ASKEP Tetralogy of Fallot (ToF)

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tetralogi of Fallot (TOF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling banyak
ditemukan, dimana Tetralogi of Fallot menempati urutan keempat penyakit jantung bawaan pada
anak setelah defek septum ventrikel,defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten, atau
lebih kurang 10-15 % dari seluruh penyakit jantung bawaan, diantara penyakit jantung bawaan
sianotik Tetralogi of Fallot merupakan 2/3 nya. Tetralogi of Fallot merupakan penyakit jantung
bawaan yang paling sering ditemukan yang ditandai dengan sianosis sentral akibat adanya pirau
kanan ke kiri.
Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien Tetralogi of Fallot didapat diatas 5 tahun dan
prevalensi menurun setelah berumur 10 tahun. Dari banyaknya kasus kelainan jantung serta
kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini, maka sebagai seorang perawat
dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan asuhan
keperawatan yang tepat.
B. Pengertian
Tetralogi of Fallot (TOF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang
ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum ventrikel, stenosis
pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan.
Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah
stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin
lama makin berat.
C. Etiologi
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti
diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor –faktor tersebut antara lain :
1. Faktor endogen
a. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom
b. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
 c. Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit
jantung atau kelainan bawaan
2. Faktor eksogen
a. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum obat-obatan tanpa
resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu)
b. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella
c. Pajanan terhadap sinar -X
Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah
menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab
adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir
bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung
janin sudah selesai.

D. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang
rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %.
Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan parsial karbondioksida (PCO2), penurunan
tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hn dan Ht normal atau
rendah mungkin menderita defisiensi besi.
2. Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada pembesaran
jantung . gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu.
3. Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel
kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal

4. Ekokardiografi
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan, penurunan
ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru
5. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple,
mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi
adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan
pulmonalis normal atau rendah.

E.Komplikasi
1. Trombosis pulmonal
2. CVA trombosis
3. Abses otak
4. Anemia
5. Perdarahan relative

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
b. Riwayat Penyakit
1. Riwayat kesehatan
2. Riwayat kesehatan masa lalu
3. Riwayat keluarga
4. Riwayat kehamilan
Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor endogen dan eksogen yang
mempengaruhi).
5. Riwayat tumbuh
Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan
peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit.
6. Riwayat psikososial/ perkembangan
a) Kemungkinan mengalami masalah perkembangan
b) Mekanisme koping anak/ keluarga
c) Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
c. Pola kebiasaan
d. Pemeriksaan fisik
a) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi tampak biru setelah tumbuh.
b) Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.
c) Serang sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal hiperpnea,hypoxic spells)
ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam,lemas,kejang,sinkop bahkan sampai koma dan
kematian.
d) Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa
lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.
e) Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang semakin melemah
dengan bertambahnya derajat obstruksi
f) Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.
g) Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat
pelebaran ventrikel kanan
h) Ginggiva hipertrofi,gigi sianotik
e. Pengetahuan anak dan keluarga :
 Pemahaman tentang diagnosis.
 Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis
 Regimen pengobatan
 Rencana perawatan ke depan
 Kesiapan dan kemauan untuk belajar

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Setelah pengumpulan data, menganalisa data dan menentukan diagnosa keperawatan yang
tepat sesuai dengan data yang ditemukan, kemudian direncanakan membuat prioritas diagnosa
keperawatan, membuat kriteria hasil, dan intervensi keperawatan.
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan alian darah ke pulmonal.
2. Penurunan kardiak output berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan
adanya malformasi jantung.
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi (anoxia kronis , serangan
sianotik akut).
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan
peningkatan kebutuhan kalori,penurunan nafsu makan.
5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai
oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
7. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan klg tentang
diagnosis/prognosis penyakit anak.
8. Risti gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
sekunder abses otak, CVA thrombosis.

C. Perencanaan Keperawatan
NO Diagnosa Rencana Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Penurunan kardiac Tujuan : Mandiri: Mandiri:
output Anak dapat
berhubungan mempertahankan 1. Monitor tanda vital, pulsasi
1. Untuk mengetahui perkem
dengan sirkulasi kardiak output yang perifer, kapilari refill dengan keadaan umum, tanda vital
yang tidak efektif adekuat. membandingkan pengukuran perifer, dan kapileri refill
sekunder dengan Kriteria hasil : pada kedua ekstremitas

adanya malformasi Tanda-tanda vital dengan posisi berdiri, duduk
jantung dalam batas normal dan tiduran jika
sesuai umur pasien memungkinkan
 Tidak ada : dyspnea, 2. Kaji dan catat denyut
napas cepat dan apikal selama 1 menit penuh2. Kenaikan denyut nadi
dalam,sianosis, secara tiba-tiba
gelisah/letargi , memungkinkan terjadiny
takikardi,mur-mur 3. Observasi adanya serangan yang berakhir pada kemati

 Pasien komposmentis sianotik. 3. Mengetahui aliran dara

 Akral hangat lancar.
 Pulsasi perifer kuat 4. Observasi adanya tanda-
dan sama pada kedua tanda penurunan sensori 4.: Tanda-tanda sensori pad
ekstremitas letargi, bingung dan saraf pusat, thalamus dan

 Capilary refill time < 3 disorientasi. serebri memp

detik keseimbangan dan

 Urin output 1-2 5. Monitor intake dan output kesadaran.

ml/kgBB/jam secara adekuat. 5. Intake output

keseimbangan asam
6. Sediakan waktu istirahat terpenuhi.
yang cukup bagi anak dan
6. Otot-otot relaksasi
dampingi anak pada saat vasodilatasi akibat pen
melakukan aktivitas. saraf parasimpatis.
7. Sajikan makanan yang
7. Kafein meningkatkan
mudah di cerna dan kurangi asam lambung dan mem
konsumsi kafeine. aging proses.
8. Kolaborasi dalam:
pemeriksaan serial ECG, foto
8. Pemberian obat anti d
thorax, pemberian obat- untuk menormalkan denyu
obatan anti disritmia.
9. Kolaborasi pemberian
oksigen. 9. Oksigen memenuhi ke
nutrisi dalam darah. M
timbulnya sesak nafas.
10. Kolaborasi pemberian cairan
10. Balance cairan dalam
tubuh melalui infus mencegah komplikasi
Balance cairan
mempengaruhi
keseimbangan asam basa.
2. Intoleransi Tujuan : Mandiri Mandiri
aktivitas Anak menunjukan
berhubungan peningkatan 1. Catat irama jantung, tekanan
1. Untuk mengetahui tekana
dengan kemampuan dalam darah dan nadi sebelum, dan nadi sebelum, sela
ketidakseimbangan melakukan aktivitas selama dan sesudah sesudah melakukan aktivit
antara suplai dan (tekanan darah, nadi, melakukan aktivitas.
kebutuhan oksigen irama dalam batas
2. Anjurkan pada pasien agar
2. Untuk memulihkan meta
normal) tidak adanya lebih banyak beristirahat dalam tubuh.
angina. terlebih dahulu.
Kriteria hasil : 3. Anjurkan pada pasien agar
 Tanda vital normal tidak “ngeden” pada saat
3. Karena jika ngeden saat b
sesuai umur. buang air besar. besar dapat menga
 Anak mau pecahnya pembuluh darah
berpartisipasi dalam Jika pembuluh darah dianu
setiap kegiatan yang bisa terjadi perdarahan heb
dijadwalkan. 4. Jelaskan pada pasien tentang
4. Aktivitas yang dilakuka

 Anak mencapai tahap- tahap aktivitas yang tahapan.

peningkatan toleransi boleh dilakukan oleh pasien.

aktivitas sesuai umur. 5. Tunjukan pada pasien

 Fatiq dan kelemahan tentang tanda-tanda fisik

5. Menunjukkan untuk me

berkurang. bahwa aktivitas melebihi aktivitas yang tidak be

batas. melebihi.
 Anak dapat tidur
6. Bantu anak dalam memenuhi
dengan lelap
kebutuhan ADL dan dukung
6. Anak dapat melakukan
kearah kemandirian anak secara mandiri dan
sesuai dengan indikasi. bergantung kepada orang l
7. Jadwalkan aktivitas sesuai
dengan usia, kondisi dan
7. Dapat melakukan aktivita
kemampuan anak. usia dan kemampuan anak
3. Gangguan nutrisi Tujuan : Mandiri Mandiri
kurang dari anak dapat makan
kebutuhan tubuh secara adekuat dan 1. Timbang berat badan anak
1. Untuk mengetahui stand
berhubungan cairan dapat setiap pagi tanpa diaper pada badan normal sesuai deng
dengan fatiq dipertahankan sesuai alat ukur yang sama, pada anak.
selama makan dan dengan berat badan waktu yang sama dan
peningkatan normal dan dokumentasikan.
kebutuhan pertumbuhan normal. 2. Catat intake dan output
kalori,penurunan Kreteria hasil : secara akurat. 2. Mengetahui keseimbanga
nafsu makan  Anak menunjukkan 3. Berikan makan sedikit tapi dalam tubuh.
penambahan BB sesuai sering untuk mengurangi
3. Untuk memenuhi nutri
dengan umur. kelemahan disesuaikan guna me
 Peningkatan toleransi dengan aktivitas selama pertumbuhannya.
makan. makan (menggunakan terapi

 Anak dapat bermain).

menghabiskan porsi 4. Berikan perawatan mulut

makan yang disediakan. untuk meningktakan nafsu

 Hasil lab tidak makan anak. 4. Untuk meningkatkan nafs

menunjukkan tanda 5. Berikan posisi jongkok bila pada anak.

malnutrisi. terjadi sianosis pada saat

Albumin,Hb. makan.
6. gunakan dot yang lembut
5. Agar sirkulasi darah
 Mual muntah tidak
bagi bayi dan berikan waktu mengalir ke seluruh tubuh.
ada.
istirahat di sela makan dan
 Anemia tidak ada.
sendawakan. 6. Untuk memudahkan pem
7. gunakan aliran oksigen untuk nutrisi dan tidak mengirita
menurunkan distress
pernafasan yang dapat
disebabkan karena tersedak. 7. Membersihkan jalan napa
8. berikan formula yang mencegah terjadinya sesak
mangandung kalori tinggi
 yang disesuaikan dengan
kebutuhan. 8. Menggantikan asupan nut
9. Batasi pemberian sodium telah hilang sehingga
jika memungkinkan. seimbang untuk m
10. Bila ditemukan tanda anemia kebutuhan tubuh.
kolaborasi pemeriksaan
9. Agar tidak meningkatkan
laboratorium darah dan menjaga sirkulas
10. Anemia menunjukkan
kurang karena sedikitny
yang mengerdakan nut
seluruh tubuh.
D. IMPLEMENTASI
Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan
berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencanan
tindakan keperawatan. (Aziz Alimul, 2009)

E. EVALUASI

1. Intake dan output adekuat.

2. Ibu pasien tahu tanda-tanda aktivitas fisik yang melebihi batas.
3. Nafsu makan anak meningkat setelah dilakukan perawatan mulut.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
(TOF)
DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 6 – 10 APRIL 2012

1) Pengkajian Keperawatan
Pengkajian diambil : 6 April 2012 jam : 10.00
Tgl. MRS : 5 April 2012
Ruangan/kelas : Ratna/I
No. kamar : 2B
Data Dasar :
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : TK
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 Bulan
Status Perkawinan : Belum
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Belum
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
Diagnose medis : Tetralogi of Fallot
B. Data Penanggung jawab
Nama Penanggungjawab : K.T
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 27 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Indonesia
 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : sianosis ( kulit Nampak kebiruan ), napas dangkal, mudah kelelahan,
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.
3. Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi dan saat hamil
sering mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.
D. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
a. Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa, klien mengalami kesulitan bernafas. Klien mengalami dispnea dan
kadang-kadang mengalami apnea.
b. Makan dan Minum
- Makan
Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang biasanya 1
porsi anak – anak penuh tiga kali sehari menjadi ¼ porsi tiga kali sehari.
- Minum
Klien biasanya minum ± 5 – 6 gelas/hari masing – masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa
minum ± 3 gelas dan akan segera mual setelah minum minuman yang agak dingin.
c. Eleminasi BAB/BAK
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali, sedangkan BAK
klien normal, tidak ada gangguan.
d. Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan
sering mengalami sesak dalam bernafas.
e. Rekreasi
Ibu klien juga mengatakan, saat diajak jalan – jalan bersama keluarga setelah berjalan 20-50
meter, klien akan berjongkok dalam beberapa waktu, sebelum klien berjalan kembali.
f. Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur ± 2 – 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam 20.30 – 6.00. Pasien
sering terbangun di malam hari karena mengalami kesulitan dalam bernafas.
g. Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi dan klien sudah
bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.
h. Suhu tubuh
Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa ke rumah sakit
suhu tubuh normal, tapi saat pengkajian ibu klien mengeluh suhu tubuh klien panas.
i. Rasa nyaman
Klien merasa kurang nyaman, ketika merasakan susah bernafas.
j. Rasa aman
Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang tuanya.
k. Belajar
Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil, apalagi belajar
tentang penyakit yang sedang dialami.
l. Prestasi
Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.

m. Interaksi sosial
Hubungan sosial klien dengan orang tuanya sangat baik dan menurut ibumya hubungan klien
dengan teman sebayanya, klien juga tidak rewel dengan perawat.
n. Ibadah
Keluarga sering mengajak klien beribadah ke wihara dan khususnya pada hari raya keagamaan.
E. Pengkajian Pisik
a. Kesadaran Umum
1. Kesadaran : CM ( Compos Mentis )
2. Kebersihan : cukup bersih
3. Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas
4. Postur : tegak agak kurus
5. Status gizi : baik
nglihatan : bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa merah muda, sclera
putih, visus 6/6.
ndengaran : bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada, kelainan tidak ada.
cara : mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada, tonsil T1 T0
hypertemi negative.
Warna kulit : sawo mateng
f. Suara waktu menangis cukup melengking dan agak keras
g. Tonus otot : normal
h. Turgor kulit : normal
Kepala : bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak ada.
Hidung : bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada, kelainan tidak ada.
Leher : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di leher positif.
l. Persyarafan : normal
m. Alat kelamin : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada.
n. Anus : bentuk normal, kebersihan cukup, haemoroid tidak ada.
o. Gejala cardinal : - suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 40 x / menit
- Tekanan darah = 100 x/ 75menit
p. Antropometri : - BB = 10 kg
- TB = 75 cm
- LD = 26 cm
- LK = 25 cm
- LL = 10 cm

F. Analisis data

ANALISIS DATA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT

DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 6 – 11 APRIL 2012
No. Hari, Data subjektif dan data Standar normal Masalah
Tanggal, Objektif Keperawatan
Jam
1. Senin, DS : ibu klien mengatakan, klien- Klien tidak terlihat tersengal Gangguan
6/4/2012, sulit bernafas. – sengal saat bernafas dan pertukaran
jam DO: : - saat pengkajian, klien dalam batas normal yaitu gas
8.00 Nampak tersengal – sengal saat 25 – 32 x/mnt.
bernafas dan saat di cek, nafas- Saturasi O2 normal.
klien 40 x/menit. - Klien tidak mengalami
- Saturasi O2 dalam darah rendah. sianosis
- kulit klien Nampak biru (sianosis)
karena suplai oksigen ke
jaringan berkurang

DS : - ibu klien mengatakan bahwa,

klien tidak banyak berativitas.
DO : - denyut nadi klien lemah - Denyut jantung klien
2. Senin, - Klien mengalami sianosis pada kembali normal Penurunan
6/4/2012, tubuhnya. - Klien tidak mengalami kardiac
jam : - Klien terlihat pucat. sianosis. output
8.00 - Klien terlihat lemah. - Klien tidak pucat
- Klien tidak terlihat lemah
DS : ibu klien mengatakan nafsu
makan klien berkurang.
DO : - berat badan kurang dari
normal sesuai dengan umr - Berat badan klien berada
3. Senin, - Klien terlihat lemah pada batas normal. Gangguan
6/4/2012, - Toleransi makan Klien - Klien terlihat lebih segar nutrisi kurang
jam : menurun dengan tidak dari
8.00 menghabiskan porsi makan kebutuhan
 klien saat dirumah sakit. tubuh

DS : orang tua klien mengaku tidak

tahu cara mengangani penyakit
anaknya.
DO : - orang tua klien Nampak cemas
saat diadakannya pengkajian.

- Orang tua klien menjadi

4. Senin, tenang dan tidak cemas. Koping
6/4/2012, keluarga
jam : tidak efektif.
8.00

G. Analisis Masalah

1. P = Gangguan pertukaran gas

E = ketidakseimbangan perfusi ventrikel
S = klien terlihat tersengal – sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis
Proses : Gangguan pertukaran gas ini disebabkan karena penurunan aliran darah ke pulmonal. Pada
klien dengan tetralogi of fallot akan mengalami stenosis arteri pulmonal sehingga aliran darah ke
pulmonal tidak bisa mengalir sepenuhnya sehingga hanya sedikit darah yang mengalir ke paru-
paru dan mengalami pertukaran gas.
Akibat : jika hal ini tidak diatasi, maka biru-biru pada tubuh klien akan semakin banyak
dan suplai oksigen ke jaringan akan terganggu
2. P = Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
E = Fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori karena nafsu makan berkurang
S = berat badan kurang dari normal
Proses : Karena klien mengalami fatiq saat makan, maka sedikit mendapat asupan makanan. Jika hal
tersebut terus terjadi, nafsu makannya menjadi berkurang dan asupan energi tidak terpenuhi.
 Akibat : jika tidak di tangann, klien akan mengalami malnutrisi

2) Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventrikel yang
ditandai dengan klien terlihat tersengal – sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan
peningkatan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan yang ditandai dengan berat badan kurang
dari normal.
 3) INTERVENSI
RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 11 APRIL 2012

No. Diagnosa Rencana Tujuan

Hari/tgl/pukul Rencana Tindakan Rasion
Keperawatan dan Kriteria Hasil
1. Rabu, 11 Gangguan Tujuan : Mandiri
April 2012 pertukaran gas Setelah diberi 1. Observasi terhadap tanda – tanda1. Dari data
Pukul 08.00 berhubungan asuhan vital klien seperti RR. tanda vital
dengan keperawatan 2 x 24 padat dari
ketidakseimbangan jam diharapkan melalui o
perfusi ventrikel gangguan dapat sebag
yang ditandai pertukaran gas untuk me
dengan klien dalam tubuh klien tindakan yan
terlihat tersengal – dapat diatasi diberikan
sengal, saturasi O2 Kriteria hasil : pasien.
manurun dan - Tanda-tanda vital 2. Observasi warna kulit,2. Untuk me
sianosis. normal : RR:23-35 membrane mukosa, dan kuku, tindakan leb
x/menit catat adanya sianosis perifer atau jika
- Saturasi O2 sianosis sentral. berkurang at
kembali normal bertambah pa
- Warna kebiruan 3. Dari
yang timbul pada 3. Berikan posisi knee – chest pada tersebut di
tubuh dapat klien. dapat memp
berkurang aliran darah.
4. Agar kelua
4. Berikan informasi kepada orang tua
keluarga tentang pentingnya mengetahui
waktu istirahat yang cukup bagi pentingnya
 anak dan pentingnya dampingan istirahat yan
keluarga atau orang tua pada saat bagi anak
anak melakukan aktivitas. pentingnya
dampingan
atau orang
saat anak m
aktivitas

Kolaborasi 5. Tujuan terap

5. Kolaborasi pemberian terapi adalah k
oksigen dengan benar. Missal, oksige
dengan masal, masker atau terpenuhi
masker venture. mengurangi
kekurangan
pada klien.
diberikan
metode yan
dengan
klien.
2. Rabu, 11 Gangguan nutrisi Setelah diberikan Mandiri
April 2012 kurang dari asuhan 1. Observasi berat badan pasien 1. Untuk menge
Pukul 08.00 kebutuhan tubuh keperawatan dan buat tujuan berat badan berat badan p
berhubungan selama 2 x 24 jam, minimum dan kebutuhan nutrisi dan menentu
dengan fatiq diharapkan harian. asupan maka
selama makan dan gangguan nutrisi sesuai kebutu
peningkatan kurang dari nutrisi
kebutuhan kalori, kebutuhan tubuh 2. Memberi
penurunan nafsu dapat diatasi, 2. Buat ketententuan berat badan lanjut penuru
makan yang dengan minimum dan kebutuhan nutrisi atau pen
ditandai dengan Kriteria Hasil : harian. berat berat
berat badan kurang - Berat badan klien yang akura
dari normal. ada pada batas untuk men
normal sesuai obsesi
dengan umur peningkatan
- klien terlihat segar penurunan.
dan tidak lemah 3. Berat badan
- Toleransi makan 3. Timbang berat badan anak setiap menunjukkan
Klien menurun pagi tanpa diaper pada alat ukur nutrisi anak.
dengan tidak yang sama, pada waktu yang
menghabiskan sama dan dokumentasikan. 4. Untuk mence
porsi makan klien 4. Catat intake dan output secara kelebihan dan
saat dirumah sakit. akurat kekurangan n
anak.
5. Memaksimal
5. Berikan makan sedikit tapi masukan kalo
sering. pemenuhan n
agar terpenuh
6. Agar pasien
memahami d
mengerti pen
6. Ajarkan pasien memilih pemilihan ma
makanan yang mengandung yang mengan
kalori. kalori dalam
pemenuhan
kebutuhan nu
7. Pemberian te
nutrisi oleh a
dapat mening
asupan setiap
7. Kolaborasi dengan merujuk dalam pemen
pasien ke ahli gizi dalam kebutuhan nu
pemberian diet nutrisi.
4) IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF
FALLOT
DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 11 APRIL 2012
No Hari/tgl/ No.Diagnosa Pelaksanaan Evaluasi Respon
pukul Keperawatan
1 Rabu, 11 1 1. Mengobservasi terhadap tanda – tanda vital
1. Hasil pemeriksaan TTV berup
April 2012 klien seperti RR. x/menit.
Pukul
08.15 wita
08.45 wita 1 2. Mengobservasi warna kulit, membrane
2. Warna kulit pasien sawo
mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis membran mukosa lembap, ku
periferatau sianosis sentral. berwarna merah muda d
terdapat sianosis.
09.15 wita 2 3. Mengobservasi berat badan pasien. 3. BB pasien 10 kg
10.45 wita 2 4. Menganjurkan keluarga pasien untuk
4. Ibu pasien mengatakan me
memilih makanan yang mengandung kalori mau melakukannya.
untuk pasien.
12.15 1 5. Memberikan posisi knee – chest pada klien.5. Pasien terlihat nyaman.
6. Memberikan informasi kepada keluarga
12.20 1 tentang pentingnya waktu istirahat yang
6. Orang tua pasien tampak men
cukup bagi anak dan pentingnya dampingan anaknya saat beraktifitas.
keluarga atau orang tua pada saat anak
melakukan aktivitas.
7. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
7. Kebutuhan oksigen pasien ter
12.30 1 dengan benar. Missal, dengan masal,
masker atau masker venture
5) EVALUASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 12 April 2012

No. Hari, tanggal, Evaluasi Paraf

diagnosa pukul,
kep.
I Kamis, S: Ibu lkien mengatakan bahwa, saat bernafas klien sudah terasa
12/4/2012, lebih lega atau tidak susah lagi dalam bernafas.
jam : 08.00
O : klien terlihat bernafas dengan normal dan tidak terlihat
tersengal – sengal yaitu 30x/mnt, Saturasi O2 klien ada pada
batas normal, Warna kebiruan yang timbul pada tubuh mulai
berkurang
A : tujuan 1,2, dan 3 tercapai. Masalah gangguan pertukaran gas
teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya).
P: hentikan pengobatan. Pertahankan kondisi pasien.
II Kamis,
12/4/2012,S : ibu klien mengatakan, nafsu makan klien mulai kembali
jam : 08.00 bertambah.
O: Berat badan klien bertambah, Klien terlihat lebih
segar,Toleransi makan klien bertambah

A : tujuan 1,2, dan 3 tercapai, masalah gangguan pemenuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi (tujuan tercapai
sepenuhnya).
P : hentikan tindakan keperawatan. Pertahankan kondisi pasien.
 A.H Markum,1991,Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak,jilid 1, Jakarta, Fakultas kedokteran UI
Bambang M,Sri endah R,Rubian S,2005,Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak

Carpenito J.Lynda,2001,Diagnosa Keperawatan,edisi 8,Jakarta,EGC

Colombro Geraldin C,1998,Pediatric Core Content At-A- Glance, Lippincott- Philladelphia,New York

Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta

Ngastiah.1997.Perawatan Anak Sakit, Jakarta,EGC

Nelson, 1992. Ilmu Kesehatan anak,Jakarta, EGC

Sacharin,Rosa M, 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik Edisi II, Jakarta,EGC

Samik Wahab, 1996. Kardiologi anak Nadas, Gadjah Mada Ununiversity Press, yogyakarta,Indonesia

Sudigdo & Bambang.1994,Buku Ajar kardiologi Anak,Jakarta,IDAI

Sharon,Ennis Axton (1993), Pediatric care plans,Cumming Publishig Company,California

Whaley and Wong, 1995, Essential of Pediatric Nursing,Cv.Mosby Company,Toronto