D, Hirota S, Matsumoto S, et al. Anticoagulant-Induced Pseudothrombocytopenia Occuring after Transcatheter Arterial Embolization for
Hepatocellular Carcinoma. Japan J Clin Oncol. 2006;36(8):527-31.
6. Kim HJ, Moh IH, Yoo H, Son S, Jung DH, Lee HG, et al. Ethylenediaminetetraacetic Acid-Dependent Pseudothrombocytopenia Associated with Neuroendocrine Carcinoma: A Case Report.
Oncology Letters. 2012;3:86-8.
7. Reed BW, Go RS. Pseudothrombocytopenia Associated with Multiple Myeloma. Mayo Clin Proc. 2006;81(7):869.
8. Christensen RD, Sola MC, Rimsza LM, McMahan MJ, Calhoun DA. Pseudothrombocytopenia in A Preterm Neonate. Pediatrics. 2004;114(1):273-5.
9. Bobba RK, Doll DC. Platelet Satellitism as A Cause of Spurious Thrombocytopenia. Blood. 2012;199(18):4100.
10. Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT. Color Atlas: Abnormal Megakaryocytopoiesis and Platelets. In: Lichtman MA, et al. eds. Williams Hematology, 7th ed.
New York: The McGraw-Hill Co; 2007.

424 CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014