RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TIDAK EFEKTIFNYA POLA NAFAS

Nama/Usia : No RM :

Ruang/Kamar : Diagnosa Medis:

RM. 21 REV. 03

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI PARAF /

HASIL NAMA
TERANG
Tidak efektif pola nafas b.d Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
imaturitas fungsi paru dan keperawatan selama
neumuskuler : ……..X 24 jam pola nafas
efektif  Obsevasi Tanda-tanda vital
Data Subyektif :  Obsevasi pola nafas
 Obsevasi frekuensi dan bunyi
Kriteria Hasil : nafas
 RR 30-60x/mnt  Obsevasi adanya sianosis
Data Obyektif :  Sianosis (-)  Monitor saturasi O2
 Sesak  Sesak (-)  Monitor hasil Analisa gas Darah
 Retraksi  Ronchi (-)
 Sianosis  Wheezing (-)
 SaO2…….%
 Rr……x/mnt Kolaborasi :
 N…….x/mnt  Beri O2 sesuai dengan program
dokter
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

KECEMASAN / KETAKUTAN

Nama/Usia : No RM :

Ruang/Kamar : Diagnosa Medis:

RM. 21 REV. 03

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA INTERVANSI PARAF / NAMA

HASIL TERANG

Kecemasan / Ketakutan Setelah dilakuakan  Kaji tingkat kecemasan pasien

berhubungan dengan : tindakan keperawatan  Dorong pasien untuk mengungkapkan
selama ……X 24 jam perasaanya, dengarkan dengan penuh
 Pengalaman pembedahan cemas berkurang. perjatian
 Perubahan status kesehatan  Validasi sumber cemas. Berikan
 Krisis situasi Kriteria Hasil : informasi tentang prosedur
 Berada di lingkungan yang baru  Rasa cemas/takut  Libatkan keluarga untuk memberikan
pasien berkurang ke dukungan moral
tingkat yang dapat  Berikan informasi tentang pentingnya
Data Subyektif diatasi partisipasi aktif, rutinitas pre-operasi,
 Pasien mengatakan takut untuk  Pasien siap menjalani limgkungan, petugas dan perawatan
menjalani operasi operasi post operasi
 Pasien mampu  Diskusikan prosedur intra operasi
mengungkapkan  Jelaskan pentingnya aktivitas progresif
Data obyektif perasaannya mengenai pasca operasi, termasuk ambulasi dini
 Pasien tampak tegang, ketakutan pengalaman dan perawatan diri
 Pasien menunjukan perhartian pembedahan  Koaborasi
terhadap perubahan, rasa takut  mengidentifikasi cara o Rujuk pada bagian Bimbingan
akan akibatnya yang sehat dalam rohani
berhadapan dengan o Berikan obat sesuai intruksi
prosedur operasi
 Tampak santai,
tenang, dapat
beristirahat dengan
cukup
 Berpartisipasi aktif
dalam prosedur
perawatan/pengobatan

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
Nama/Usia : No RM
Ruang/Kamar :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
 sekresi mucus yang kental
 sputum ada batuk yang
kurang efektif
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
:
Diagnosa Medis:
RM. 21 REV. 03
TUJUAN &KRITERIA INTERVENSI PARAF / NAMA
HASIL TERANG
Setalah dilakukan tindakan  Kaji sputum terhadap warna,
keperawatan selama …..X kekentalan dan jumlah.
24 jam nyeri hilang.  Auskultasi bunyi nafas tiap 1-2 jam
terhadap mengfi, krekels atau ronchi.
Kriteria Hasil :  kaji pernafasan., perhatikan kualitas
dan kecepatan.
 perbaikan bunyi nafas  aturan posisi senyaman mungkin
 kecepatan dan dengan :
kedalaman nafas - Meninggikan bagian kepala
normal tempat tidur 60-90
 tidak ada dyspnoe - Sokong punggung dengan bantal
 tidak ada sianosis - Berikan oxygen aliran rendah
kadar gas darah dalam dengan nasal kateter
rentang normal  Anjurkan banyak minum hangat
 Ajarkan cara batuk efektif
 Ajak pasien untuk nafas dalam
dengan meniup baling-baling
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NYERI (AKUT)

Nama/Usia : No RM :

Ruang/Kamar : Diagnosa Medis:

RM. 21 REV. 03

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI PARAF /

HASIL NAMA
TERANG
Nyeri (akut) Setelah dilakukan tindakan  Kaji nyeri, catat lokasi,
Berhubungan dengan adanya insisi keperawatan selama ……X karakteristik, beratnya skala
bedah 24 jam nyeri hilang. ( 0 – 10 )
 Pertahankan istirahat dengan
Kriteria Hasil : posisi semi- fowler
 Melaporkan hilang  Dorong ambulasi dini
atau terkontrol  Berikan aktivitas hiburan
 Tampak rileks,  Observasi ketidak nyamanan non
mampu tidur atau verbal terhadap nyeri
istirahat dengan  Ciptakan lingkungan yang
tepat nyaman untuk klien
 Mendiskipsikan cara  Ajarkan teknik non farmakologi
manajemen nyeri untuk mengatasi nyeri
 Mendiskripsikan  Kolaborasi dengan berikan
terapi non analgesik………..
farmakologi untuk
mengontrol nyeri
 TTV dalam batas
normal

RESIKO/GANGGUAN KETIDAK SEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Nama/Usia : No RM
Ruang/Kamar :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko / gangguan ketidak
seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d intake tidak
adekuat.
Data Subyektif :
 Pasien mengatakan mual
 Pasien mengatakan tidak
nafsu makan
 Pasien mengatakan susah
makan
Data Obyektif :
 Bising usus……X/ mnt
 Mukosa mulut kering
 Vomitus……cc
 Porsi makan …….porsi
 Hb……., Albumin……
 Konjungtiva dan selaput
lendir pucat
 Terdapat bercak – bercak
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
:
Diagnosa Medis:
RM. 21 REV. 03
TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI PARAF /
HASIL NAMA
TERANG
Setelah dilakukan tindakan  Kaji pola makan pasien
keperawatan selama …..X  Observasi mual dan muntah
24 jam, kebutuhan nutrisi  Jelaskan pentingnya nutrisi yang
pasien terpenuhi. adekuat untuk kesembuhan
Kriteria Hasil :  Kaji kemampaun untuk
 BB meningkat mengunyah dan menelan
 Mual berkurang /  Auskultasi bising usus, cata
hilang adanya penurunan atau hilangnya
 Tidak ada muntah bising usus
 Pasien  Beri posisi semi fowler / fowler
menghabiskan saat makan
makan 1 porsi  Identifikasi factor pencetus mual ,
 Nafsu makan muntah , diare , nyeri abdomen
meningkat  Kaji makanan yang disukai dan
 Pasien tidak disukai sesuai diet
menyebutkan  Sajikan makanan dalam keadaan
manfaat nutrisi hangat dan menarik
 Pasien  Bantu pasien untuk makan , catat
mengungkapkan jumlah makanan yang masuk
kesediaan  Hindari makanan dan minuman
mematuhi diet
merah pada mukosa mulut  Tidak ada tanda- yang merangsang
tanda malnutrisi  Lakukan perawatan mulut sebelum
 Nilai Hb, Protein dan sesudah makan
dalam batas normal  Kolaborasi :
o Penatalaksanaan diet yang
sesuai ( dengan ahli gizi )
o Pemberian nutrisi
parenteral
o Pemberian anti emetic
o Pemberian multivitamin

RESIKO / GANGGUAN KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Nama/Usia : No RM
Ruang/Kamar :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko / ketidakseimbangan cairan :
kurang dari kebutuhan tubuh b.d out
put berlebihan
Dta Subyektif :
 Pasien mengeluh haus
 Pasien mengeluh lemas
 Pasien mengeluh
mencret…..x/ hr
 Pasien muntah ……x/ hr
Data Objektif :
 TD………mmhg, N……x/
mnt, S……o C, RR…..x/mnt
 Tugor kulit jelek
 Perubahan produksi
urine……cc/ 24 jam
 Penurunan pengisian vena
( capillary refill )
 Volume dan tekanan nadi
menurun
 Bibir kering
 Mata cekung
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
:
Diagnosa Medis:
RM. 21 REV. 03
TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI PARAF / NAMA
HASIL TERANG
Setelah dilakukan tindakan  Observasi penyebab kekurangan
keperawatan selama ……X cairan : muntah , diare, kesulitan
24 jam kebutuhan nutrisi menelan, kekurangan darah aktif,
pasien terpenuhi. diuretik, depresi, kelelahan
 Observasi TTV………………….
Kriteria Hasil :  Observasi tanda – tanda dehidrasi
 Tugor baik ( tugor kulit, kelembaban,
 Produksi urine membrane mukosa )
…..cc/ jam < 0,5 – 1  Monitor pemasukan dan
cc/ kg BB/ jam pengeluaran cairan
 Kulit lembab  Catat dan ukur jumlah dan jenis
 TTV dalam batas cairan masuk dan keluar per shift
normal  Timbang BB setiap hari
 Mukosa mulut  Pertahankan bedrest selama fase
lembab akut
 Cairan masuk dan  Ajarkan tentang masukan cairan
keluar seimbang yang adekuat, tanda serta cara
 Tidak hays / Hb, Ht mengatasi kurang cairan
dalam batas normal  Kolaborasi :
o Pemberian cairan
parenteral sesuai indikasi
 Akral dingin o Pemberian obat sesuai
indikasi
o Observasi kadar elektrolit,
Hb, Ht
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RESIKO PENYEBARAN INFEKSI

Nama/Usia : No RM :

Ruang/Kamar : Diagnosa Medis:

RM. 21 REV. 03

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI PARAF /

HASIL
Resiko penyebaran infeksi Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan : keperawatan selama 3 x 24
 Organisme Virulen jam penyebaran infeksi
 Pertahanan primer yang tidak tidak terjadi
adekuat, penurunan fungsi
cilia sehingga sekresi statis Kriteria Hasil :
 Kurang pengetahuan tentang  Klien dan keluarga
penyebaran penyakit mengerti tentang
cara penyebaran
penyakit
 Tidak ada insiden
yang ditemukan
NAMA
TERANG
 Tempatkan anak pada ruang yang
khusus /isolasi
 Gunakan prosedur perlindungan
infeksi jika melakukan kontak
dengan anak
 Berikan penjelasan tentang
patologi penyakit dan proses
penyebarannya
 Ajarkan anak cara meludah yang
aman agar orang lain tidak
terinfeksi
 Anjurkan klien untuk banyak
minum sesuai kebutuhan harian
selama tidak ada kontraindikasi
 Kolaborasi