SURAT AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Adalah saya………………………………………………………………………………….…….…..ibu/bapa/penjaga

kepada murid bernama …………………………………………………………..………………………….................

pembawa kad pengenalan / surat beranak bernombor.............................................................

yang belajar di .....................................................................................................................

Dengan kerelaan hati saya :

a. Saya bersetuju mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam

sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah,
Jabatan Pelajaran Negeri, Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan
yang disertai oleh salah satu daripada ketiga-tiga pihak di atas.

b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengarah Pelajaran Negeri atau wakilnya untuk

menandatangani bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di
mana-mana Hospital Kerajaan untuk menggunakan ubat bius dan melakukan
pembedahan ke atas anak / jagaan saya, apabila berlaku kecemasan yang
memerlukan tindakan serta-merta.

c. Bersetuju tidak akan membuat sebarang tuntutan di mahkamah sekiranya berlaku

apa-apa kemalangan ke atas anak / jagaan saya terhadap mana-mana pihak.

.......................................... Disaksikan oleh:

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga
................................................
Nama:....................................
Nama saksi:...............................

No k/p:.....................................

Jawatan:...................................

No. Tel:.....................................

Cop Rasmi: