1, Juni 2000
49
Topik Khusus Sari Pediatri, Vol. 2, No.
Sari Pediatri, Vol.1,2,Juni
No.2000: 502000
1, Juni - 66
S
aat ini di seluruh dunia tengah terjadi epidemi pada orang dewasa dan anak besar. Pada anak kecil
asma, yaitu peningkatan prevalens dan derajat dan bayi, mekanisme dasar perkembangan penyakit
asma terutama pada anak-anak, baik di negara ini masih belum diketahui pasti. Lagipula bayi dan
maju maupun negara berkembang. Di lain pihak, balita yang mengalami mengi saat terkena infeksi
walaupun banyak hal yang berkaitan dengan asma telah saluran napas akut, banyak yang tidak berkembang
terungkap namun ternyata hingga saat ini, secara menjadi asma saat dewasanya.
keseluruhan asma masih merupakan misteri. Penge- Akibat ketidakjelasan tadi, definisi asma pada anak
tahuan tentang patologi, patofisiologi, dan imunologi sulit untuk dirumuskan, sehingga untuk menyusun
asma berkembang sangat pesat, khususnya untuk asma diagnosis dan tata laksana yang baku juga mengalami
kesulitan. Akibat berikutnya adalah adanya under /
Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi Ikatan Dokter Anak Indonesia overdiagnosis maupun under / overtreatment. Untuk
mengatasi hal itu perlu adanya alur diagnosis dan tata
Alamat Korespondensi: laksana asma yang disepakati bersama. Secara
Pengurus Pusat IDAI
internasional untuk saat ini panduan penanganan asma
Gedung IDAI, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM
Jl. Salemba 6, Jakarta 10430
yang banyak diikuti adalah Global Initiative for Asthma
Telpon: (021) 3148610, Fax.: (021) 3913982 (GINA) yang disusun oleh National Lung, Heart, and
e-mail: saripediatri@idai.com Blood Institute Amerika yang bekerjasama dengan
50
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
WHO, dan dipublikasikan pada bulan Januari 1995. sebagian bersifat reversibel baik secara spontan maupun
GINA juga menyebutkan bahwa asma pada anak sulit dengan pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan
didiagnosis. Prevalens asma anak di Indonesia untuk dengan hiperreaktivitas jalan napas terhadap berbagai
kelompok usia sekolah lanjutan sudah ada, namun rangsangan.1
sayangnya belum ada data mengenai under / Batasan di atas memang sangat lengkap, namun
overdiagnosis maupun under/overtreatment. dalam penerapan klinis untuk anak tidak praktis.
Untuk anak-anak, GINA tidak dapat sepenuhnya Agaknya karena itu para perumus Konsensus
diterapkan, sehingga Pediatric Asthma Consensus Group Internasional dalam pernyataan ketiganya tetap
dalam pertemuan ketiganya pada bulan Maret 1995 menggunakan definisi lama yaitu: Mengi berulang dan/
mengeluarkan suatu pernyataan tentang Konsensus atau batuk persisten dalam keadaan asma adalah yang
Internasional III Penanggulangan Asma Anak (se- paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih
lanjutnya disebut Konsensus Internasional saja) yang jarang telah disingkirkan. Konsensus Nasional juga
dipublikasikan pada tahun 1998. Konsensus adalah menggunakan batasan yang praktis ini dalam batasan
kesepakatan bersama bukan suatu SOP (standard operasionalnya. Sehubungan dengan kesulitan
operating procedure). Selain GINA dan Konsensus mendiagnosis asma pada anak kecil, dengan ber-
Internasional, banyak negara yang mempunyai tambahnya umur, khususnya di atas umur 3 tahun,
konsensus nasional di negara masing-masing misalnya diagnosis asma menjadi lebih definitif. Bahkan untuk
Konsensus Australia. anak di atas umur 6 tahun definisi GINA dapat
Di Indonesia sudah ada Konsensus Nasional Asma digunakan.2
Anak (KNAA) yang disusun oleh Unit Kerja Koordinasi
(UKK) Pulmonologi IDAI pada bulan Desember 1994
di Jakarta dan ditetapkan dalam KONIKA (Kongres Diagnosis
Nasional Ilmu Kesehatan Anak) X di Bukitinggi pada
bulan Juni 1996. Berhubung perkembangan yang ada Berdasarkan definisi di atas, maka oleh para perumus
sekarang ini, dan berdasarkan pengalaman penggunaan- Konsensus Internasional Penanggulangan Asma Anak
nya sampai saat ini, maka rumusan Konsensus Nasional disusun suatu alur diagnosis asma pada anak (Bagan
tersebut agaknya perlu ditinjau ulang. Pada acara 1). Publikasi Konsensus Internasional pertama3,
Simposium Respirologi Anak Masa Kini 11-12 kedua4, hingga pernyataan ketiga1 untuk diagnosis
Desember 1998 di Bandung, materi Tinjauan Ulang asma anak tetap menggunakan alur yang sama. Mengi
ini telah disajikan. Selanjutnya pada pertemuan UKK berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan
Pulmonologi IDAI 12-13 Desember 1998, materi ini titik awal untuk menuju diagnosis. Termasuk yang
mendapat masukan dari peserta pertemuan dan telah perlu dipertimbangkan kemungkinan asma adalah
disetujui bersama. anak-anak yang hanya menunjukkan batuk sebagai
satu-satunya tanda, dan pada saat diperiksa tanda-tanda
mengi, sesak, dan lain-lain sedang tidak timbul.
A. Tatalaksana Jangka Panjang Kelompok anak yang patut diduga asma adalah
anak-anak yang menunjukkan batuk dan/atau mengi
Definisi yang timbul secara episodik, cenderung pada malam /
dini hari (nokturnal / morning dip), musiman, setelah
GINA mengeluarkan batasan asma yang lengkap, yang aktivitas fisik, serta adanya riwayat asma dan atopi pada
menggambarkan konsep inflamasi sebagai dasar pasien atau keluarganya.
mekanisme terjadinya asma sebagai berikut. Asma ialah Untuk anak yang sudah besar (>6 tahun)
gangguan inflamasi kronik saluran napas dengan banyak pemeriksaan faal paru sebaiknya dilakukan. Uji fungsi
sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan paru yang sederhana dengan peak flow meter, atau yang
limfosit T. Pada orang yang rentan, inflamasi ini lebih lengkap dengan spirometer. Uji provokasi
menyebabkan episode mengi berulang, sesak napas, rasa bronkus dengan histamin, metakolin, gerak badan
dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau (exercise), udara kering dan dingin, atau dengan salin
dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan hipertonis, sangat menunjang diagnosis.6 Pemeriksaan
penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi, ini berguna untuk mendukung diagnosis asma anak
51
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
melalui 3 cara yaitu didapatkannya: 5 Berdasarkan alur di atas, setiap anak yang
menunjukkan gejala batuk dan/atau mengi maka
• Variabilitas pada PFR atau FEV1 >15%. diagnosis akhirnya dapat berupa:
• Kenaikan >15% pada PFR atau FEV1 setelah
pemberian inhalasi bronkodilator. • Asma
• Penurunan >15% pada PFR atau FEV1 setelah • Asma dengan penyakit lain
provokasi bronkus. • Bukan asma
52
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
Apabila tujuan tersebut belum tercapai maka perlu dan tidak selalu tersedia di semua daerah. Di samping
dilakukan reevaluasi terhadap tata laksananya. itu pemakaian obat hirupan (metered dose inhaler)
memerlukan pelatihan yang benar (untuk anak besar),
dan membutuhkan alat bantu (untuk anak kecil/bayi)
Tatalaksana Medikamentosa yang juga tidak selalu ada dan mahal harganya.7
Bila obat hirupan tidak ada/tidak dapat digunakan
Untuk tata laksana asma Konsensus Internasional III, maka beta-agonis diberikan peroral. Sebenarnya
masih menggunakan alur yang sama (Bagan 2). Secara kecenderungan saat ini teofilin makin kurang perannya
umum Konsensus Nasional juga masih menggunakan dalam tata laksana asma karena batas keamanannya
alur seperti terlihat pada bagan 2. Secara umum sempit. Namun mengingat di Indonesia obat beta-
Konsensus Nasional juga masih menggunakan alur agonis oral tidak selalu ada maka dapat digunakan
tersebut dengan beberapa perubahan dan penambahan. teofilin dengan memperhatikan kemungkinan
Dalam alur tersebut terlihat bahwa jika tata laksana timbulnya efek samping.7 Di samping itu penggunaan
dalam suatu derajat penyakit asma sudah adekuat beta-agonis oral tunggal dengan dosis besar seringkali
namun responsnya tetap tidak baik dalam 6-8 minggu, menimbulkan efek samping berupa palpitasi. Hal ini
maka derajatnya berpindah ke yang lebih berat. dapat dikurangi dengan mengurangi dosisnya serta
Sebaliknya jika asmanya terkendali dalam 6-8 minggu, dikombinasi dengan teofilin.
maka derajatnya beralih ke yang lebih ringan. Konsensus Internasional III dan juga Konsensus
Nasional seperti terlihat dalam klasifikasi asmanya
tidak mengajurkan pem-berian anti-inflamasi untuk
Asma episodik jarang (asma ringan) asma ringan.2 Di lain pihak, untuk asma intermiten
(derajat 1 dari 4) GINA menganjurkan penggunaan
Asma episodik jarang cukup diobati dengan kromoglikat sebelum aktivitas fisis atau pajanan dengan
bronkodilator beta-agonis hirupan kerja pendek bila alergen. Bahkan untuk asma persisten ringan (derajat 2
perlu saja, yaitu jika ada gejala/serangan.2 Anjuran ini dari 4) GINA sudah menganjurkan pemberian obat
tidak mudah dilakukan berhubung obat tersebut mahal pengendali (controller) berupa anti-inflamasi yaitu
53
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
steroid hirupan dosis rendah, atau kromoglikat dahulu. Jika tidak berhasil baru diganti dengan steroid
hirupan.1 Sebagai catatan, GINA menggunakan istilah hirupan. Mengenai obat antihistamin baru non-sedatif
obat pengendali (controller) untuk istilah profilaksis (misalnya ketotifen), penggunaannya dapat
yang digunakan oleh Konsensus Internasional. Obat dipertimbangkan pada anak balita dan/atau asma tipe
pengendali diberikan tiap hari, ada atau tidak ada rinitis.
serangan / gejala. Sedangkan obat yang diberikan saat
serangan disebut obat pereda (reliever). Asma persisten (asma berat)
Konig menemukan bukti bahwa dengan mengikuti
panduan tata laksana yang lazim, yaitu hanya Jika setelah 6-8 minggu kr omoglikat gagal
memberikan bronkodilator tanpa anti-inflamasi pada mengendalikan gejala, dan beta-agonis hirupan tetap
asma ringan, ternyata dalam jangka panjang (+8 tahun) diperlukan >3x tiap minggu maka berarti asmanya
pada kelompok tersebut paling sedikit yang mengalami termasuk berat. Sebagai obat pengendali pilihan
perbaikan derajat asma. Di lain pihak, asma sedang berikutnya adalah obat steroid hirupan. Cara
yang mendapat kromoglikat, dan asma berat yang pemberian steroid hirupan apakah dari dosis tinggi ke
mendapat steroid hirupan, menunjukkan perbaikan rendah selama gejala masih terkendali, atau sebaliknya
derajat asma yang lebih besar. Perbaikan yang dimaksud dari dosis rendah ke tinggi hingga gejala dapat
adalah menurunnya derajat asma, misalnya dari berat dikendalikan, tergantung pada kasusnya. Dalam
ke sedang atau ringan, bahkan sampai asmanya keadaan tertentu, khususnya pada anak dengan
asimtomatik.8 penyakit berat, dianjurkan untuk menggunakan dosis
tinggi dahulu, disertai steroid oral jangka pendek (3-5
Asma episodik sering (asma sedang) hari). Selanjutnya dosis steroid hirupan diturunkan
sampai optimal.2
Jika penggunaan beta-agonis hirupan sudah lebih dari Steroid hirupan biasanya efektif dengan dosis
3x perminggu (tanpa menghitung penggunaan pra rendah. Dalam penggunaan beklometason atau
aktivitas fisis), atau serangan sedang/berat terjadi lebih budesonid dengan dosis 200 mg/hari, belum pernah
dari sekali dalam sebulan, maka penggunaan anti- dilaporkan adanya efek samping jangka panjang. Dosis
inflamasi sebagai pengendali sudah terindikasi.2 Anti- yang masih dianggap aman adalah 400 mg/hari. Di
inflamasi lapis pertama yang digunakan adalah atas itu dilaporkan adanya pengaruh sistemik minimal,
kromoglikat, dengan dosis minimal 10 mg 3-4 kali sedangkan dengan dosis 800 mg/hari agaknya mulai
perhari. Obat ini diberikan selama 6-8 minggu, berpengaruh terhadap poros hipotalamus-hipofisis-
kemudian dievaluasi hasilnya. Jika asma sudah adrenal sehingga dapat berdampak terhadap per-
terkendali, pemberian kromoglikat dapat dikurangi tumbuhan. Efek sistemik steroid hirupan dapat
menjadi 2-3 kali perhari. Sampai sekarang, obat ini dikurangi dengan penggunaan alat bantu berupa
tetap paling aman untuk pengendalian asma anak, dan perenggang (spacer) yang akan meningkatkan deposisi
efek sampingnya ringan, yaitu sesekali menyebabkan obat di paru dan mengurangi deposisi di daerah
batuk.2 Nedokromil merupakan obat satu golongan orofaringeal sehingga mengurangi absorbsi sistemik. 2
dengan kromoglikat yang lebih poten dan tidak Setelah dengan pemberian steroid hirupan dicapai
menyebabkan batuk. Di luar negeri obat ini sudah fungsi paru yang optimal atau klinis perbaikan yang
diijinkan pemakaiannya untuk anak >2 tahun. Namun mantap selama 1-2 bulan, maka dosis steroid dapat
untuk di Indonesia saat ini ijin yang ada untuk anak dikurangi bertahap sehingga dicapai dosis terkecil
>12 tahun. yang masih bisa mengendalikan asmanya. Sementara
Untuk asma persisten ringan (derajat 2 dari 4) itu penggunaan beta-agonis sebagai obat pereda tetap
GINA menganjurkan pemberian steroid hirupan diteruskan.6
(utama) atau kromoglikat hirupan (alternatif ) sebagai
obat pengendali. Sedangkan untuk asma persisten Asma sangat berat
sedang (derajat 3 dari 4) GINA merekomendasikan
steroid hirupan tanpa memberi tempat untuk Bila dengan terapi di atas selama 6-8 minggu asmanya
kromoglikat.1 Menurut hemat kami, seyogyanya untuk tetap belum terkendali maka pasien dianggap
obat pengendali tetap dimulai dengan kromoglikat menderita Asma sangat berat (bagian dari Asma
54
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
persisten). Penggunaan beta-agonis (kerja pendek) Pemakaian alat perenggang (spacer) mengurangi
hirupan >3x sehari secara teratur dan terus menerus deposisi obat dalam mulut (orofaring), jadi mengurangi
diduga mempunyai peran dalam peningkatan jumlah obat yang akan tertelan sehingga mengurangi efek
morbiditas dan mortalitas asma. Oleh karena itu obat sistemik. Sebaliknya deposisi dalam paru lebih baik sehingga
dan cara peng-gunaannya tersebut sebaiknya dihindari. didapat efek terapetik yang baik. Obat hirupan dalam
Tetapi jika dengan steroid hirupan dosis sedang (400- bentuk bubuk kering (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler,
600 mg/hari) asmanya belum terkendali, maka perlu Turbuhaler) memerlukan inspirasi yang kuat. Umumnya
dipertimbangkan tambahan pemberian beta-agonis bentuk ini dianjurkan untuk anak usia sekolah.6
kerja panjang, atau beta-agonis lepas terkendali, atau Sebagian alat bantu yaitu spacer (Volumatic,
teofilin lepas lambat.6 Dahulu beta-agonis dan teofilin Nebuhaler, Aerochamber, Babyhaler, Autohaler)
hanya dikenal sebagai bronkodilator saja. Namun dapat dimodifikasi dengan menggunakan gelas atau
akhir-akhir ini diduga mereka juga mempunyai efek botol minuman bekas, atau menggunakan botol
anti-inflamasi. dengan dot yang telah dipotong untuk anak kecil
Jika dengan penambahan obat tersebut asmanya dan bayi. 7
tetap belum terkendali, obat tersebut diteruskan dan
dosis steroid hirupan dinaikkan, bahkan mungkin
perlu diberikan steroid oral. Langkah ini diambil hanya Prevensi dan intervensi dini
bila bahaya dari asmanya lebih besar daripada bahaya
efek samping obat.6 Untuk steroid oral sebagai dosis Pencegahan dan tindakan dini harus menjadi
awal dapat diberikan 1-2 mg/kgBB/hari. Dosis tujuan utama semua dokter (anak) dalam menangani
kemudian diturunkan sampai dosis terkecil yang anak asma. Dewasa ini belum ada data yang cukup
diberikan selang hari pada pagi hari.1,7 untuk dapat memperkirakan anak mana yang akan
berlanjut asmanya atau akan menghilang. Pengendalian
lingkungan, pemberian ASI, penghindaran makanan
Cara pemberian obat berpotensi alergen, dengan atau tanpa pengurangan
pajanan dengan tungau debu rumah dan rontokan bulu
Cara pemberian obat asma harus di-sesuaikan dengan binatang, telah mengurangi alergi makanan dan
umur anak karena perbedaan kemampuan menggunakan khususnya dermatitis atopik pada bayi. Manfaatnya
alat inhalasi. Demikian juga kemauan anak perlu diper- untuk prevalens asma jangka panjang masih dalam
timbangkan. Lebih dari 50% anak asma tidak dapat penelitian.2
memakai alat hirupan biasa (metered dose inhaler). Perlu Tindakan dini pada asma anak berdasarkan
dilakukan pelatihan yang benar dan berulang kali. pendapat bahwa keterlambatan pemberian obat
Tabel berikut memperlihatkan anjuran pemakaian alat pengendali akan berakibat penyempitan jalan napas
inhalasi disesuaikan dengan usianya.6 lihat Tabel 2. yang ireversibel. Namun dari bukti yang ada risiko
55
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
tersebut tidak terjadi pada asma episodik ringan. karena Dengan demikian pendidikan asma sangat
itu pemberian steroid hirupan sejak awal untuk asma perlu dilakukan pada tenaga kesehatan di satu
episodik jarang tidak dianjurkan.2 pihak, dan pasien dengan keluarganya serta guru
sekolah di lain pihak. Selain kemitraan keluarga dan
gurunya, keterlibatan unsur lain juga penting.
Faktor alergi dan lingkungan Media masa dapat berperan konstruktif dalam
menyebarkan informasi tentang asma kepada
Saat ini telah banyak bukti bahwa alergi merupakan salah masyarakat luas. 2
satu faktor penting berkembangnya asma. Paling tidak
75-90% asma anak balita terbukti mengidap alergi, baik
di negara berkembang maupun negara maju. Atopi Penanganan serangan asma
merupakan faktor risiko yang nyata untuk menetapnya
hiperreaktivitas bronkus dan gejala asma. Derajat asma Pembahasan selengkapnya tentang hal ini akan
yang lebih berat dapat diperkirakan dengan adanya diuraikan tersendiri.
dermatitis atopik. Terdapat hubungan antara pajanan
alergen dengan sensitisasi. Pajanan yang tinggi be-
rhubungan dengan peningkatan gejala asma pada anak.2 Prognosis
Pengendalian lingkungan harus dilakukan untuk
setiap anak dengan gejala mengi. Penghindaran Beberapa studi kohort menemukan bahwa banyak
terhadap asap rokok merupakan rekomendasi penting. bayi dengan mengi tidak berlanjut menjadi asma pada
Keluarga dengan anak asma dianjurkan tidak masa anak dan remajanya. Proporsi kelompok
memelihara binatang, khususnya kucing dan anjing. tersebut berkisar antara 45 hingga 85%, tergantung
Perbaikan ventilasi ruangan, dan penghindaran besarnya sampel studi, tipe studi kohort, dan lamanya
kelembaban kamar perlu untuk anak yang sensitif pemantauan. Peningkatan IgE serum dan uji kulit
terhadap debu rumah dan tungaunya.2 yang positif khususnya terhadap tungau debu rumah
Perlu ditekankan bahwa anak asma seringkali pada bayi, dapat memperkirakan mengi persisten
menderita rinitis alergika dan/atau sinusitis yang pada masa anak. Adanya dermatitis atopik merupakan
membuat asmanya sukar dikendalikan. Deteksi dan prediktor terjadinya asma berat. 2
diagnosis kedua kelainan itu yang diikuti dengan
terapi yang adekuat akan memperbaiki gejala
asmanya.2 B. Penanganan Serangan Asma Pada
Anak
Pendidikan dan kemitraan dalam penang- Serangan asma adalah episode perburukan yang
gulangan asma progresif dari gejala-gejala batuk, sesak napas,
mengi, rasa dada tertekan atau berbagai kombinasi
Kurangnya pengetahuan tentang asma dan tata- dari gejala tersebut. Serangan asma biasanya
laksananya berhubungan dengan peningkatan mencerminkan gagalnya penanganan asma jangka
morbiditas dan mortalitas penyakit ini.2 Hal ini bukan panjang, atau adanya pajanan dengan pencetus.
saja terjadi pada pasien dan keluarganya, tapi juga Derajat serangan asma bisa mulai dari serangan ringan
pada tenaga kesehatan, bahkan pada dokternya. hingga serangan berat yang dapat mengancam
Banyak dokter tidak mengikuti perkembangan dan nyawa.9
perubahan konsep tentang asma dan tatalaksananya. Serangan asma akut merupakan kegawatan medis
Lebih jauh lagi mereka tidak mempunyai ketrampilan yang lazim dijumpai di ruang gawat darurat. Perlu
praktis penggunaan alat-alat inhalasi, sehingga bahkan ditekankan bahwa serangan asma berat dapat dicegah,
ada yang sampai melarang pasien yang sudah setidaknya dapat dikurangi dengan pengenalan dini
menggunakannya. Di banyak tempat di dunia asma dan terapi intensif. Sayangnya dalam penanganan
anak masih banyak yang underdiagnosed dan asma anak, kedua hal tersebut masih banyak
undertreatment.2 kekurangan yang terjadi.
56
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
Ventilasi Hiperinflasi
tidak seragam paru
Penurunan
surfaktan Hipoventilasi Peningkatan
Asidosis alveolar kerja napas
Vasokonstriksi PaCO2
pulmonal
PaO2
57
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
alkalosis respiratorik. Selanjutnya pada obstruksi jalan Penilaian Derajat Serangan Asma
napas yang berat, akan terjadi kelelahan otot napas dan
hipoventilasi alveolar yang berakibat terjadinya Selain klasifikasi derajat penyakit asma berdasarkan
hiperkapnia dan asidosis respiratorik. Karena itu jika frekuensi serangan dan obat yang digunakan sehari-hari,
dijumpai kadar PaCO2 yang cenderung naik walau asma juga dapat dinilai berdasarkan derajat serangan,
nilainya masih dalam rentang normal, harus diwaspadai yang terbagi atas serangan ringan, sedang, dan berat.
sebagai tanda kelelahan dan ancaman gagal napas. Jadi perlu dibedakan di sini antara derajat penyakit asma
Selain itu dapat terjadi pula asidosis metabolik akibat dengan derajat serangan asma. Seorang penderita asma
hipoksia jaringan dan produksi laktat oleh otot napas.10 persisten (asma berat) dapat mengalami serangan ringan
Hipoksia dan asidosis dapat menyebabkan saja. Sebaliknya bisa saja seorang pasien yang tergolong
vasokonstriksi pulmonal, namun jarang terjadi asma episodik jarang (asma ringan) mengalami serangan
komplikasi cor pulmonale. Hipoksia dan vasokonstriksi asma berat, bahkan serangan ancaman henti napas yang
dapat merusak sel alveoli sehingga produksi surfaktan dapat menyebabkan kematian.
berkurang atau tidak ada, dan meningkatkan risiko Beratnya derajat serangan menentukan terapi yang
terjadinya atelektasis. Bagan berikut ini dapat akan diterapkan. Global Initiative for Asthma (GINA)
menjelaskan patofisiologi asma.10 melakukan pembagian derajat serangan asma berdasarkan
gejala dan tanda klinis, uji fungsi paru, dan pemeriksaan
laboratorium. Tabel berikut memperlihatkan cara
Klasifikasi klinis penilaian beratnya serangan mulai dari derajat ringan
hingga berat, dan serangan yang mengancam nyawa.
Konsensus International Penanggulangan Asma Anak Penilaian ini diambil dari GINA dengan beberapa
dalam pernyataan ketiganya tahun 1998 membagi perubahan.9,12
asma berdasarkan keadaan klinis dan keperluan obat Butir-butir penilaian dalam tabel ini tidak harus
menjadi 3 golongan yaitu asma episodik jarang, asma lengkap ada pada setiap pasien. Penilaian tingkat
episodik sering, dan asma persisten.11 serangan yang lebih tinggi harus diberikan jika pasien
memberi respons yang kurang terhadap terapi awal,
• Asma episodik jarang (asma ringan) atau serangan memburuk dengan cepat, atau pasien
- meliputi 75% populasi asma anak berisiko tinggi.
- serangan asma sekali dalam 4-6 minggu
- mengi ringan setelah aktivitas berat
- di antara serangan, tanpa gejala dan uji fungsi Pasien Risiko Tinggi
paru normal
- terapi profilaksis tidak diperlukan Pasien tertentu mempunyai risiko tinggi untuk
• Asma episodik sering (asma sedang) mengalami serangan berat yang dapat mengancam
- meliputi 20% populasi asma anak nyawa. Di antaranya adalah pasien dengan riwayat:13
- serangan lebih sering, seminggu sekali atau • serangan asma yang mengancam nyawa
kurang • intubasi karena serangan asma
- mengi pada aktivitas sedang, yang dapat • pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum
dicegah dengan obat • jangka waktu gejala yang lama
- uji fungsi paru mendekati normal • penggunaan steroid sistemik (belum lama atau
- terapi profilaksis biasanya diperlukan baru lepas)
• Asma persisten (asma berat) • kunjungan ke IGD atau rawatan RS karena asma
- meliputi 5% populasi asma anak dalam setahun terakhir
- serangan sering, lebih dari 3 kali / minggu • tidak teratur berobat sesuai rencana
- uji fungsi paru abnormal • berkurangnya persepsi tentang sesak napas
- terapi profilaksis harus diberikan • penyakit psikiatrik atau masalah psikososial
58
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
59
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
60
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
Tatalaksana asma jangka panjang demikian masih banyak butir-butir yang belum
sepenuhnya disepakati, sebagaimana terlihat dalam
• Apakah teofilin masih punya tempat dalam pembahasan tentang kontroversi tata laksana. Oleh karena
tatalaksana pasien asma terutama Asma persisten / itu masih terbuka lebar kesempatan perbaikan untuk lebih
Asma berat, mengingat batas dosis terapi dengan menyempurnakan panduan ini. Pembahasan tatalaksana
dosis toksik sangat sempit. serangan asma di Ruang Rawat Intensif tidak dibahas di
• Penggunaan beta-agonis dosis tinggi sering sini, termasuk indikasi penggunaan ventilator.
menimbulkan keluhan efek samping rangsangan
simpatis.
• Sebagai alternatif, penggunaan beta-agonis Daftar Pustaka
dikombinasikan dengan teofilin dan dosis masing-
masing dikurangi sehingga efek negatif keduanya 1. Lenfant C, Khaltaev N. Global Initiative for Asthma.
NHLBI/WHO Workshop Report 1995
bisa ditiadakan. 2. Warner JO, Naspitz CK, Cropp GJA. Third International
Pediatric Consensus Statement on the Management of
Childhood Asthma. Pediatr Pulmonol 1998; 25:1-17.
Tatalaksana serangan asma 3. Warner JO, Gotz M, Landau LI. Management of asthma:
a consensus statement. Arch Dis Child 1989; 64:1065-79.
4. Warner JO, Neijens HJ, Landau LI. Asthma: a follow
• Nebulisasi diberikan hingga cairan obat dalam labu up statement from an international paediatric asthma
habis atau dihentikan bila cairan obat telah terpakai consensus group. Arch Dis Child 1992; 67:240-8
setengahnya ? 5. Godfrey S. Childhood Asthma. Dalam: Clark TJH,
• Pemberian antikolinergik dalam nebulisasi, langsung Godfrey S, penyunting Asthma; edisi ke2. London:
Chapman and Hall, 1983; 415-31.
sejak awal atau sebagai obat nebulisasi lapis kedua ? 6. Rahajoe NR, Ed. Konsensus Nasional Penanganan Asma
• Untuk pasien yang sudah menggunakan steroid Pada Anak, Jakarta 1994.
hirupan (MDI) sebagai obat pengendali namun 7. Rahajoe N, Supriyatno B, Palilingan P. Beberapa
masih mendapat serangan, apakah dosisnya pandangan mengenai Kon-sensus Internasional
Penanggulangan Asma Anak. Dalam: Rahajoe N,
digandakan, atau langsung diberi steroid sistemik ?
Rahajoe NR, Boediman I, Said M, Wirjodiardjo M,
• Pemberian beta-agonis secara parenteral (IV, Supriyatno B, penyunting Perkembangan masalah
subkutan) untuk serangan asma belum lazim pulmonologi anak saat ini. Naskah lengkap Pendidikan
dilakukan. Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak FKUI
• Penggunaan beta-agonis untuk nebulisasi berulang, XXXIII; 1994; Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1994;
h.237-54.
dosisnya sama, atau dosis terbagi ? 8. Konig P. Evidence for benefits of early intervention with
• Pemberian mukolitik dalam cairan inhalasi dapat non-steroidal drugs in asthma. Pediatr Pulmonol 1997;
memperburuk gejala batuk dan penyempitan 15:34-9.
saluran napas. 9. Lenfant C, Khaltaev N. Global Initiative for Asthma.
• Fisioterapi dada tidak bermanfaat pada pasien NHLBI/WHO Workshop Report 1995
10. Michael Sly. Asthma. In: Behrman RE, Kliegman RM,
dengan otot napas yang normal. Arvin AM penyunting Nelson Textbook of Pediatric, 15th
• Hidrasi dengan volume cairan melebihi yang ed, Philadelphia: Saunders, 1996; h. 628-40.
diperlukan tidak bermanfaat kecuali pada anak 11. Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric
yang mengalami dehidrasi. Consensus Statement on the Management of Childhood
Asthma. Ped Pulmonol 1998; 25:1-17.
12. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, CannyG, Levison
H. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide
Penutup added to frequent high-dose albuterol therapy in severe
childhood asthma. J Pediatr 1995; 126:639-45.
Panduan penanganan serangan asma ini disusun 13. Georgopoulos D, Burchardi H. Ventilatory strategies in
adult patient with status asthmaticus. Eur Respir Mon
berdasarkan bahan-bahan yang diambil dari berbagai 1998; 8:45-83.
sumber dengan beberapa modifikasi, disesuaikan dengan 14. Rahajoe NR, ed. Konsensus Nasional Penanganan Asma
keadaan setempat dan fasilitas yang tersedia. Walaupun Pada Anak, Jakarta 1994.
61
Lampiran Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
62
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
63
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
64
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
Parameter Ancaman
klinis, fungsi paru, Ringan Sedang Berat henti
laboratorium nafas
Aktivitas • Berjalan • Berbicara • Istirahat
• Bayi: menangis • Bayi: • Bayi: berhenti
keras • - tangis pendek makan
• - dan lemah
• - kesulitan makan
Bicara • Kalimat • Penggal kalimat • Kata-kata
Posisi • Bisa berbaring • Lebih suka duduk • Duduk bertopang
• lengan
Kesadaran • Mungkin teragitasi • Biasanya • Biasanya • Kebingungan
• teragitasi • teragitasi
Sianosis • Tidak ada • Tidak ada • Ada
Mengi • Sedang, sering • Nyaring, • Sangat nyaring, • Sulit / tidak
• hanya pada akhir • sepanjang ekspir. • terdengar tanpa • terdengar
• ekspirasi • ± inspirasi • stetoskop
Sesak napas • Minimal • Sedang • Berat
Otot bantu napas • Biasanya tidak • Biasanya ya • Ya • Gerakan paradok
• torako-abdominal
Retraksi • Dangkal, • Sedang, • Dalam, • Dangkal / hilang
• retraksi interkostal • ditambah retraksi • ditambah napas
• suprasternal • cuping hidung
Laju napas * • Meningkat • Meningkat • Meningkat • Menurun
Laju nadi ** Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
* Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar: ** Pedoman nilai baku laju nadi pada anak:
Usia Laju napas normal Usia Laju nadi normal
< 2 bulan < 60 / menit 2-12 bulan < 160 / mnt
2-12 bln. < 50 / menit 1-2 tahun < 120 / mnt
1-5 thn. < 40 / menit 3-8 tahun < 110 / mnt
6-8 tahun < 30 / menit
65
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
66
Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000
Steroid injeksi:
Nama generik Nama dagang Sediaan Jalur Dosis
Pemberian
Metil prednisolon Solu-Medrol vial 125 mg, IV / IM 30 mg/kgBB dalam 30 menit
suksinat Medixon vial 500 mg (dosis tinggi) – tiap 6 jam
Hidrokortison- Solu-Cortef vial 100 mg IV / IM 4 mg/kgBB/kali – tiap 6 jam
suksinat Silacort vial 100 mg
Deksametason Oradexon, ampul 5 mg IV / IM 0,5-1 mg/kgBB – bolus,
Kalmetason, ampul 4 mg dilanjutkan 1 mg/kgBB/hari
Fortecortin ampul 4 mg diberikan tiap 6-8 jam
Corsona ampul 5 mg
Betametason Celestone ampul 4 mg IV / IM 0,05-0,1 mg/kg BB – tiap 6
jam
67