KKN-BBM56

Kementerian Riset Teknologi Dan Perguruan Tinggi
Universitas Airlangga
PROPOSAL PROGRAM
OLEH :
Raffy Dwastian Aldhi 081411631023
Dini Nurul Ilmiah 071411431022
Aditya Rajenda Hidayat 071411331016
Vincentius Aristya B 081411631033
Lilis Agustina 101411231025
Dinda Marta Almas 071411433010
Noor Albaniah 081411831027
Kartika Dwi Permata 111411131028
Nurul Muthiatuz Z 111411131147
Suenik 141411131112
Kelurahan : Sumber Katimoho

Kecamatan : Krejengan
Kab/Kota : Probolinggo
Lembaga Pengabdian, Pendidikan, Pelatihan dan

Pengembangan Masyarakat
Universitas Airlangga
Surabaya
Tahun 2017
KULIAH KERJA NYATA BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT
(KKN-BBM) TEMATIK 56
UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI KELURAHAN SUMBER KATIMOHO
KECAMATAN KREJENGAN, KABUPATEN PROBOLINGGO
17 Juli – 12 Agustus 2017
HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL
KULIAH KERJA NYATA-BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKN –

BBM) TEMATIK KE-56 UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI KELURAHAN SUMBER KATIMOHO, KECAMATAN KRENJENGAN,
KABUPATEN PROBOLINGGO
Nama Mahasiswa NIM

1. Raffi Dwastian Aldhi 081411631023
2. Dini Nurul Ilmiah 071411431022
3. Aditya rajendra Hidayat 071411331016
4. Vincentius Aristya B 081411631033
5. Lilis Agustina 101411231025
6. Dinda Marta Almas 071411433010
7. Noor Albaniah 081411831027
8. Kartika Dwi Permata 111411131028
9. Nurul Muthiatuz Z 111411131147
10. Suenik 141411131112
Rencana Biaya : Rp......,-

Sumber Dana :
1. Universitas Airlangga
2. Kas Kelompok
3. Sponsor
Surabaya, 22 Desember 2016
Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Kelurahan sumber

Katimoho, Krenjengan, Probolinggo
Imam Safari Azhar, drg Raffi Dwastian Aldi

NIP. NIM. 081411631023
Mengetahui,
Ketua LP4M Universitas Airlangga
Prof. Dr. H. DAFTAR

Jusuf Irianto,
IS Drs., M.Com.
NIP. 19650506 199303 1 003
Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

26
Mulyorejo - Surabaya, Telp. (031) 599 5246, Fax. (031) 596 2066
Koordinator Kelurahan : Raffi Dwastian Aldhi (085648969377)
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL
...........................................................................................................................................1
HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL.......................................................................2
DAFTAR ISI......................................................................................................................2
KATA PENGANTAR.........................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................5
1.1 Latar Belakang ........................................................................................................5
1.2 Nama Kegiatan.........................................................................................................7
1.3 Hasil Observasi........................................................................................................7
1.3.1 Deskripsi Geografis...........................................................................................7
1.3.2 Karakteristik Kependudukan.............................................................................8
1.4 Latar Belakang Keilmuwan....................................................................................10
1.5 Rumusan Masalah.................................................................................................11
1.6 Tujuan Kegiatan.....................................................................................................11
1.7 Manfaat Kegiatan...................................................................................................12
BAB II RENCANA BIDANG GARAPAN .....................................................................14
2.1 Waktu dan Tempat Kegiatan...................................................................................14
2.2 Rencana Kegiatan...................................................................................................14
BAB III RENCANA ANGGARAN ................................................................................19
MEDIA SPONSORSHIP.................................................................................................24
PENUTUP.......................................................................................................................27

26
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah kita panjatkan kepada hadirat Tuhan Yang Maha Esa
atas rahmat-Nya kami dapat mengerjakan rancangan kegiatan program Kuliah
Kerja Nyata Belajar Bersama Masyarakat (KKN-BBM) Tematik ke-56 di
Kelurahan Sumber Ktimoho Kecamatan Krenjengan Kabupaten Probolinggo.
Kegiatan ini merupakan sarana kita sebagai pembuktian kuliah di Universitas
Airlangga selama ini dengan cara mengaplikasikannya ke masyarakat khususnya
kepada masyarakat di Kelurahan Sumber Ktimoho Kecamatan Krenjengan
Kabupaten Probolinggo.
Ucapan terima kasih kami utarakan kepada Dosen Pembimbing Lapangan
(DPL) kami, yaitu Imam Safari Azhar, drg yang telah membimbing kami dalam
penyelesaian rancangan kegiatan program KKN BBM Tematik ke-56 ini. Semoga
bimbingan beliau dapat tersalurkan dengan baik kepada kami sehingga manfaat
bisa dirasakan baik untuk kami selaku mahasiswa serta akan dirasakan oleh
seluruh masyarakat di Kelurahan Sumber Ktimoho Kecamatan Krenjengan
Kabupaten Probolinggo.
Rancangan kegiatan ini kami susun untuk menyampaikan rencana kegiatan
yang akan kami laksanakan. Melalui proposal ini kami sangat mengharapkan
bantuan secara moril dan materiil dari pihak-pihak yang akan diajak kerjasama
kelak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini kami menyampaikan terima kasih
kepada pihak-pihak terkait yang telah membantu tersusunnya proposal kami.
Kritik dan saran akan sangat kami harapkan untuk perbaikan dalam pelaksanaan
kegiatan ini.

26
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
1.2 Nama Kegiatan

Kegiatan ini bergerak di bidang kesehatan, pendidikan, ekonomi dan
lingkungan yang bermuara pada peningkatan kesejahteraan masyarakat setempat
ini diberi “KKN-BBM Tematik KE-56”.
1.3 Hasil Observasi

Sebelum penerjunan KKN-BBM KE 55, penyusun melaksanakan survey
langsung ke lokasi untuk mendapatkan data kualitatif dan kuantitatif Kelurahan
Jekek Kecamatan Baron Kabupaten Nganjuk. Survey yang telah dilaksanakan
pada 23 Desember 2016 mendapatkan hasil yang tercantum dalam sub-sub berikut
:

26
1.3.1 Deskripsi Geografis

Di Kelurahan Sumber Katimoho Kecamatan Krejengan Kabupaten
Probolinggo yang terdiri dari RW dan masing masing RW memiliki RT,
sehingga terdapat total RT di kelurahan ini.
1. Luas dan Batas Wilayah
Luas Desa : 247.791 Ha
2. Orbitasi
Jarak dari pusat pemerintahan Kecamatan : ± 2,2 km
Jarak dari Ibukota Kabupaten : ± 5 km
Jarak dari Ibukota Provinsi : ± km
Jarak dari Ibukota Negara : ± km
1.3.2 Karakteristik Kependudukan
Tabel 1. Distribusi Penduduk Menurut Jenis Kelamin

JENIS KELAMIN JUMLAH
Laki- laki ± 1.341
Perempuan ± 1.400
Total ± 2.741
Tabel 2. Distribusi Penduduk Berdasarkan Usia

NO GOLONGAN USIA USIA (TAHUN) JUMLAH
1 Balita 0–4 ± 223
2 Anak – anak 5–9 ± 234
3 Remaja 10 – 18 ± 338
4 Dewasa Muda 19 - 34 ± 641
5 Dewasa Tua 35 – 55 ± 825
6 Lansia >55 ± 403
Tabel 3. Distribusi Penduduk Bedasarkan Kelompok Pendidikan

NO KELOMPOK PENDIDIKAN JUMLAH
1 TK ± 120
2 SD ± 258
3 SMP ±0
4 SMA ± 73
5 PERGURUAN TINGGI (D3 S1) / ±0
Pondok Pesantren

26
Tabel 4. Daftar Fasilitas Desa

NO FASILITAS DESA JUMLAH
1 Masjid
2 Mushola
3 Gereja
4 Postu
5 Posyandu 3
6 Lapangan Sepak Bola
7 Paud 0
8 Tk 3
9 Sd 3
10 Balai Desa
Jenis Fasilitas Kesehatan

26
1.1.2 Latar Belakang Keilmuan
Universitas Airlangga merupakan salah satu Universitas yang memiliki 14
Fakultas. Untuk masalah kompetensi dan hard skill dari setiap lulusan Universitas
Airlangga sudah tidak diragukan lagi keunggulannya. Tetapi Universitas
Airlangga tidak cukup puas dengan memiliki lulusan yang berkompetensi dan
memiliki hard skill tinggi yaitu bisa disebut dengan “Excellent” melainkan juga
ingin menanamkan nilai “Morality” yang tinggi, dimana kedua hal tersebut
merupakan motto sekaligus tujuan dalam membentuk cetakan-cetakan yang lebih
dari sekedar kata terbaik dari Universitas Airlangga.
Universitas Airlangga memiliki 14 Fakultas antara lain fakultas yang
mempelajari tentang kesehatan seperti Kedokteran, Kedokteran gigi, Kedokteran
Hewan, Ilmu Kesehatan Masyarakat, Farmasi serta Keperawatan. Selain itu juga
Universitas Airlangga terdapat Fakultas Ekonomi dan Bisnis, Hukum, Psikologi,
Ilmu Sosial dan Politik, Sains dan Teknologi, Perikanan dan Kelautan, Ilmu
Budaya serta Vokasi. Kembali ke tujuan dan motto universitas airlangga untuk
membentuk lulusan yang excellent with morality salah satu medianya dengan di
adakan KKN, yaitu sekarang sudah berada di KKN-56.
Seperti yang disebutkan diatas bahwa Universitas Airlangga memiliki
banyak sekali fakultas serta di dalamnya masih ada banyak lagi kejuruan yang
mungkin mahasiswa didalamnya memiliiki hard skill dan kompetensi dalam
bidang masing-masing sungguh disayangkan jika tidak dimaksimalkan dengan
saling berbagi ilmu dengan mahasiswa dari bidang yang lain. Mungkin dengan
diadakan ini harapan kita adalah keilmuan yang didapatkan di Fakultas dan
Jurusan masing-masing dalam beberapa tahun mereka menimba ilmu di sana
setidaknya dapat dibagi dengan mahasiswa dari Fakultas dan jurusan lain
diharapkan agar lebih bisa mengenal lebih dalam tentang apa yang didapatkan di
fakultas dan jurusan lain selain itu juga melatih kemampuan hard skill dengan
menerapkan proker yang sesuai dengan keilmuan yang didapatkan pada fakultas
dan jurusan masing-masing serta meningkatkan kemampuan soft skill dikarenakan
kegiatan ini merupakan kegiatan yang terjun langsung kelapangan. Dengan
adanya soft skill dan hard skill yang tinggi sudah merupakan modal untuk
mendapatkan individu yang “”Excellent”. Dengan adanya program kerja yang

26
diharapkan mengembangkan suatu desa disini secara tidak langusng telah
menumbuhkan “Morality dari mahasiswa unair. Sehingga motto dan tujuan
Universitas Airlangga akan tercapai walaupun dengan KKN tidak sepenuhnya
akan terbentuk kedua hal tersebut setidaknya kegiatan ini bisa menjadi awal untuk
terbentuknya manusia yang berilmu dan bermoral.
Dalam kelompok KKN BBM 56 Kelurahan Sumber Katimoho Kecamatan
Krenjengan Kabupaten Probolinggo memiliki 10 mahasiswa yang terdiri dari
bidang keilmuwan yang berbeda-beda antara lain: Ilmu Politik, Sosiologi, Sistem
Informasi, Statistika, Ilmu Gizi, Psikologi, dan Budidaya Perairan.
1.5 Rumusan Masalah

Berdasarkan hasil observasi di lapangan pada tanggal 15 Juni 2017.
Kelompok kami mengidentifikasikan beberapa masalah yang terdapat di
Kelurahan Sumber Katimoho Kecamatan Krenjengan Kabupaten
Probolinggo. Maka dapat dirumuskan beberapa permasalahan yang perlu
mendapat perhatian lebih lanjut, yaitu :
1.
1.6 Tujuan Kegiatan

1.6.1 Tujuan Umum
Tujuan umum diadakannya KKN-BBM Tematik ke-56 merupakan tugas
wajib yang harus diemban mahasiswa Universitas Airlangga. Tugas tersebut
merupakan media mengaplikasikan ilmu yang selama ini telah ditempuh selama
mengikuti kegitan belajar mengajar di kampus. Lewat program ini diharapkan
mahasiswa mampu menemukan realisasi atas apa yang selama ini dipelajari
melalui terjun langsung pada kehidupan bermasyarakat.
1.6.2 Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kesadaran masyarakat mengenai pentingnya
menjaga kesehatan tubuh melalui pola makan sehat, pencegahan
terkena penyakit, dan kesehatan balita melalui kegiatan
penyuluhan.
b. ......... sesuai proker
1.7 Manfaat Kegiatan
1.7.1 Manfaat Bagi Mahasiswa

26
a. Dapat memahami kehidupan dan masalah-masalah yang ada di
masyarakat.
b. Melatih cara berpikir interdisipliner dalam merumuskan, merencanakan,
melaksanakan, dan mengevaluasi program-program kegiatan yang
berorientasi pada pembangunan.
c. Mendewasakan dan mempertajam kemampuan atau cara berpikir.
d. Menambah wawasan dan keterampilan (skill).
e. Melatih mahasiswa untuk menjadi seorang innovator, dinamisator, dan
problem solver.
f. Mengembangkan sikap kemandirian dan rasa tanggung jawab.
1.7.2 Manfaat Bagi Perguruan Tinggi
a. Memberikan umpan balik dalam mengembangkan kurikulum dan
sistem pendidikan perguruan tinggi.
b. Memperkaya bahan studi, mengembangkan dari berbagai kasus yang
dijumpai dilapangan.
c. Mempererat dan meningkatkan kerja sama antar perguruan tinggi
dengan institusi di luar kampus.
1.7.3 Manfaat Bagi Masyarakat dan Pemerintah Daerah
a. Memperoleh bantuan pikiran (ide-ide) dan tenaga segar dari
mahasiswa dalam memecahkan masalah pembangunan.
b. Menjadi penghubung antara masyarakat dengan institusi-institusi di
luar masyarakat.
c. Merasakan manfaat secara langsung hasil-hasil produk kegiatan KKN-
BBM Tematik Ke-56.

26
BAB II
RENCANA BIDANG GARAPAN
Kegiatan yang akan dilaksanakan dalam program Kuliah Keja Nyata Belajar
Bersama Masyarakat KKN-BBM Tematik ke-56 disesuaikan dengan potensi dan
kompetensi mahasiswa adalah sebagai berikut :
2.1 Waktu dan Tempat Kegiatan
Tempat : Kelurahan Sumber katimoho Kecamatan Krenjengan
Kabupaten Proboliggo.
Waktu : 17 Juli 2017 – 12 Agustus 2017–
2.2 Rencana Kegiatan

2.1.1 Bidang Kesehatan

26
BAB III
RENCANA ANGGARAN DANA
KKN-BBM TEMATIK KE- 56 UNIVERSITAS AIRLANGGA

KELURAHAN SUMBER KATIMOHO KECAMATAN KRENJENGAN
KABUPATEN PROBOLINGGO
PEMASUKAN :
1. Dana LP4M Rp
2. Kas swadaya anggota kelompok Rp
3. Sponsor Rp
TOTAL PEMASUKAN : Rp
No Pemasukan Sebesar
PENGELUARAN
TOTAL PENGELUARAN : Rp. 10.500.000,-
3.1 PENGELUARAN UMUM
No Kebutuhan Jumlah
1. Pengadaan Proposal Rp 250.000,00
2. Alat tulis Rp 100.000,00
3 Pengadaan LPJ Rp 200.000,00
4. Sewa proyektor Rp 400.000,00
5. ID Card panitia Rp 5.000,00 x 12 Rp 60.000,00
6. Spanduk (1x7m) Rp 240.000,00
7m2 = Rp 120.000,00 2 x Rp 120.000,00
7. Banner Rp 300.000,00
8. Plakat 3 x Rp 100.000,00 Rp 300.000,00
Total Keseluruhan Rp 1.850.000,00
3.2 AKOMODASI DAN KONSUMSI ANGGOTA KKN BBM

No Kebutuhan Jumlah
1 Sewa tempat tinggal Rp 2.000.000,00
2 Konsumsi 1 bulan

26
a. Air minum (galon)
1minggu 3 galon
9 x Rp 15.000,00 Rp 135.000,00
b. Makan (10 orang) Rp 100.000,00/hari x 26 hari Rp 2.600.000,00
Total Keseluruhan Rp 4.735.000,00
3.3 BIDANG KESEHATAN

A. SD Cita (Sehat dengan Cuci Tangan)
No Perihal Banyak Harga Jumlah
Satuan
1 Kertas Flipchart 10 Rp 10.000 Rp 100.000
2 Poster cuci tangan 10 Rp 10.000 Rp 100.000
dan etika bersin
3 Sabun Cair 2 Rp 20.000 Rp 40.000
4 Timba 2 Rp 15.000 Rp 30.000
5 Handsanitizer 3 Rp 10.000 Rp 30.000
6 Tissue makan 3 Rp 30.000 Rp 90.000
7 Hadiah 6 Rp 10.000 Rp 60.000
TOTAL Rp 450.000
B. Pemeriksaan di Posyandu “Perpadu

Satuan
1 Flipchart 2 pcs Rp.10.000 Rp 20.000
2 Leaflet 10 pcs Rp.5000 Rp 50.000
3 Konsumsi 50 pcs Rp.5.000 Rp.250.000
4 Alat Tulis 3 pcs Rp.10000 Rp 30.000
TOTAL Rp 350.000
C. Penyuluhan Makanan Ternak

Satuan
1 Flipchart 2 pcs Rp.10.000 Rp 20.000
2 Leaflet 10 pcs Rp.5000 Rp 50.000
3 Konsumsi 50 pcs Rp.5.000 Rp.250.000
4 Alat Tulis 3 pcs Rp.10000 Rp 30.000

26

26
PENUTUP
Dengan tercapainya bagian penutup ini membuktikan bahwa proposal

program kerja ini sudah terselesaikan. Hal ini tidak akan pernah tercapai tanpa
adanya saling kerja sama serta saling membantu baik dalam ide maupun dalam
penyempurnaan proposal ini keada teman-teman sekelompok Kelurahan
Sumberkatimoho Kecamatan Krenjengan Kabupaten Probolinggo dalam
menyelesaikan proposal ini.
Selalu kita ucapkan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa dengan ini telah
terbentuknya proposal program Kuliah Kerja Nyata-Belajar Bersama Masyarakat
(KKN-BBM) ke-56 Kelurahan Sumberkatimoho Kecamatan Krenjengan
Kabupaten Probolinggo dengan seizinnya. Dengan ini kami mengharapkan setelah
terbentuknya proposal program KKN-BBM 56 Kelurahan Sumberkatimoho
Kecamatan Krenjengan Kabupaten Probolinggo ini dapat terlaksana semaksimal
mungkin ketika kegiatan dengan tidak meninggalkan nilai-nilai agama dan
kebangsaan serta tidak juga selalu menanamkan rasa Excellent with Morality yang
merupakan dasar dari Universitas Airlangga ini.
Semoga harapan kami setiap program kerja yang sudah dirancang pada
proposal KKN-BBM ke-56 Kelurahan Sumberkatimoho Kecamatan Krenjengan
Kabupaten Probolinggo ini adalah bisa meningkatkan kualitas hidup dari
masyarakat Kelurahan Sumberkatimoho Kecamatan Krenjengan Kabupaten
Probolinggo baik dari segi agama, pendidikan, lingkungan, ekonomi, social serta
kesehatan. Selain itu kami juga mengharapkan semakin meningkatkan kualitas
kita sebagai mahasiswa yang menggalakan KKN ini juga mendapatkan manfaat
diantara lain meningkatkan kualitas dalam berorganisasi, Meningkatkan rasa
peduli terhadap masyarakat serta Mengupgrade semua hal yang berada dalam diri
kita yang dimana tidak lepas dari Excellent with Morality.

26
Lampiran I
Struktur Organisasi KKN-BBM ke-56

Kelurahan Sumberkatimoho Kecamatan Krenjengan Kabupaten
Probolinggo
Penanggung Jawab : Rektor Universitas Airlangga

Penanggung Jawab Program : Direktur Pendidikan Universitas
Airlangga
Ketua LPPM UNAIR : Prof. Dr. H. Jusuf Irianto, Drs.,
M.Com
Dosen Pembimbing Lapangan

KKN-BBM Desa Sumberkatimoho : Imam Safari Azhar
Koordinator Desa : Raffi Dwastian Aldhi 081411631023

Sekretaris : Dini Nurul 071411431022
Bendahara : Kartika Dwi Permata 111411131028
Koor.Bid. Kesehatan :NAMA NIM

Anggota :....
Koor.Bid.Pendidikan : NAMA NIM

Anggota :
Koor.Bid. Ekonomi : NAMA NIM

Anggota :
Koor.Bid. Lingkungan : NAMA NIM

26
Lampiran 2
MEDIA KERJASAMA
KULIAH KERJA NYATA-BELAJAR BERSAMA KE-56
TUJUAN
1. Menyediakan media promosi bagi para pengusaha untuk memper-
kenalkan amal usahanya, melalui pemasangan logo produk.
2. Menyebarluaskan potensi produk dan amal usaha pada masyarakat.
3. Menyebarluaskan peran produk dan amal usaha pada masyarakat.
4. Menciptakan citra positif produk dan amal usaha agar selalu berada
dalam benak masyarakat (konsumen).
RENCANA KEGIATAN PROMOSI

1. Pemasangan logo produk pada spanduk/baliho/banner.
2. Pemasangan logo produk pada pamflet dan poster.
3. Pemasangan logo produk pada ID card panitia.
KETENTUAN DAN PROSEDUR KERJASAMA

1. Perusahaan maupun instansi dapat berpastisipasi melalui sponsor
gold, silver, dan khusus.
2. Kontrak partisipasi dilakukan dengan cara mengisi formulir
kesediaan yang dilakukan oleh beberapa pihak.
3. Kesepakatan kerjasama dilakukan paling lambat 1 minggu setelah
proposal diterima oleh perusahaan atau instansi.
MATERI IKLAN DAN ALAT PROMOSI

Seluruh materi promosi didesain sendiri oleh panitia, namun tidak
menutup kemungkinan bagi pihak sponsor untuk memproduksi sendiri
materi iklan tersebut. Penempatan dan pengaturan materi sponsor
merupakan wewenang panitia.
SISTEM PEMBAYARAN
Pembayaran dilakukan bersamaan pada waktu terjadi kesepakatan kerjasama
dengan ketentuan, yaitu:
1. Tunai
2. Memakai uang muka terlebih dahulu sebesar 50% dari total kesediaan
kerjasama (baik gold, silver, dan khusus) dan sisanya dibayarkan maksimal

26
1 (satu) minggu setelah kegiatan berakhir.
Adapun bentuk kerjasama yang kami tawarkan terangkum menjadi tiga buah,
yaitu :
1. Sponsor Gold
Sponsor gold/emas dalam kegiatan KKN-BBM ke-56 Universitas Airlangga
Kelurahan Sumberkatimoho, Kecamatan Krenjengan, Kabupaten Probolinggo
yaitu perusahaan/instansi/lembaga/pribadi yang bersedia memenuhi 60% biaya
keseluruhan dalam pelaksanaan kegiatan KKN-56 Universitas Airlangga
Kelurahan Sumberkatimoho Kecamatan Krenjengan Kabupaten Probolinggo.
Harga sponsor gold/emas adalah Rp. ………
2. Sponsor Silver
Sponsor Silver/Perakdalam kegiatan KKN-BBM ke-56 Universitas
Airlangga Kelurahan Sumberkatimoho, Kecamatan Krenjengan, Kabupaten
Probolinggo yaitu perusahaan/instansi/lembaga/pribadi yang bersedia
memenuhi 30% biaya keseluruhan dalam pelaksanaan kegiatan KKN-56
Universitas Airlangga Kelurahan Sumberkatimoho, Kecamatan Krenjengan,
Kabupaten Probolinggo. Harga sponsor silver/perak adalah Rp. ...........
3. Sponsor Khusus
Sponsor khsus adalam kegiatan KKN-BBM ke-56 Universitas Airlangga
Kelurahan Sumberkatimoho Kecamatan Krenjengan Kabupaten Probolinggo
yaitu perusahaan/instansi/lembaga/pribadi yang bersedia memenuhi kebutuhan
berupa barang yang menunjang kegiatan KKN-BBM ke-56 Universitas
Airlangga Kelurahan Sumberkatimoho, Kecamatan Krenjengan, Kabupaten
Probolinggo sesuai dengan kebutuhan yang sudah tertuliskan diatas.
What you get
Spanduk Poster/Lamflet ID Card X-Banner
Sponsor Gold √ (Besar) √ √ √

26
Sponsor Silver √ (Kecil) √ √ √
Sponsor Khusus √ (Kecil) √
Adapun model dan desain adalah sebagai berikut :

1. Spanduk (1 buah)
Ada satu macam spanduk, yaitu “Kuliah Kerja Nyata Belajar Bersama
Masyarakat (KKN-BBM) Ke-56 Universitas Airlangga, Kelurahan
Sumberkatimoho Kecamatan Krenjengan Kabupaten Probolinggo” yang
dipasang di balai Kelurahan Sumberkatimoho.
Ukuran : 7 m x 0,9 m.
 Ruang sponsor diisi dengan logo sponsor berdasarkan kesepakatan
panitia dengan pihak sponsor.
 Waktu pemasangan selama KKN-BBM berlangsung.
Logo / nama
Perusahaan
Sponsor Gold
Sponsor Silver

26
2. ID Card
Ada satu macam ID Card, yaitu “Kuliah Kerja Nyata Belajar Bersama
Masyarakat (KKN-BBM) Ke-56 Universitas Airlangga, Kelurahan
Sumberkatimoho Kecamatan Krenjengan Kabupaten Probolinggo” yang
dipasang di balai Kelurahan Jekek yang digunakan oleh panitia selama
kegiatan KKN berlangsung.
Logo Sponsor
Ukuran : Kertas A6
 Ruang sponsor diisi dengan logo sponsor berdasarkan kesepakatan
panitia dengan pihak sponsor.
 Waktu pemasangan selama KKN-BBM berlangsung.
3. Poster/leaflet
Ada satu macam poster setiap kegiatan dan juga menyusiakan kegiatan
tersebut, yaitu “Kuliah Kerja Nyata Belajar Bersama Masyarakat (KKN-
BBM) Ke-56 Universitas Airlangga, Kelurahan Sumberkatimoho
Kecamatan Krenjengan Kabupaten Probolinggo” yang dipasang di balai
kelurahan Jekek yang digunakan oleh panitia setiap kegiatan KKN
berlangsung.
Logo Sponsor
Ukuran : kertas A3
Catatan:
Hal-hal mengenai kesepakatan kerjasama dapat dibicarakan lebih lanjut

26
Perjanjian kerjasama diharapkan telah disepakati sebelum 17 Juli 2017

26
TANDA TERIMA PROPOSAL
Dengan ini saya,

Nama :
Instansi Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Contact Person :
Nomor Telepon :
Telah menerima proposal bantuan program KKN-BBM ke-56 di Kelurahan

Sumberkatimoho dan akan memberikan kepastian pada:
Hari/Tanggal :
Pukul :
Surabaya, … Juli 2017

Penerima Proposal,
(……………………….)

26
CONTACT PERSON SPONSORSHIP

CP 1 NOMOR HP :
CP 2 NOMOR HP :
Segala pembayaran yang telah disepakati dapat ditransfer melalui rekening

di bawah ini:
ATAS NAMA :
BANK ....
Mohon konfirmasi ulang setelah melakukan pembayaran kepada kontak

yang telah kami sediakan. Terima kasih.

26
FORMULIR SPONSORSHIP
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Instansi Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi pada acara KKN-BBM ke-56 yang
diselenggarakan oleh Universiatas Airlangga pada tanggal 17 Juli – 12
Agustus 2017 di Kelurahan Sumberkatimoho Kecamatan Krenjengan
Kabupaten Probolinggo. Bentuk bantuan yang diberikan untuk KKN-BBM
ke-56 berupa:
- Uang tunai sebesar Rp.
(……………………………………………………………………………
…………………………………………………………….............……….)
- Produk berupa (lingkari yang dipilih):
a.Papan tulis
b. kjl
c.
i. Lainnya, sebutkan…………………………………………………
…………….............., …………2017
(………………………)

26
SURAT PERJANJIAN SPONSOR
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Perusahaan :
No.Telp
Dalam hal ini bertindak sebagai :
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Perusahaan :
No.Telp
Dalam hal ini bertindak sebagai :
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
KEDUA BELAH PIHAK dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat
untuk mengikat diri dalam surat perjanjian kerjasama
PIHAK ……………., dengan jenis usaha ……….. telah menyetujui untuk
memenuhi kebutuhan yang telah ditetapkan panitia, berupa……………
Pemenuhan ketentuan perjanjian disanggupi tanggal…………
Demikisn surat perjanjian kerjasama ini dibuat oleh kedua pihak,
apabila terjadi kesalahan maka akan diadakan peninjauan kembali.
Panitia Pelaksana Perusahaan

Surabaya, .......
(……………………………..)

26
Surabaya, ........
No :
Hal : Surat Pengantar Pengajuan Permohonan Sponsor
Lamp : 1(satu) bendel proposal
Yth.
…………………………
…………………………
Di tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan akan diadakannya Kuliah Kerja Nyata – Belajar Bersama
Masyarakat (KKN-BBM) Ke-56 Universitas Airlangga di desa Sumberkatimoho,
kecamatan Krenjengan, Kabupaten Probolinggo, pada tanggal 17 Juli – 12
Agustus 2017 kami dari panitia pelaksana mengajukan permohonan bantuan dana
guna mendukung kelancaran rangkaian program yang kami susun. Berikut kami
sertakan proposal kegiatan yang dilengkapi dengan lembar penawaran kerjasama
sponsorship.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami sampiakan terima kasih.
Hormat kami,
Panitia KKN-BBM ke-56
Sumberkatimoho
Raffi Dwastian Aldi

NIM. 081411631023

26

KKN-BBM56

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KKN-BBM56

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kementerian Riset Teknologi Dan Perguruan Tinggi

Kelurahan : Sumber Katimoho

Lembaga Pengabdian, Pendidikan, Pelatihan dan

HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL

KULIAH KERJA NYATA-BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKN –

Nama Mahasiswa NIM

Rencana Biaya : Rp......,-

Surabaya, 22 Desember 2016

Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Kelurahan sumber

Imam Safari Azhar, drg Raffi Dwastian Aldi

Prof. Dr. H. DAFTAR

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

1.1 LATAR BELAKANG

1.2 Nama Kegiatan

1.3 Hasil Observasi

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

1.3.1 Deskripsi Geografis

1.3.2 Karakteristik Kependudukan

Tabel 1. Distribusi Penduduk Menurut Jenis Kelamin

Tabel 2. Distribusi Penduduk Berdasarkan Usia

Tabel 3. Distribusi Penduduk Bedasarkan Kelompok Pendidikan

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Tabel 4. Daftar Fasilitas Desa

Jenis Fasilitas Kesehatan

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

1.5 Rumusan Masalah

1.6 Tujuan Kegiatan

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

2.2 Rencana Kegiatan

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

KKN-BBM TEMATIK KE- 56 UNIVERSITAS AIRLANGGA

3.2 AKOMODASI DAN KONSUMSI ANGGOTA KKN BBM

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

3.3 BIDANG KESEHATAN

B. Pemeriksaan di Posyandu “Perpadu

C. Penyuluhan Makanan Ternak

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Dengan tercapainya bagian penutup ini membuktikan bahwa proposal

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Struktur Organisasi KKN-BBM ke-56

Penanggung Jawab : Rektor Universitas Airlangga

Dosen Pembimbing Lapangan

Koordinator Desa : Raffi Dwastian Aldhi 081411631023

Koor.Bid. Kesehatan :NAMA NIM

Koor.Bid.Pendidikan : NAMA NIM

Koor.Bid. Ekonomi : NAMA NIM

Koor.Bid. Lingkungan : NAMA NIM

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

RENCANA KEGIATAN PROMOSI

KETENTUAN DAN PROSEDUR KERJASAMA

MATERI IKLAN DAN ALAT PROMOSI

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Sponsor Khusus √ (Kecil) √

Adapun model dan desain adalah sebagai berikut :

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR

Sekretariat : LP4M Universitas Airlangga - Gedung Kahuripan Lt. 2 Kampus C UNAIR