DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN

Jalan Gajah Mada No: 374 Telp. (0534) 31977 Ketapang Email : Pusbangun61@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / 773 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr.Maria D’dolora Siahaan adalah dokter pada
Puskesmas Sukabangun Kabupaten Ketapang dengan mengingat sumpah waktu menerima
jabatan menerangkan bahwa

Nama : FERANITA WARDANI PUTRI

Tempat / Tgl Lahir : Demak, 22 Pebruari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : O
Alamat : Jln. Gajah Mada RT/RW 002/004 Desa Sukabangun Kec.
Delta Pawan
Tekanan : 110 / 80 mmhg
Telah diperiksa kesehatannya dengan cermat atas permintaan : Sendiri
Untuk keperluan : Melamar Pekerjaan
Dan berpendapat orang yang diperiksa : Sehat
Demikianlah Hasil pengujian kesehatan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketapang,13 April 2017

Yang memeriksa

dr. Maria D’dolora Siahaan

NIP.19760414 200502 2 003