SOMATOFORM DISORDER

Dr. IGA Indah Ardani, Sp.KJ

PENGGOLONGAN ICD 10 1992 .23 with predominant disturbance of

F40 Phobic Anxiety Disorder other emotion
F40.0 Agoraphobia .24 with predominant disturbance of
F40.00 without panic disorder conduct
F40.01 with panic disorder .25 with mixed disturbance of emotion
F40.1 Social Phobia and conduct
F40.2 Specific (isolated) phobia .28 with other specified predominance
F40.8 Other phobic anxiety disorder symptoms
F40.9 Phobic anxiety disorder, unspecified F43.8 Other reaction to severe stress
F43.9 Reaction to severe stress,
F41 Other anxiety disorder unspecified
F41.0 Panic disorder (episodic paroxysmal F44 Dissociative (conversion) disorder
anxiety) F44.0 Dissociative amnesia
F41.1 Generalized anxiety disorder F44.1 Dissociative fugue
F41.2 Mixed anxiety and depressive F44.2 Dissociative stupor
disorder F44.3 Trance and possession disorder
F41.3 Other mixed anxiety disorder F44.4 Dissociative motor disorder
F41.8 Other specified anxiety disorder F44.5 Dissociative convulsion
F41.9 Anxiety Disorder, unspecified F44.6 Dissociative anesthesia and sensory
loss
F42 Obsessive-Compulsive Disorder F44.7 Mixed dissociative (conversion)
F42.0 Predominantly obsessional thought disorder
or rumination F44.8 Other dissociative (conversion)
F42.1 Predominantly compulsive acts disorder
(obsessional rituals) .80 Genser Syndrome
F42.2 Mixed obsessional thoughts and acts .81 Multiple personality disorder
F42.8 Other Obsessive-Compulsive .82 Transient dissociative (conversion)
disorder disorder occurring in childhood and
F42.9 Obsessive-compulsive, unspecified adolescence
.88 Other specified dissociative
F43 Reaction to severe stress and (conversion) disorder
adjustment disorder F44.9 Dissociative (conversion) disorder,
F43.0 Acute stress reaction unspecified
F43.1 Post-traumatic stress disorder
F43.2 Adjustment disorder F45 Somatoform disorder
.20 Brief depressive reaction F45.0 Somatization disorder
.21 prolonged depressive reaction F45.1 Undifferentiated somatoform
.22 mixed anxiety and depressive disorder
rection F45.2 Hypochondriacal disorder
F45.3 Somatoform autonomic dysfunction
.30 Heart and cardiovascular system
.31 Upper Gastrointestinal tract
.32 Lower Gastrointestinal tract F48 Other neurotic disorder
.33 Respiratory system F48.0 Neurasthenia
.34 Genitourinary system F48.1 Depersonalization-derealization
.38 Other organ or system syndrome
F45.4 Persistent somatoform pain disorder F48.8 Other specified neurotic disorder
F45.8 Other somatoform disorder F48.9 Neurotic disorder, unspecified
F45.9 Somatoform disorder, unspecified
Nanti pasien akan datang ke dokter dengan
keluhan cemas, bentuk tubuh tidak sesuai,
ex : ada jerawat sedikit selalu melihat
cermin.

SOMATOFORM AND DISSOCIATIVE DISORDER

(DSM V)
Sejarahnya dikatakan kejadiannya bersama-sama, banyak keluhan fisik yang dikeluhkan pasien
untuk berobat ke dokter
Dianggap sebagai manifestasi berbeda  setelah diteliti berbeda dengan gangguan
somatoform
Tapi dia mempunya proses gangguan psikologis, ex : karena trauma masa lalu
Biasanya ada traumatic experiences : domestic violence atau sexual abuse
Symptom yang ada pada individu yang sama biasanya berturut-turut atau bersamaan

SOMATOFORM
• Gejala seperti gangguan somatik
• Tidak ditemukan adanya keluhan fisik dan temuan laboratorium
• Dianggap sebagai sumber masalah psikologis
• Contoh : Ada kasus px datang ke layanan kesehatan dengan keluahan sering pusing,
mual, setelah diperiksa tidak ditemukan kelainan, px sudah sering pindah dokter.
*Soal OSCE yang sering keluar : Somatoform, Insomnia, Baby Blues
Survey reports :
• 60-80% populasi umum mengalami gangguan somatik/gejala somatik tiap minggu
Biasanya keluhannya mual, dikira gastritis oleh dokter.
• 60% yang datang ke dokter tidak memiliki perbedaan fisik/biologis (no
physical/biological diff) – keluar ujian
• 20-30% pasien mempunyai keluhan dari aspek psikologis
Ex : diputusin pacar, mengeluh masalah yang dia alami di pekerjaan atau di pendidikan.
Subtype of somatoform:
1. Body dysmorphic disorder
2. Somatization disorder
 3. Conversion disorder
4. Somatoform pain disorder
5. Hypochondriasis

Body Dysmorphic Disorder

• Pasien datang concern terhadap keluhan fisiknya , ex : hidung pesek, payudara kurang
kencang.
• Menurut penelitian : Dikatakan sebagai bagian dari OCD spectrum (keluar ujian),
karena ada perilaku konvulsif (ex: bolak-balik ke cermin)
• 2% (?) terjadi di populasi umum
• Preokupasi : membayangkan penampilan yg ‘kurang’. Bila ada sedikit ‘cacat’  concern
bertambah (ex : jika ada satu jerawat, selalu itu saja yang diurusi)
*preokupasi : gangguan isi pikiran dimana pikirannya dalam waktu lama terpusat atau
terfokus pada suatu fokus tertentu.
• Focus concern : kerutan atau noda pada kulit, rambut wajah, bentuk hidung, mulut,
rahang, dll (menggunakan behel merupakan bagian dari BDD).
• Sadar bahwa konsern berlebihan delusional intensity, lama-lama menjadi waham
• Khas: mencari reassurance (penjaminan kembali) mengenai kondisinya tapi jarang bisa
mereda
• Banyak penderita ‘severely impaired’ (menjadi berat) dan tak mampu berfungsi, tidak
mau beraktivitas (ex: tidak mau keluar kamar karena hidungnya mencong).
• Sering mendapat perawatan RS karena jatuh pada kondisi depresi dan terdapat usaha
bunuh diri. Sehingga dalam setiap wawancara harus ditanya apa ada ide-ide untuk
mengakhiri hidup.
• Intervensi/ rekontruksi atau operasi plastik tidak meredakan preokupasi penderita
• Treatment: anti OCD (keluar ujian) : clomipramine (dulu anafranil, tapi sekarang sudah
tidak digunakan lagi) , fluvoxamine (nama dagang : luvox) golongan SSRI/serotonin-
spesific drugs.

Somatization Disorder
Sejarahnya dia memiliki dua istilah yaitu : hysteria (PPDGJ I) and Briquet’s syndrome (ada di
DSM III - PPDGJ II)
Tanda dan gejala :
• Multiple physical symptoms, banyak keluhan fisik, seperti somatoform.
• Beberapa tahun
• Tidak berhubungan dengan penyakit fisik dan tak ada bukti yg mendukung adanya
penyakit fisik
• ‘Shopping doctor’ (Mengunjungi dokter yang berbeda-beda)
• Sering berkaitan dengan : depresi, kecemasan
Obat di psikiatri : antipsikotik, antidepresan, antianxietas
• Sering bersamaan dgn gangguan disosiatif dan PTSD juga itu bagain dari anxietas, juga
‘histrionic’ dan ‘antisocial personality disorder’
kalo dia mengalami suatu somatisasi, lihat personality-nya (lihat di F60)
 • Sering bersamaan dgn adanya kesulitan pekerjaan, interpersonal dan masalah
perkawinan
• Keluhan paling sering ; nyeri, gejala psikoseksual, gejala yg berkaitan dgn neurologik
(gangguan saraf), GI dan sistem reproduksi
RIWAYAT UMUM:
• Sering mulai usia remaja, sebelum 30 th, pada wanita masalah menstruasi sebagai
onset.
• Kronis dan fluktuatif
• Remisi spontan jarang terjadi
*remisi : hilangnya secara lengkap/parsial tanda/gejala penyakit sebagai respon pengobatan
• Gejala agak berat  ketidakmampuan yg mengganggu pekerjaan dan relasi
interpersonal
• Ganti2 dokter  iatrogenic complication (malah dokternya mendoktrin : kamu jangan-
jangan kena blab la bla), substance abuse, dan suicide attempts
*iatrogenic : kondisi yang disebabkan oleh perawatan dokter terhadap suatu penyakit atau
suatu keadaan pasien.
• Mereka yang sudah bosan berobat menggunakan-lah dia obat-obatan atau mencoba
bunuh diri.
• Unnecessary health care  biaya tinggi (karena px meminta pemeriksaan yang macam-
macam)
Epidemiology
• Prevalensi sepanjang hidup 1,5% -3,5%
• Riwayat keluarga : alcohol abuse, antisocial personality, ADHD
• Banyak pada domestic violence : mis. sexual abuse
*Domestic Violence = KDRT
Etiology and pathogenesis
• Berkaitan erat dengan traumatic experiences, disosiasi, disregulasi afek (mood),
pengalaman trauma masa lalu.
• Pathological identification to ill parent (ex : riwayat masa lalu orang tua harus digali, mis.
Dulu orang tuanya juga sering mengalami keluhan fisik, pernah depresi).
DD:
Multiple sclerosis, SLE, hyper parathyroid, porphyria, schizophrenia dengan multiple
somatic delusion, MDD dengansomatic symptom, panic disorder, PTSD, conversion disorder,
factitious disorder.
* Multiple sclerosis : penyakit kronis di SSP.
*SLE : lupus
* porphyria : kelainan biosintesis heme
Prognosis :
• Tanpa treatment  buruk
• Terus-terusan mencari pengobatan iatrogenic complication
Treatment
• Chronic px sukar untuk di refer ke psikiater
• Mereka lebih melihat sebagai sakit fisik daripada sakit mental
• It’s not “nothing is wrong” they are psychiatrically ill
*Saat ujian ingat kata “merujuk” (merujuk ke psikiater)
The positive way :

Therapy :
• Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
• Hubungan dr-px yang baik : terapi kelompok, family therapy
• Psychotherapeutic
• Pharmacological approaches

Conversion Disorder
Dulu istilahnya = hysterical neurosis, converse type
Symtoms and signs :
• Characterized : hilangnya/ perubahan fungsi fisik
• Kesan: seperti gangguan fisik
• Sbg pengganti ekspresi konflik psikologik atau kebutuhan yg tak terpenuhi
• Tidak disengaja/disadari (The symptom is not under voluntary)
• Tidak dapat dijelaskan scr jelas spt ggn. fisik
• Gejala konversi :
- Keluhan pasien biasanya kesemutan
- Pasien datang ke UGD, matanya tertutup, tetapi dia masih bisa mendengarkan suara
orang, lihat dari kedipan mata, matanya masih berkedip (bedanya dengan pingsan
neurologis).
-Memberi kesan sebagai neurological disorder : paresis (kekuatan otot berkurang), paralysis
(lumpuh), aphonia (hilang suaranya), seizures (kejang), blindness (buta), anesthesia (tidak
sadar). Padahal setelah diperiksa hasilnya baik, sering disebut sakit yang buat-buat.
-Autonomic nervous system : vomiting (muntah)
-Endocrine system : pseudocyesis (seperti mengaku hamil padahal tidak hamil)
RIWAYAT UMUM:
• Konversi dimulai saat usia berapa saja, terbanyak usia remaja
• Bisa hanya sekali saja, tapi bisa berulang-ulang
• Onset sering tiba-tiba dan dalam konteks terdapat stres psikologik
• Durasi umumnya pendek, resolusi cepat
• Bisa berkembang ke gangguan konversi kronis dengan kehilangan fungsi yang menetap.
Ex : pada saat OSPEK, dia pingsan, jangan terlalu dilebih-lebihkan, nanti dia tambah
menjadi-jadi karena dia mencari perhatian. (pada gangguan konversi).
• Pasien dengan gejala konversi semu:
 Memiliki penyakit medis yang jelas
Menyebabkan gejala konversi yang diharapkan atau patologi psikiatri seperti
depresi dan psikosis.
Termasuk kelompok borderline, jika ada riwayat keluarganya
• Pasien dengan gangguan neurologis kronis (epilepsy) mirip dengan kejangnya gangguan
konversi, tapi kalo epilepsy dia amnesia (beda dengan orang konversi yang sebelum
pingsan cari kursi empuk).
 Mengembangkan gejala (eg, pseudo epileptic fits) tanpa bukti fisik dari penyakit
yang ada
 Pasien menyadari gejala konversi
• Symptom of conversion disorder
• Risiko biaya dan komplikasi atau perawatan surgical yang tidak
diperlukan (sering mengeluh keluhan fisik, tapi normal aja)
• Actual physical problem, contracture disease atrophy (saking kronik
konversinya jadi atropi)
Epidemiology
• More common in 19th century
• Women >>
• Today appears in patients seen in non-psychiatric
• DSM IV report rate 10-300 / 100.000 (in general population)
Etiology and pathogenesis :
Hubungkan dengan teori freud , Psychoanalytic (proses konversi) : dorongan sexual atau
agressivitas yang tidak bisa diterima (moral) dengan mekanisme represi di bawa ke alam bwh
sadar (denied-disangkal)  energy mental (urge) didorong ke conscious experience (tidak
disadari)  symptom somatic (symbolic expression=protection).
Dulu dikatakan karena traumatic experience : dikatakan oleh freud
19th century mulai perhatian kalangan medis terhadap conversion symptom dikenal nama2:
• Paul Briquet : kesengsaraan, kehilangan dan kejadian traumatik
• Jean-Martin Charcot : a degeneration of nervous system (degenerasi sistem saraf)
• Pierre Janet : Selected mental content could be removed from consciousness but could
continue to produce motor and sensory effects
Etiology dissociative and hysterical = traumatic experiences (keluar ujian)
• Freud : Emotions associated with traumatic event were morally unacceptable to woman
 repressed (dipendam)  akumulasi stress unconscious. The mental energy
associated with these emotion  denying  converted into somatic symptoms

TREATMENT :
• Freud and Janet developed psychological paradigm for treatment patient with
conversion : Psikoterapi
• Ditekankan verbalisasi dari kejadian traumatic dan konflik psikologikal.
• Transformation of the meaning of the symptoms to help patient master the traumatic
event
In World war II :
• Narcosynthesis = Amytal interview  trance like (relaxed state) + psychotherapy 
encourage to remember traumatic event and emotion associated with the onset of
conversion – relieving accepted and remembered  symptom (-)
 • In General hospital setting :
Acute conversion treated with some combination :
• Psychotherapy, hypnotherapy, and or narcosynthesis (keluar ujian)
• Long term psychotherapy and or psychopharmacological intervention indicated to treat
PTSD and mood disorder comorbid with conversion
PredisposIsi :
• - Somatic disorder, psychological distress.
• - Histrionic and dependent personality
• - Histories of trauma, abuse and dissociation
DD : Somatic disease : multiple sclerosis
Somatization disorder, DID, hypochondriasis
Prognosa :
• Dapat sembuh tanpa pengobatan
• Dapat bertahan bertahun-tahun
Somatoform Pain Disorder
• Major complaint : preoccupation with pain > 6 month, no explanatory physical findings,
psychological factor not necessary tdk selalu. Lihat DSM IV
RIWAYAT UMUM
• “shopping doctor”  dx/ and relief pain  risiko substance abuse
• Complain anxiety atau depression tidak menonjol
• Mulai pada remaja dan dewasa muda
• Onset mendadak dan meningkat keparahannya dalam bbrapa hari ke minggu
• Bisa reda scr spontan atau dgn pengobatan
• Bisa mjd kronis meskipun diobati
• Severe symptom bisa mengganggu fungsi keseluruhan  iatrogenic complication of
medical or surgical treatment
Epidemiology
• Prevalent of somatoform pain disorder is not known yet
• Women > men
• Familiar distribution (-)
• Depression and alcohol abuse may be common in families
• History of childhood sexual abuse in : chronic pelvic pain, fibromyalgia, refractory
headaches and chronic back pain.
DD :
• Painful physical disorder : atherosclerotic coronary artery, Lumbar disk disease
• Dramatic presentation of physical pain out of proportion to physical finding (manner of
expressing pain  personality)
• Also placebo effect of medication sebagi suggestion
• Pain in somatization, conversion, major depression and schizophrenia (not dominate the
clinical picture)
• Malingering and factitious disorder (pain under control)
Prognosis :
• Prognosis buruk
 • Clinical experience : better prognosis : continue to participate in regularly schedule
activities, and who do not allow the pain became the dominant aspect of their life
Treatment :
• Pendekatan multidisipliner (bekerjasama dengan neurologis, internis, anesthesiologist,
an addition to psychiatrist) dlm penanganan nyerinya. Kalo pain lebih dari 8 : konsul ke
anastesi, kurang dari 3 : gak perlu. Meskipun hubungan antara nyeri dan depresi belum
jelas, dengan pemberian anti depressant nyeri dapat membaik
• Specialist treatment resources (-), menggalang suport sosial  to prevent unnecessary
medical and surgical procedures.

Hypochondriasis
Dahulu = hypochondriacal neurosis
Symptoms and signs :
Keluhan:
• Masalah fisik ringan
• Kekhawatiran tdk realistis mengenai penyakit serius
• Selalu mencari penanganan dokter (professional care)
• Mengkonsumsi berbagai obat2 yg kerap berlawanan
• Mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan
• Mengartikan fungsi normal/gangguan ringan sebagai bukti adanya penyakit serius
• Ketakutan umumnya mengenai berbagai sistem organ
• Keluhannya di salah satu sistem saja
• Bisa juga sistem organ tunggal. Misal: Cardiac Neurosis
Riwayat umum :
• Biasanya berhubungan dgn kecemasan, depresi dan ciri kepribadian compulsif
• Bila ditanya tentang kesehatannya, responnya:
• Keluhan sangat lama
• Tampak frustrasi pada dokternya dan ‘inadequate medical care’
• Mulai saat remaja, tapi mgkn tidak muncul smp usia 40 th pada pria, 50 pd perempuan
• Kronis, meskipun berfluktuasi
• Mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan (misal: berbaring di tempat tidur,
menggunakan ‘life-style’ orang sakit)
• Cenderung mencari penanganan dari beberapa dokter yg berbeda (“shopping doctor”)
 berisiko mendapat penanganan atau operasi yg tidak perlu  biaya dan komplikasi
>>
DD :
• Actual serious somatic disease
• Somatic delusion from schizophrenia or major depression
• Somatization (multiple physical symptoms)
Prognosis : Kronis  prognosis buruk
Epidemiologi
• Banyak dijumpai di praktek dokter umum
• Frekuensi men = women
 • Etiologi dan pathogenesis :
• Believed have maladaptive with unmet psychological needs or unconscious
psychological conflict (apa ada
• Specific psychological mechanism ???
• Excessive self concern
• Menggambarkan ekspresi fisik dari ‘low self-esteem’ (tidak PD, percaya diri)
• Melindungi individu dari kesadaran mengenai impuls2 destruktif
• Kesukaran mengatakan atau mengekspresikan emosi  physical symptom (childhood
abuse or neglect)
Treatment :
• Psychotherapy bermanfaat hanya pd beberapa pasien
• Tidak ada pengobatan somatik yg efektif
• Dokter (umum) harus menghentikan upaya untuk memberi pengobatan yg hanya
mengurangi gejala:
• Memahami kekhawatiran dan keluhan2 pasien
• Mengenali bahwa gejala2 adalah ‘chronic psychiatric disorder’
• Group therapy

TAMBAHAN (dari Kaplan & Sadock)

o Somatisasi : Keluhan pasien tentang penyakit yang terkait beberapa sistem organ.
Kriteria diagnosis : 4 gejala nyeri, 2 gejala gastrointestinal, 1 gejala seksual, 1 gejala
pseudoneurologis.
o Gangguan Konversi : Ditandai dengan satu atau dua gangguan neurologis. Contohnya :
paralisis (lumpuh), buta dan parestesia.
o Hipokondriasis : Fokus pada suatu penyakit spesifik/penyakit berat.
o Body Dismorphic Disorder : Keyakinan atau persepsi yang berlebihan mengangap
bagian tubuhnya cacat.
o Somatoform pain : Gejala nyeri