BAB I

PENDAHULUAN

Vesicoureteral Reflux (VUR) merupakan aliran balik urin (retrograde) dari

vesica urinaria ke traktus urinarius bagian atas1. Keadaan ini banyak dijumpai pada

bayi dan anak, yang seringkali dapat sembuh sendiri. Namun beberapa keadaan bisa

menimbulkan hal yang lebih parah, di antaranya menyebabkan pielonefritis,

hipertensi, bahkan kerusakan permanen pada ginjal2.

VUR sering terjadi pada anak-anak. VUR berhubungan dengan terjadinya

ISK. Semakin muda penderita dengan ISK, semakin besar pula kemungkinan

terjadinya refluks. VUR terjadi paling banyak pada laki-laki daripada perempuan

walaupun sebagian besar reflux pada anak yang agak besar muncul pada perempuan2.

Kelainan ini jarang menimbulkan gejala. VUR seringkali terdiagnosa secara

tidak sengaja selama evaluasi ISK. VUR dapat juga terdiagnosa akibat

konsekuensinya, yaitu hipertensi, insufisiensi ginjal, atau pertumbuhan yang

terhambat.2

Terapi pada kasus VUR dapat dilakukan tanpa pembedahan maupun dengan

pembedahan. Hal ini tergantung oleh beberapa faktor seperti adanya infeksi berulang,

kerusakan ginjal yang progresif, jika tidak membaik dengan terapi konservatif, dan

tingginya derajat refluks 2

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ureterovesical Junction (UVJ)

2.1.1 Embriologi UVJ

Secara singkat, terdapat dua proses dalam pembentukan UVJ. Mesonephric

duct dan ureteric bud membentuk dua formasi tangkai huruf “Y”, dengan distal

mesonephric duct menjadi stem dari huruf “Y” tersebut. Ketika budding terjadi, distal

mesonephric duct tertarik ke bawah dan menyatu pada region urogenital sinus yang

kemudian akan menjadi buli-buli. Penyatuan ini berlanjut hingga seluruh stem

terabsorbsi dan tangkai “Y” tersebut terpisah; tangkai pertama menjadi ureter

sedangkan yang lainnya menjadi vas deferens dan duktus ejakulatorius pada pria atau

menjadi duktus vestigial Gartner pada wanita.

Jika ureteral bud terlambat mencapai UGS (karena budding yang terlambat),

terjadi rotasi yang tidak tepat dan menghasilkan ectopic ureter yang dapat tertarik ke

distal dan medial. Ectopic ureter sering menyebabkan obstruksi pada collum vesica

urinaria di tempat lain1.

2
2.1.2 Mekanisme Anti Refluks UVJ

VUR menggambarkan keseimbangan beberapa faktor. Abnormalitas dari

beberapa faktor seperti fungsi integritas ureter, anatomi dari UVJ, dan fungsi

pengisian buli-buli dapat menyebabka aliran balik urin dari buli-buli ke ureter hingga

pelvis renal dan tubulus renal.

Beberapa komponen dapat mencegah terjadinya refluks. Komponen pertama

yaitu ureter yang merupakan saluran dinamis yang dapat mendorong urin dari saluran

kemih bagian atas ke bawah akibat adanya gerakan peristaltik. Aktivitas ini

menyebabkan refluks tidak dapat terjadi. Jika refluks terjadi, urin dapat kembali lagi

menuju pelvis renalis.

3
 Komponen kedua adalah desain anatomi dari UVJ. Ureter memiliki fiksasi

intra dan ekstra vesika yang dapat membentuk antirefluxing compression valve.

Selain itu, ureter intramural secara pasif terkompresi oleh dinding buli-buli selama

buli-buli terisi untuk mencegah urin masuk ke ureter.1

2.2 Vesicoureteral Reflux

2.2.1 Definisi

Vesicoureteral Reflux (VUR) merupakan aliran balik urin (retrograde) dari

buli-buli ke saluran kemih bagian atas1. Keadaan ini banyak dijumpai pada bayi dan

anak, yang seringkali dapat sembuh sendiri. Namun beberapa keadaan bisa

menimbulkan hal yang lebih parah, di antaranya menyebabkan pielonefritis,

hipertensi, bahkan kerusakan permanen pada ginjal2.

2.2.2 Epidemiologi

Menurut Baker et al, prevalensi dari VUR kira-kira sekitar 30% pada anak-

anak dengan ISK dan 17% pada anak-anak tanpa ISK. VUR juga terjadi pada 70%

bayi dengan ISK. Pada pasien dewasa dengan ISK, insidens VUR sekitar 5%..

Intinya, semakin muda penderita dengan ISK, semakin besar pula kemungkinan

terjadinya refluks. VUR terjadi paling banyak pada laki-laki daripada perempuan

walaupun sebagian besar reflux pada anak yang agak besar muncul pada

perempuan.1,3

4
2.2.3 Etiologi

Menurut patologinya, penyebab refluks dibagi menjadi primer dan sekunder.

Refluks primer jika terjadi gangguan fungsi dari mekanisme anti refluks UVJ

(ureterovesico junction) ketika buli-buli dan ureter normal. Hal ini menyebabkan

terjadinya aliran balik urin dari buli-buli ke ureter walaupun jumlah urin dalam buli-

buli sedikit3.

Sedangkan refluks sekunder terjadi akibat gangguan anatomi dan fungsi dari

UVJ maupun buli-buli seperti obstruksi pada buli-buli. Obstruksi buli-buli pada anak-

anak yang paling sering adalah PUV (posterior urethral valves). Pembesaran prostat

juga berpengaruh terhadap terjadinya VUR. Pada wanita, obstruksi buli-buli jarang

terjadi. Obstruksi struktural yang paling sering disebabkan oleh ureterocele yang

prolapse ke collum buli-buli. Tekanan uamh sangat tinggi pada intravesika pada saat

miksi inilah yang menyebabkan refluks. Selain obstruksi anatomi, fungsi saraf

juga berperan dalam terjadinya refluks, terutama pada neurogenic bladder yang

terjadi pada pasien dengan spina bifida3.

2.2.4 Patofisiologi4

A. VUR primer

Fungsi katup dari UVJ bertanggungjawab untuk aliran antegrad urin dari

ginjal ke buli-buli. UVJ berfungsi sebagai katup penutup antara ureter dan otot dari

buli-buli. Mekanisme normal dari katup UVJ tergantung oleh beberapa faktor, yaitu

oblique entry dari ureter ke buli-buli, panjang intramural ureter terutama bagian

submukosa, rasio panjang dan diameter dari tunnel submukosa ureter (panjang

normal dari submukosa ureter adalah 5 kali diameter orificium ureter), otot

5
ureterotrigonal longitudinal selama kontraksi detrusor yang dapat memberikan muscle

backing yang baik untuk intramural ureter, serta integritas mekanisme katup penutup

yang tergantung dari kapasitas vesica urinaria yang adekuat.

Selama vesica urinaria terisi, tekanan intravesica akan meningkat sehingga

akan memampatkan intramural ureter. Hal ini secara efektif menutup intramural

ureter dan mencegah aliran balik urin. Beberapa abnormalitas kongenital pada factor-

faktor di atas dapat menyebabkan VUR primer.

B. VUR sekunder

VUR sekunder disebabkan oleh beberapa anomali lain yang mengganggu

mekanisme katup pada UVJ. Hal ini dapat dihubungkan dengan beberapa kondisi di

bawah ini

- Tekanan intravesica yang terlalu tinggi

- Neurogenic bladder, missal pada pasien spina bifida

- Posterior urethral valves

- Lemahnya muscle backing otot detrusor pada intramural ureter

- Parauretric diverticulum

- Uretrocele

- Prune belly syndrome

6
2.2.5 Manifestasi Klinis

VUR jarang memberikan gejala, kecuali jika sudah disertai dengan

komplikasi. Komplikasi yang sering terjadi adalah ISK atau pielonefritis. Pada

neonatus, gejala atau tanda yang dijumpai mungkin adalah distress nafas, muntah

terus menerus, gangguan pertumbuhan, gagal ginjal, teraba massa di daerah pinggang

sedangkan anak yang lebih tua, akan tampak gejala ISK atau LUTS (urgensi,

frekuensi, atau dysuria), enuresis nokturna dan diurnal.2,5

2.2.6 Diagnosis

A. Anamnesa

Anak-anak yang berusia lebih tua dapat ditemukan dengan gejala yang tidak

khas untuk ISK seperti muntah, diare, anoreksia, dan letargi. Urgensi, frekuensi,

disuria, enuresis nocturnal dan diurnal merupakan gejala khas yang sering muncul

pada anak-anak dengan ISK. Anak-anak juga dapat mengeluhkan nyeri perut disertai

nyeri tekan pada daerah pinggang. Bila keluhan disertai dengan demam, maka dapat

dicurigai bahwa telah terjadi pielonefritis. Gejala lain yang berhubungan dengan ISK

adalah gagal tumbuh dan gangguan saluran cerna5

B. Pemeriksaan Fisik

Pasien yang diduga mengalami VUR, pada inspeksi dapat terlihat perut yang

membuncit. Pada palpasi bimanual, dapat timbul keluhan nyeri tekan di bawah arkus

kosta dan pada beberapa kasus ditemukan pembesaran ginjal. Bila hasil palpasi

bimanual, pasien merasakan nyeri, maka tidak dilanjutkan ke pemeriksaan perkusi. 2,5

7
C. Pemeriksaan Penunjang

USG radiologi

USG radiologi digunakan untuk menilai keadaan ginjal, ureter, dan buli – buli.
Pada USG ginjal, dicari kemungkinan adanya hidronefrosis dan menentukan derajat
dari vesicouretral reflux. Pemeriksaan USG radiologi biasanya dilakukan pada :
 Bayi yang mengalami blockade urin dan mempengaruhi ginjal
 Anak di bawah lima tahun dengan infeksi saluran kemih
 Anak dengan ISK dan demam, yang dikenal dengan istilah ISK febrile tanpa
memperhitungkan umur
 Anak dengan adanya riwayat keluarga refluks vesikoureter (National Institutes of
Health, 2011).
Kelebihan dari USG adalah dapat melakukan deteksi RVU tanpa radiasi.
Pada suatu penelitian menggunakan penyuntikan micro-bubble sebagai suatu zat
kontras didapatkan hasil sensitifitas 92 % dan spesifisitas 93 % bila dibandingkan
dengan VCUG. Hampir sama dengan Sistografi Radionuklida, kelemahan utama dari
pemeriksaan ini adalah kurangnya informasi anatomi yang tepat, dan metode ini
masih digunakan terbatas hanya untuk penelitian saja. Tujuan utama dari USG ginjal
adalah untuk menilai ukuran ginjal, ketebalan parenkim, dan dilatasi sistem saluran
kemih. USG telah menjadi pemeriksaan deteksi pilihan untuk saluran kemih,
menggeserkan penggunaan urografi IV karena tiadanya radiasi yang digunakan,
tiadanya risiko dari komplikasi zat kontras, dan merupakan teknik yang tidak invasif.
Namun USG tidak dapat mengeluarkan RVU dari diagnosa banding, dan hanya
VCUG dan sistografi radionuklida yang dapat melakukannya. (Hatch, 2006;
Cendron, 2008; Nelson, 2008)

VCUG (Voiding Cystourethrogram)

VCUG yang merupakan standar diagnosis refluks vesikoureter adalah

gambaran x-ray dari kandung kemih dan uretra yang direkam selama proses
berkemih. Pemeriksaan VCUG ini dapat menunjukan secara rinci gambaran anatomi
saluran kemih dan derajat refluks secara tepat. Pada umumnya pemeriksaan ini
sebaiknya dilakukan setelah anak telah sembuh sepenuhnya dari ISK (Darge dan
Riedmiller, 2004; Westwood et al., 2005).

8
 Terdapat 2 macam pemeriksaan VCUG: yaitu menggunakan kontras dan
radionukleotida. Keuntungan menggunakan kontras adalah lebih memberikan
informasi anatomi. VCUG kontras dianjurkan sebagai sebagai alat diagnostik awal
pada sebagian besar pusat kesehatan, sedangkan untuk evaluasi biasanya
digunakan VCUG radionukleotida karena paparan radiasinya lebih rendah. Pada
awal pemeriksaan dianjurkan menggunakan kontras radiografi, namun untuk
memantau lebih lanjut perubahan derajat refluks selama pengobatan atau setelah
tindakan lebih dianjurkan (Elder, 2004).
Pemeriksaan VCUG memberikan informasi anatomi secara detil dan
memberikan derajat (grade) dari refluks vesikoureter. Pada pemeriksaaan VCUG,
sebaiknya dilakukan setelah anak sembuh dari ISK karena dapat menunjukan hasil
yang tidak akurat. Hal ini disebabkan karena adanya paralisis dan kelemahan dari
otot ureter oleh endotoksin yang dihasilkan oleh bakteri. Informasi tambahan dari
VCUG adalah dapat memberikan pencitraan uretra yang berguna pada laki-laki
untuk penilaian dari katup uretra posterior. VCUG dapat memberikan informasi
mengenai kapasitas dan proses pengosongan VU serta dapat memberikan
gambaran adanya obstruksi dari luar saluran kemih bagian bawah, seperti karena
trabekula VU atau divertikulum (Hatch DA,2006).
Berdasarkan International Reflux Study Committee Tahun 1981, pembagian
derajat refluks vesikoureter adalah sebagai berikut :

Gambar 3 Derajat RVU Berdasarkan International Reflux Study

(Akbar dan Rodjani, 2010)

Gr.I Refluks tidak mencapai pelvis renalis, bermacam-macam derajat dilatasi

ureter

9
 Gr.II Refluks mencapai pelvis renali, tidak terdapat dilatasi collecting system,
Forniks masih normal
Gr.III Dilatasi ringan sampai sedang dari ureter, dengan atau tanpa kinking; dilatasi
sedang dari collecting system; forniks normal atau terdapat perubahan
minimal
Gr.IV Dilatasi sedang dari ureter, dengan atau tanpa kinking; dilatasi sedang
collecting
system; forniks blunting tetapi gambaran dari papila masih dapat terlihat
Gr.V Gross dilatasi dan kinking dari ureter, dilatasi jelas dari collecting system;
impresi
Papila tidak lagi tampak; refluks intraparenkim

Berikut ini contoh gambaran RVU pada pemeriksaan VCUG :

Refluks bilateral hingga ke pelvicalyceal systems RVU dengan dilatasi ringan ureter
tanpa dilatasi kaliks dan ureter

10
RVU grade IV-V dengan dilatasi sedang ureter RVU grade V dengan dilatasi dan kinking ureter

Radionuclide Cystography (RNC)

Sistografi Radionuklida bertujuan untuk memantau efektifitas pengobatan

RVU secara medikamentosa, memastikan adanya pielonefristis yang merupakan
dengan memasukkan radiofarmaka 99mTc-pertechnetate ke dalam Vesikoureter
dan pencitraan dengan suatu kamera gamma adalah suatu prosedur pemeriksaan
yang sangat sensitif untuk RVU. Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah
penggunaan dosis radiasi yang lebih rendah dan dapat menambah sensitivitas
karena dapat dilakukan dalam jangka waktu yang lebih panjang untuk pengawasan.
Kelemahan utama adalah informasi anatomi yang kurang baik. (Sukan et al., 2003).

Refluks grade I kurang terdeteksi dengan baik oleh pemeriksaan Sistografi

Radionuklida karena ureter distal biasanya tertutup oleh Vesikoureter. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa kemungkinan dalam mendeteksi RVU akan
meningkat bila menggunakan fase pengisian VU yang multiple. Beberapa klinisi
melakukan pemeriksaan RNC sebagai pemeriksaan deteksi awal pada perempuan
kemudian dilakukan pemeriksaan standar VCUG apabila ditemukan RVU. Klinisi
yang lain menggunakan VCUG untuk pemeriksaan diagnostik awal dan kemudian
menggunakan Sistografi Radionuklida sebagai pemeriksaan pemantauan. Di bagian

11
Kedokteran Nuklir RSHS Bandung derajat penilaian dari pemeriksaan Sistografi
Radionuklida dapat dibagi menjadi tiga derajat penilaian, yaitu :
1. Derajat ringan (derajat I dan II) tampak radioaktivitas di distal ureter.
2. Derajar sedang (derajat III) tampak radioaktivitas di sistem pelvokalises.
3. Derajat berat (derajat IV dan V) tampak radioaktivitas berlebih terlihat di sistem
koleksi ginjal (Tekgul et al., 2008).

Intravenous Urogram (IVU)

IVU merupakan metode pemeriksan opsional dan mungkin dilakukan pre-
operatif serta apabila dari pemeriksaan ultrasound belum dapat memastikan.
Indikasi dari IVU pada tahun pertama kehidupan masih merupakan hal yang
problematis. Tujuan pemeriksaan IVU adalah untuk mendapatkan gambaran
keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio-opak dengan yodium dosis 300
mg/kgbb atau 1ml/kgbb. (Santoso et al, 2008; Purnomo, 2011).

Berikut ini kelebihan dan kekurangan dari masing-masing teknik radiologi :

12
2.2.7 Derajat

Derajat refluks ditentukan berdasarkan atas penemuan adanya gambaran

pengisian urin secara retrograde dan dilatasi sistem saluran kemih bagian atas pada

pemeriksaan voiding cystourethrography (VCUG) pada saat fase pengosongan

(miksi).

Sesuai dengan penderajatan oleh The International Reflux Grading system,

VUR diklasifikasikan dalam 5 derajat2

Derajat Deskripsi Sistem Pielo-Ureter

I Refluks belum sampai ke pelvis renalis. Urin mengalir sampai ke ureter

saja

II Refluks sudah mencapai sistem pelvikaliks. Urin mengalir hingga ke

ureter, pelvis renalis, dan kaliks. Pelvis renalis masih normal dengan

ujung kaliks yang masih tajam

III Urin mengalir hingga ke ureter, pelvis renalis, dan kaliks. Pelvis renalis

mengalami dilatasi ringan, dan ujung kaliks mulai tumpul

IV Urin mengalir hingga ke ureter, pelvis renalis, dan kaliks. Pelvis renalis

mengalami dilatasi sedang, dan penumpulan derajat sedang pada kaliks

V Urin mengalir hingga ke ureter, pelvis renalis, dan kaliks. Pelvis mulai

mengalami dilatasi derajat berat, ureter berkelok-kelok, dan penumpulan

derajat berat pada ujung kaliks

13
2.2.8 Manajemen

Tujuan dari manajemen terapi pada VUR adalah mencegah terjadinya ISK

dan mencegah terjadinya pembentukan renal scar yang akan mengakibatkan

hipertensi dan gagal ginjal8

A. Tanpa Pembedahan

Pasien diminta untuk mengonsumsi banyak air, diajari untuk membiasakan

miksi secara teratur dan tuntas guna menjaga sesedikit mungkin urin yang tersisa

setelah miksi.2

Selain itu, dapat juga diberikan antibiotik profilaksis untuk mempertahankan

agar urin tetap steril. Antibiotik profilaksis yang sering digunakan yaitu

trimethoprim-sulfamethoxazole dan nitrofurantoin. Untuk reevaluasi, perlu dilakukan

pemeriksaan radiografik traktus urinarius bagian atas secara periodic dengan

menggunakan VCUG dengan nuklir.1,5

B. Dengan Pembedahan

14
 Indikasi pembedahan pada pasien VUR yaitu pada pasien yang lebih tua,

adanya infeksi berulang, kerusakan ginjal yang progresif, tidak membaik dengan

terapi konservatif, dan tingginya derajat refluks.2,6,7

Tindakan intervensi untuk koreksi VUR meliputi operasi terbuka, laparoskopi,

maupun dengan cara menyuntikkan bahan tertentu (botox) melalui sistoskopi.2

Prinsip operasi VUR adalah memperpanjang tunnel submukosa ureter yang

dapat dilakukan melalui teknik intra maupun ekstra vesika. Teknik tersebut aman

dengan komplikasi cukup rendah dan keberhasilannya tinggi (92-98%). Sekarang ini,

teknik yang popular adalah Lich-Gregoir, Politano-Leadbetter, Cohen dan

ureteroneosistotomi Psoas-Hitch.2

2.2.9 Komplikasi4

Jika VUR tidak diterapi dengan benar, komplikasi yang dapat terjadi yaitu

1. Infeksi Saluran Kemih

ISK terjadi pada 17-40% pasien dengan VUR. Insidens pyelonefiris lebih

banyak 2 hingga 5 kali pada VUR yang hanya diterapi dengan antibiotic

profilaksis daripada yang diterapi dengan cara pembedahan

2. Pembentukan renal scar

Sebanyak 35% hingga 60% kasus VUR akan menyebabkan pembentukan

renal scar. Ini tidak berhubungan dengan apakah pasien VUR menderita ISK

atau tidak. Pembentukan renal scar dapat terjadi walaupun penderita tidak

mengalami ISK.

3. Terganggunya fungsi ginjal

15
 Fungsi ginjal yang terpengaruh jika komplikasi VUR terjadi yaitu kapasitas

konsentrasi ginjal dan GFR

4. Terganggunya perkembangan ginjal

Kerusakan persisten dari kemampuan konsentrasi renal dapat menyebabkan

kegagalan perkembangan ginjal. Sebanyak 10% pasien dengan VUR

mengalami gangguan perkembangan ginjal.

5. Hipertensi

VUR dapat menyebabkan terbentuknya renal scar. Hal ini dapat

menyebabkan terjadinya hipertensi.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wein, Alan J., et al. 2007. Campbell-Walsh Urology. Edisi 9. Saunders

Elsevier. Philadelphia.

2. Purnomo, Basuki B. 2012. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 3. EGC. Jakarta.

3. Siroky, M. B., Oates, R. D., Babayan, R. K. Handbook of Urology. Edisi 3.

Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

4. Kulshrestha, R. 2006. Common Problems in Pediatric Surgery. Edisi 2. Satish

Kumar Jain. New Delhi.

5. Kliegman, Robert M., et al. 2007. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 18.

Saunders Elsevier. Philadelphia.

6. Bullock, N., et al. 2008. Urology: An Illustrated Colour Text. Edisi 1. Churcill

Livingstone. London

7. Graham, S.D., Keane, T.E., Glenn, J.F. 2004. Glenn’s Urologic Surgery. Edisi

6. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

17
8. Tekgul, S., et al. 2008. Guidelines on Paediatric Urology. European

Association of Urology

18