Manual Komite Medik RSMH Pedoman
Manual Komite Medik RSMH Pedoman
MEDIK RS MUTIARA
HATI MOJOKERTO
Pedoman Tata Kelola Tenaga Medik Fungsional
1/1/1900
BAB I
PENDAHULUAN
Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto merupakan suatu wadah profesional
medik / dokter fungsional yang keanggotaannya berasal dari kelompok staf medik dan atau
yang mewakili. Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto bertugas untuk : Memberikan
saran kepada Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto berkaitan dengan pelayanan medik,
mengkoordinasikan pelayanan medik dan mengarahkan pelayanan medik sesuai Visi-Misi
Rumah Sakit, menangani hal-hal yang berkaitan dengan Etika Profesi Kedokteran,
menyusun kebijakan baku pelayanan medis yang harus dilaksanakan oleh semua KSM dan
meningkatkan mutu program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta menginisiasi kegiatan
penelitian & pengembangan. Sebagai Konsep Dasar dan Filosofi dari Komite Medik RS
Mutiara Hati Mojokerto adalah Perpaduan antara ketiga komponen yang terdiri dari Etika
Profesi, Mutu Profesi dan Evidence-Based Medicine (EBM).
Selanjutnya sebagai legalisasi pengesahan Komite Medik Rumah Sakit, diatur sebagai
berikut :
2
B. Riwayat Pembentukan Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto
Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto pertama kali dibentuk pada tahun 2011
bersamaan dengan awal dimulainya operasional RS Mutiara Hati Mojokerto, pada masa awal
pembentukaannya jumlah dokter fungsional hanya sekitar empat orang dengan aktifitas yang
masih amat terbatas hal ini terjadi karena keterbatasan fasilitas dan sarana operasional
Komite Medik sementara pemegang Stakeholder di RS masih belum memiliki persepsi
mengenai Konsep Komite Medik yang sesungguhnya sehingga perhatian terhadap organisasi
ini masih amat kecil sekali. Masa kepengurusan Komite Medik diatas berakhir pada tahun
2012.
Selanjutnya untuk memenuhi persyaratan suatu rumah sakit dan juga sehubungan
dengan telah berakhirnya masa tugas pengurus lama Komite Medik, maka pada tahun 2011
dilakukan pemilihan ulang Ketua dan Pengurus Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto
untuk periode tahun 2012 - 2015. Selanjutnya Ketua terpilih saat itu juga membentuk
Susunan Kepengurusan Komite Medik yang terdiri dari: Wakil Ketua, Sekretaris dan
Bendahara. Susunan Pengurus Komite Medis yang telah dibentuk, oleh Ketua Komite Medik
diserahkan ke Direktur Rumah Sakit untuk disahkan dan dibuatkan Surat Keputusan.
C. Kerangka Sistem & Alur Kebijakan Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto
I. Kebijakan (Policy)
1. Visi dan Misi Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto terkait erat dan menjadi satu
kesatuan dengan Visi dan Misi RS Mutiara Hati Mojokerto.
2. Sistem Komite Medik tentunya juga terintegrasi dan menjadi satu kesatuan dengan
Sistem RS Mutiara Hati Mojokerto di bidang profesi Medis.
3. Ketetapan Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto merupakan pedoman bagi
seluruh SMF di lingkungan RS Mutiara Hati Mojokerto dalam menjalankan Fungsi
Keprofesian di bidang Pelayanan Medik.
4. Sidang Pleno merupakan sidang tertinggi Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto
dalam pengambilan keputusan yang menyangkut hal Kebijakan Komite Medik &
Sistem yang berlaku di Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto.
a. Peserta Sidang Pleno terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite Medik.
Ketua, Wakil Ketua dan Anggota Komite Medik mempunyai hak bicara dan hak
suara sedangkan Sekretaris Komite Medik hanya mempunyai hak bicara.
3
b. Sidang Pleno dipimpin oleh Ketua Komite Medik dengan didampingi, Wakil
Ketua dan Sekretaris Komite Medik.
c. Sidang Pleno dianggap sah jika dihadiri oleh sekurang kurangnya separuh dari
Anggota Komite Medik ditambah satu. Bila korum tidak tercapai, maka secepat
cepatnya dalam 15 (lima belas) menit dan selambat lambatnya 24 (dua puluh
empat) jam, sidang dinyatakan sah tanpa memandang korum.
d. Keputusan Sidang Pleno diambil secara musyawarah dan mufakat. Dalam hal
yang tidak memungkinkan, keputusan diambil dengan pemungutan suara menurut
suara terbanyak.
4
e. Keputusan Sidang Etika Profesi Komite Medis diserahkan kepada Ketua Komite
Medis untuk disampaikan dalam bentuk rekomendasi sebagai bahan
pertimbangan Direksi.
f. Format Penilaian Sidang Etika Profesi Komite Medis dibuat tersendiri dan
disiapkan oleh Komite Medik.
5
BAB II
SUSUNAN KEANGGOTAAN
Keanggotaan Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto terdiri dari : Ketua
Kelompok Staf Medis (KSM) dan anggota KSM di Rumah Sakit. Susunan Keanggotaan
Komite Medik terdiri dari ;
1. Ketua merangkap anggota
2. Wakil Ketua merangkap anggota
3. Sekretaris Organisasi merangkap anggota
4. Bendahara merangkap anggota
5. Anggota ( terdiri dari Ketua KSM dan Anggota KSM )
6. Sekretaris Eksekutif ( Pegawai Sekretariat / non medis )
Dalam pelaksanaan tugasnya Komite Medik membentuk Sub-Komite sesuai dengan
keperluan dan kebutuhan Rumah Sakit. Dalam mengelola suatu Program Khusus / Masalah
khusus yang mempunyai linggkup kerja bersinggungan dengan bidang diluar bidang medis
diperlukan suatu Panitia Khusus, Panitia Khusus tersebut merupakan kelompok kerja khusus
yang dibentuk untuk mengatasi masalah khusus dan berada dibawah koordinasi Komite
Medik, didalam Panitia Khusus mungkin terdapat beberapa anggota yang bukan merupakan
Anggota Komite Medik. Panitia Khusus yang dibentuk disesuaikan dengan kebutuhan
Rumah Sakit.
Sub-Komite dan Panitia Khusus ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas usul
Ketua Komite Medik setelah mendapatkan kesepakatan dalam Rapat Komite Medik. Adapun
Susunan Sub-Komite dan Panitia Khusus yang berada didalam Komite Medik terdiri dari :
1. Ketua merangkap anggota
2. Sekretaris anggota
3. Anggota
Ketua Sub-Komite dan Ketua Panitia Khusus adalah salah seorang anggota Komite
Medik, Sekretaris dan anggota Sub-Komite ditetapkan oleh Ketua Sub-komite / Ketua Panitia
Khusus. Berikut dibawah ini adalah Sub-Komite dan Panitia Khusus yang koordinasinya
berada dibawah Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto, yaitu :
6
3. Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi
4. Sub-Komite Farmasi, Terapi dan Alat Kesehatan
5. Sub-Komite Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi Nosokomial
6. Sub-Komite Rekam Medik
7. Sub-Komite Akreditasi
Beberapa Panitia Khusus yang koordinasinya berada dibawah Komite Medik, yaitu;
7
BAB III
8
4. Memonitoring dan mengevaluasi efektivitas dan effisiensi dari penggunaan
instrument kedokteran di Rumah Sakit.
5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengukur kewenangan profesi staf
medis fungsional (Peer Review).
6. Membahas dan menyetujui standar pelayanan medis dan terapi yang telah disusun
oleh masing-masing KSM.
7. Memberikan Rekomendasi tentang kerjasama antara Rumah Sakit dengan pihak lain
baik perorangan maupun lembaga yang berhubungan dengan pelayanan medis.
8. Membentuk panitia-panitia untuk membantu pelaksanaan tugas Komite Medik yang
disesuaikan dengan keperluan dan kebutuhan Rumah Sakit.
C. Tanggung Jawab
1. Ketua Komite Medik bertanggung jawab atas Pelaksanaan Tugas dan Wewenangnya
kepada Direktur Rumah Sakit.
2. Ketua Sub-Komite bertanggung jawab atas Pelaksanaan Tugasnya kepada Ketua
Komite Medik.
9
BAB IV
TATA KERJA
A. Agenda kerja
Dalam pelaksanaan tugas Komite Medik sangat memerlukan dukungan dari Direktur
dan Staf Manajemen baik dari Jajaran Pelayanan Medik, Penunjang Medik maupun dari
semua lini dan fungsi operasional terkait di Rumah Sakit. Mengingat sangat banyaknya
tugas, wewenang dan tanggung jawab yang harus dilakukan oleh Komite Medik maka
diperlukan kerjasama dari seluruh jajaran dan lingkup terkait diatas. Agar dapat berfungsi
dengan baik maka selain dukungan, kerja sama yang baik, Komite Medik juga
memerlukan Agenda Kerja yang tersinkronisasi dan tertata dengan agenda kerja jajaran
diatas, hal ini untuk mengurangi terjadinya friksi dan tumpang tindihnya suatu acara atau
kegiatan Komite Medik dengan Kegiatan dari lingkup kerja lain yang dapat berakibat
mengurangi target pencapaian kegiatan. Secara administratif agenda kerja Komite Medik
adalah sebagai berikut:
Kamis KEGIATAN
Minggu I Presentasi Kasus Kematian (Death Case) atau Kasus Sulit
Minggu II Pertemuan Rutin dengan semua Ketua Sub-Komite
Minggu III Rapat Rutin dengan semua Anggota Komite Medik
Visite Ruangan dengan Direktur / Jajaran Yanmed dan Penunjang
Minggu IV
Medik
Minggu V Journal Reading
Penjelasan Agenda:
1. Presentasi Kasus Sulit, Pertemuan ini dimaksud untuk membahas kasus yang
kompleks dan sulit serta perlu untuk dipelajari guna mencari upaya untuk
penanganan yang lebih baik dan lebih optimal, seperti Kasus Kejadian Tidak
Diharapkan (Adverse Event), Kasus dengan penanganan yang sulit, kasus yang
sedang menjadi masalah di masyarakat serta kasus lain yang disepakati oleh anggota
untuk dibicarakan. Juga termasuk didalamnya adalah diskusi dan pembahasan pada
kasus kematian pasien (Death Case).
10
2. Pertemuan atau Rapat Sub-Komite dan Panitia Khusus. Rapat atau pertemuan ini
diadakan khusus untuk mengidentifikasikan dan membahas masalah yang dihadapi
oleh Sub-Komite ataupun Panitia Khusus guna mencari solusi yang diperlukan untuk
mengatasi dan memecahkan masalah tersebut diatas.
3. Rapat Rutin semua Anggota Komite Medik: Rapat Rutin dilakukan untuk
membahas dinamika masalah umum yang muncul di RS Mutiara Hati Mojokerto
dan berkaitan dengan Komite Medik, Sub-Komite, Panitia Khusus maupun KSM.
4. Journal Reading: Adalah kegiatan ilmiah yang berupa Diskusi dan Pembahasan
Journal ilmiah dalam rangka meningkatkan wawasan keilmuan dan dilakukan
secara bergilir.
5. Visite Ruangan: Kegiatan ini dilakukan dengan mengunjungi ruangan Perawatan /
UGD / OK / ICU / untuk mendapatkan secara langsung masalah yang ada diruangan
tersebut dan memerlukan upaya penanganan yang cepat dan tepat demi
terlaksananya peningkatan dan pengendalian mutu pelayanan.
B. Alur Pengelolaan Masalah
1. Masalah dari dalam / internal
MASALAH INTERNAL
Keterangan :
a. Masalah yang datang dari dalam (internal) yang memiliki kaitan dengan
pelayanan medis dapat langsung direspon oleh Komite Medik atau Direktur
Rumah Sakit.
b. Bila Direktur Rumah Sakit yang terlebih dahulu mengetahui dan merespon
masalah, maka Direktur berkoordinasi dengan Komite Medik dan selanjutnya
memberikan disposisi kepada Ketua Komite Medik untuk menyelesaikan masalah
tersebut dari sisi kewenangan Komite Medik.
11
c. Komite Medik mengadakan pertemuan dalam Rapat Komite Medik dengan
SubKomite / Panitia atau SMF yang terkait masalah untuk membahasnya.
d. Permasalahan yang sudah dibahas dan diberikan solusinya kemudian dibuatkan
rekomendasinya oleh Ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah Sakit untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
MASALAH
DIREKTUR RSMH
KOMITE MEDIK
12
3. Pembahasan Kasus Kematian ( Death Case) / Kasus Sulit
DIREKTUR
KASUS
KSM
DIREKTUR RSMH
KOMITE MEDIK
RSUD
SMF SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU KSM
PELAYANAN
1. Kasus kematian (Death Case) / kasus sulit yang dimunculkan untuk dibahas
mempunyai kriteria sebagai berikut:
a. Pada saat datang dirawat di RS, tanda-tanda vital dan kesadaran pasien masih
dalam batas normal tetapi keadaan pasien memburuk terjadi di atas 48 jam
setelah dalam perawatan dokter tanpa diketahui penyebabnya.
b. Diagnosa saat pasien masuk sampai perawatan dokter berakhir sangat
meragukan atau belum jelas.
c. Kasus pasien yang dihadapi sangat kompleks dan memerlukan penanganan
multidisiplin.
d. Terdapat dugaan adanya masalah pada Prosedur Pelayanan Medis.
13
5. Hasil pembahasan kasus dan kesimpulan di buat oleh Sub-Komite Peningkatan
Mutu Pelayanan & Litbang yang ditanda tangani oleh Ketua Peningkatan Mutu
Pelayanan & Litbang dan diketahui ketua oleh Ketua Komite Medik.
6. Dari Ketua Komite Medik hasil pembahasan kasus tersebut dibuat
rekomendasinya untuk diserahkan kepada Direktur RSMH untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
14
BAB V
15
Dalam menjalankan tugas Ketua Sub Komite dan Ketua Panitia Khusus bertanggung
jawab kepada Ketua Komite Medik. Adapun Tugas dan Wewenang Sub Komite dan Panitia
Khusus secara umum sebagai berikut :
1. Menerima tugas dari Komite Medik secara tertulis.
2. Mengidentifikasi, menganalisa dan mencari penyelesaian dari masalah sesuai dengan
bidang tugasnya.
3. Menyampaikan pendapat dan rekomendasi tentang suatu masalah kepada Ketua
Komite Medik.
4. Membuat laporan berkala mengenai hasil pelaksanaan tugas .
5. Mengusulkan kepada Komite Medik untuk mengganti, menambah atau mengurangi
anggotanya.
16
BAB VI
DIREKTUR RSMH
BENDAHARA SEKRETARIS
PANITIA KHUSUS
1. Audit Medik
2. Patient Safety
17
B. Uraian Tugas
18
5. Tugas Anggota Komite Medik ( KSM )
1. Mengkoordinasikan dan melakukankan penatalaksanaan pelayanan medis
dalam hal menegakkan diagnosis, melakukan pengobatan, mengupayakan
pencegahan akibat penyakit, melakukan upaya peningkatan kesehatan dan
pemulihan akibat penyakit, penyuluhan kesehatan, pendidikan dan pelatihan
SDM dimasing-masing SMF. pemantauan serta evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan.
2. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Medik dan Ketua Sub-Komite
Kredensial & Proktoring, berkaitan dengan :
a. Rekam jejak calon tenaga medis yang akan bekerja di SMF yang
bersangkutan
b. Berpartisipasi sebagai tim dalam proses kredensial calon tenaga medis
yang melamar bekerja di SMF tersebut.
3. Memberikan asupan usulan dan pertimbangan berdasarkan prioritas tentang
rencana pengadaan dan pemeliharaan peralatan kesehatan yang diperlukan di
SMF nya.
4. Berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan Komite Medik maupun Rumah
Sakit.
20
3. Membuat agenda Presentasi Kasus Sulit / Kasus Bermasalah, Kasus
Kematian (Death Case) dan Pembacaan Jurnal Kedokteran (Journal
Reading).
4. Bersama sama dengan Sub-Komite Kredensial menetapkan Pedoman
Kewenangan Profesi.
5. Membuat agenda pendidikan dan pelatihan (Kongres, Workshop dan
Pelatihan Wajib ATLS, ACLS), Spesialisasi atau Subspesialisasi untuk
anggota KSM.
6. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.
7. Membuat laporan secara tertulis semua kegiatan Sub-Komite Peningkatan
Mutu Pelayanan- Penelitian & Pemngembangan kepada Ketua Komite Medik
pada akhir tahun.
21
Pelayanan Medis/Standar Prosedur Operasional dari tiap SMF, Formularium
Rumah Sakit dan berbagai bahan rujukan lain.
22