FORMAT PENGKAJIAN KLINIK Asma
FORMAT PENGKAJIAN KLINIK Asma
I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata :
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Siswa
Pendidikan : SD
Nama : Ny. Z. N
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : PNS
a. Alasan masuk rumah sakit : klien masuk rumah sakit dengan alasan sesak nafas
Ibu klien mengatakan bahwa, klien masuk ke rumah sakit dengan alasan
sesak nafas. Sesak nafas yang dialami klien disebabkan oleh Debu yang masuk
melalui saluran pernafasan (allergen inhalan). Pada sore itu klien mengambil
permainan lamanya yang sudah lama tersimpan, permainan tersebut sangat berdebu,
klien memainkan permainan yang berdebu itu. Beberapa saat kemudian klien bersin
dan filek. Ibunya menyuruhnya untuk istirahat. Akan tetapi klien megeluh sesak nafas
ketika klien berbaring telentang di tempat tidur. Sesak ini semakin berat dirasakan
pada waktu saat malam hari di sertai dengan nyeri pada bagian dada. . Untuk
meringankan hal tersebut klien diberi minum air dan di minta untuk istirahat atau
tidur dengan posisi yang tinggi. Keluhan lain yang menyertai yaitu gelisah, keringat
dingin, batuk kering, dan nafas tambahan (mengi/wheezing).
Genogram
Keterangan :
= laki-laki = meninggal
= perempuan = klien
1. Pola Nutrisi
a. Ibu klien mengatakan pada saat sebelum sakit kebiasaan makannya seperti anak-
anak sebayanya, selera makan baik, makan nasi, sayur, dan lauk pauk. Frekuensi
makan 3x/hari. Makanan yang disukai yaitu es, cokelat dan buah-buahan, karena
klien menderita asma maka klien mempunyai pentangan makan berupa cokelat
dan makanan es, makanan yang mengandung pengawet dibatasi.
b. Ibu klien mengatakan sejak sakit nafsu makan anaknya menurun bahkan anaknya
tidak mau makan, makannya hanya bubur saja dan hanya bisa menghabiskan 3
sendok saja. Cara makannya pun harus disuapi. Sehingga berat badannya
menurun.
2. Cairan
a. Ibu klien mengatakan sebelum sakit anaknya minum apa saja yang disukainya
seperti minuman kaleng, minuman es. Dia setiap hari dia minum sebanyak 8 gelas
air putih atau sebanyak yang dia butuhkan .
b. Ibu klien mengatakan saat sakit anaknya minum air putih saja, dibantu dengan
cairan infuse. Cairan yang dibutuhkan sebanyak 1000 cc.
a. Ibu klien mengatakan sebelum sakit BAB dan BAK anaknya normal seperti
biasanya. Biasanya BAB dan BAK di WC. BAB 2-3 x/hari, pada waktu pagi hari
dan malam hari, dan BAK hanya 4-6 kali. Tidak ada kesulitan yang dialami.
b. Ibu klien mengatakan saat sakit BAB tetap berjalan normal, hanya BAK nya saja
yang tidak normal (produksi urin menurun).
4. Istirahat / Tidur
a. Ibu klien mengatakan sebelum sakit anaknya selalu tidur siang ± 3 jam dan tidur
malam ± 10 jam.
b. Ibu klien mengatakan saat sakit anaknya tidur siang hanya 1 jam sedangkan pada
malam hari hanya 5-7 jam karena sering terbangun dan gelisah. Bila tidak dapat
tidur, klien biasanya hanya menonton televisi.
5. Personal Hygiene
a. Ibu klien mengatakan sebelum sakit anaknya mandi 3x sehari dan menggosok gigi
pada saat bangun tidur, setelah makan dan pada saat akan tidur. Mencuci rambut
3x dalam seminggu dan memotong kuku sekali dalam seminggu. Semua kegiatan
ini dilakukan dengan mandiri, kecuali pada saat memotong kuku biasanya ibu
klien yang mengerjakannya.
b. Ibu klien mengatakan saat sakit anaknya hanya dilap basah 2x/hari dengan
menggunakan air hangat dan menggosok gigi 1x/hari yaitu pagi, tidak pernah
mencuci rambut, belum pernah menggunting kuku, dan semua kegiatannya di
Bantu oleh orang tua klien.
6. Aktifitas / Mobilitas
a. Ibu klien mengatakan sebelum sakit aktifitas anaknya sehari – hari yaitu sekolah
dan bermain seperti anak-anak pada umumnya. sepulang sekolah klien mengganti
baju, makan dan tidur. Setelah bangun tidur klien bermain bersama teman-
temannya.
Malam hari anaknya belajar mulai dari jam 7 sampai jam 9 malam.
b. Ibu klien mengatakan saat sakit anaknya tidak mampu melakukan aktifitas, karena
sulit bernafas. Kemampuan klien menurun sehingga banyak membutuhkan
bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
7. Psikososial
a. Ibu klien mengatakan sebelum sakit, klien tinggal di Lingkungan yang cukup
banyak teman-teman sebayanya, dia berinteraksi dengan anggota keluarga dan
masyarakat disekitar khususnya teman-teman sebayanya.
b. Ibu klien mengatakan saat sakit, klien susah bicara atau bicara terbata-bata. orang
tuanya membawa klien ke rumah sakit untuk di rawat inap, klien sering bertanya
mengapa dia harus tingal di rumah sakit dan dia sering meminta untuk pulang,.
Klien tampak ketakutan, saat melihat perawat atau dokter yang mendekatinya,
klien mengatakan bahwa dia tidak mau disuntik. Klien sangat gelisah dirumah
sakit bahkan sangat susah membujuknya untuk minum obat.
8. Spiritual
a. Ibu klien mengatakan sebelum sakit anaknya sering sholat berjamaah di mesjid dan
mengaji
b. Ibu klien mengatakan pada saat sakit klien tidak dapat sholat dan mengaji.
a. Ibu klien mengatakan bahwa, Klien sering melakukan olahraga pada pagi hari
bersama keluarga, misalnya jogging atau bersepeda bersama. Klien juga sering
bermain lompat tali pada sore hari bersama teman-temannya. Setiap akhir pekan
juga orang tua klien sering mengajakklien untuk berekreasi.
b. Ibu klien mengatakan saat sakit anaknya tidak dapat melakukan olahraga dan
bermain lagi karena kondisi tubuhnya yang tidak memungkinkan.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
- Suhu badan : 39 0C
- BB : 20 kg
- TB : 90 cm
c. Sistem Pernafasan
Wheezing
Nafas pendek
Gerakan dada : mengikuti nafas, terdapat retraksi subcostal,
intercostalsubsternal, penggunaan otot bantu pernapasan ( +
)
Clubbing finger ( + ) 15 0
d. System Kardiovaskuler
- Palpitasi
- Diaporesis,
- tachicardia,
- dan kelelahan
e. Sistem Pencernaan
f. System Indera
- Mata :
Kelopak mata tidak edema, bulu mata merata, alis tebal.
- Hidung :
- Telinga :
g. System Syaraf
1. Fungsi serebral :
2. Fungsi Kranialis :
- Kranial I
Pupil = isokor
- Kranial V
- Kranial VII
- Kranial IX
Sulit dikaji
- Kranial X
Gerakan ulvula sulit untuk dikaji karena keadaan pasien yang kurang
memungkinkan untuk pemeriksaan dan pasien sering menangis pada saat pemeriksaan.
- Kranial XI
sternokleidomastoideus = ada tahanan
Trapezius = sulit dikaji karena klien lebih banyak tidur di tempat tidur .
- Kranial XII
3. Fungsi Motorik :
4. Fungsi sensorik : sulit dinilai hanya rangsangan nyeri klien dapat memberi
respon
h. System Muskuloskeletal
i. System Integumen
j. System Endokrin
k. System Perkemihan
l. System Reproduksi
- Perempuan
- Apabila terjadi perubahan cuaca seperti musim hujan atau dingin , klien akan
merasa sesak (asma lagi)
Adrenalin 0,1- 0,2 ml larutan : 1 : 1000, subkutan. Bila perlu dapat diulang setiap 20
menit sampai 3 kali.
Ampiciline 4x200mg/IV/6jam
DATA FOKUS
Tidak mampu melakukan aktivitas Sulit bernafas, klien lemah di Bantu oleh orang
tuanya untukmelakukan aktivitas
Nafsu makan menurun
Tanda-tanda vital:
Produksi urin menurun
RR : 120 X/menit
Bersin/Flu
Nadi : 60 X/menit
SB : 390C
ANALISIS DATA
Nyeri dada
Sulitnya bernafas
Gelisah
usaha pernapasan klien
terhadap sesak nafas
Keringat
tidak bersihnya jalan
Tidak mampu melakukan aktivitas nafas
Tanda-tanda vital:
Peningkatan permeabilitas
kapiler ( edema bronkus )
Peningkatan produksi
mukus ( sumbatan sekret )
Astma
DS :
Sesak nafas
Nyeri dada
Gelisah
Keringat dingin
Batuk
Nafas tambahan
Bersin/Flu
DO:
RR : 120 X/menit
Nadi : 60 X/menit
SB : 390C
Adrenalin mengurangi
pembengkakan mukosa
Efedrin bronkus
Aminofilin mengurangi
bronkospasme
Ampiciline
untuk dilatasi bronkus,
7. Berikan
mengurangi
bronchodilator
bronkospasme dan
sesuai indikasi
meningkatkan bersihan
10. Melakukan
8.Membantu
fisioterapi
membersihkan mucus
semi-fowler oksigenasi
10.Membantu
pengeluaran sekresi,
meningkatkan
ekspansi paru
11. mengembangkan
ekspansi paru
KODE
Hari/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
N.DX
Selasa / 1 08.30 1. Observasi TTV terutama RR tiap 8S:- keluarga/ibu klien
16Maret
jam mengatakan klien
08. 40
masih sesak nafas
H/:
09.00
- ibu klien
TD : tidak diukur karena anak menolak
mengatakan klien
09.30
untuk disentuh dengan alat
masih gelisah.
O: - sesak nafas (+)
10. 00 N: 110x/menit
- wheezing (+)
- penggunaan otot
12.00 R: 50 x/menit
pernafasan (+)
12.00 SB: 37.5 oC - pernafasan cuping
hidung (+)
13. 00 2. Mengauskultasi bunyi nafas,
- retraksi dada (+)
mencatat adanya bunyi nafas, misalnya :
A: Gangguan
13.30
wheezing, ronkhi
pertukaran gas
14.00 P: Lanjutkan
H/: intervensi 1,2,5, 6, 7, ,
12
Auskultasi : whezzing (+) di bronchus
6. Penatalaksanaan pemberian
aminophilin
Pergantian sift
Rabu/17 I O9.00 1. Observasi TTV terutama RR tiap 8S:- keluarga/ibu klien
Maret jam mengatakan klien
09.00
masih sesak nafas
H/:
walaupun tidak
10.00
seberat dulu (mulai
TD : tidak diukur karena anak menolak
10.00 berkurang)
untuk disentuh dengan alat
12. 00
SB: 36.5 oC - ibu klien
mengatakan bahwa
12.00
2. Mengauskultasi bunyi nafas,
klien sudah mulai
mencatat adanya bunyi nafas, misalnya :
13.00 melatih nafas
13.45
wheezing, ronkhi dalam dan batuk
efektif dengan
H/:
bimbingan ibunya
ataupun perawat
Auskultasi : whezzing (+) di bronchus
yang merawatnya.
3. Memberikan air hangat.
O: - sesak nafas (+)
H/: spasme mulai menurun - wheezing (+)
- penggunaan otot
4. mengkolaborasi obat sesuai indikasi.
pernafasan (+)
Bronkodilator spiriva 1×1 (inhalasi).
- pernafasan cuping
hidung (+)
H/ : mengi masih terdengar
- retraksi dada (+)
5. Melakukan suction A: Gangguan
pertukaran gas , tidak
H/: produksi sekrek mulai menurun. efektif bersihan jalan
nafas, dan tidak efektif
6. . Berikan bronchodilator sesuai
pola nafas sudah mulai
indikasi
teratasi, produksi
H/ : otot pernafasan mulai relaks. sekret menurun.
P: Lanjutkan
7. Penatalaksanaan pemberian intervensi 1,2,5, 6, 9
aminophilin ,12
12. 00
SB: 37 oC .
12.00
2. Mengauskultasi bunyi nafas, - ibu klien
mencatat adanya bunyi nafas, misalnya : mengatakan bahwa
13.00
wheezing, ronkhi sekreknya mulai
13.45 menurun.
H/:
O: - sesak nafas (-)
Auskultasi : whezzing sudah tidak
- wheezing (-)
terdengar
- penggunaan otot
pernafasan (-)
3. Memberikan air hangat.
- pernafasan cuping
hidung (-)
H/: spasme menurun
- retraksi dada (-)
A: Gangguan
4. mengkolaborasi obat sesuai indikasi.
pertukaran gas , tidak
Bronkodilator spiriva 1×1 (inhalasi).
efektif bersihan jalan
H/ : mengi tidak terdengar nafas, dan tidak efektif
pola nafas sudah
5. Melakukan suction
teratasi, produksi
sekret menurun.
H/: produksi sekrek mulai menurun.
P: pertahankan
intervensi.
6. . Berikan bronchodilator sesuai
indikasi
7. Penatalaksanaan pemberian
aminophilin
9. Melakukan fisioterapi
RESUME KEPERAWATAN
- Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan nafas, dan tidak efektif pola nafas
berhubungan dengan bronkospasme, edema mukosa dan meningkatnya produksi
sekret.
- Mengauskultasi bunyi nafas, mencatat adanya bunyi nafas setiap 6 jam misalnya :
wheezing, ronkhi.
3. Evaluasi
- Wheezing berkurang.