Sopklinikvctmandiri PDF
Sopklinikvctmandiri PDF
Klinik VCT
Layanan
Mandiri
KLINIK VCT
LAYANAN MANDIRI
- STANDAR MINIMAL
- ALUR
- SOP
Halaman
1. Standar minimum penyelenggaraan layanan VCT, 2
Managemen Kasus, Kelompok Dukungan Sebaya, dan
Program Hotline MSM ASA – FHI
2. Standar minimal peralatan dan furniture di ruang laboratorium VCT 12
3. Alur pasien klinik VCT dengan layanan mandiri 14
4. Alur pemeriksaan anti-HIV 15
5. Alur permintaan reagensia 16
6. Alur profilaksis pasca pajanan 17
7. Alur pengelolaan limbah 18
8. SOP petugas administrasi klinik VCT 20
9. SOP pelayanan konseling pra tes 21
10. SOP pelayanan petugas laboratorium 23
11. SOP petugas laboratorium 24
12. SOP kewaspadaan standar klinik VCT 26
13. SOP membuat larutan chlorine 0.5% 27
14. SOP pengambilan darah vena 28
15. SOP pengolahan sample darah 30
16. SOP pemeriksaan anti-HIV 31
17. SOP kontrol kualitas pemeriksaan anti-HIV 37
18. SOP permintaan reagensia 39
19. SOP Pelayanan konseling pasca test 42
20. SOP pelayanan petugas manajemen kasus 44
21. SOP profilaksis pasca pajanan 49
22. SOP pengelolaan limbah 55
Lampiran
1. Lampiran 1 : Checklist konseling pra dan pasca testing
2. Lampiran 2 : Catatan Medis VCT
3. Lampiran 3 : Catatan Medis MK
Tujuan :
• Mempersiapkan penyelenggaraan VCT,MK, Kelompok dukungan dan hotline services
MSM sesuai dengan standar ASA – FHI.
• Memahami keuntungan dan kerugian standar minimal berbagai model pelayanan VCT,
Managemen Kasus & program Hotline yang dikembangkan ASA-FHI.
Penanggung Jawab : Konselor, Manager Kasus & pengelola program Hotline Services
I. Jenis dan Pendekatan Pelayanan VCT, Manajemen Kasus dan Hotline Service
A. Pelayanan VCT
1. VCT Mandiri.
VCT yang tidak berintregrasi dengan pelayanan kesehatan dan mempunyai hubungan
dengan pelayanan perawatan dan dukungan lain. Pelayanan mandiri dikelola oleh LSM
lokal dan menjadikan VCT sebagai kegiatannya utamanya. Keberhasilan pelayanan
didukung oleh publikasi, pemahaman masyarakat akan VCT, mobile VCT, dan upaya
untuk mengurangi stigma berkaitan dengan HIV. Contoh pelayanan VCT mandiri adalah
yang dikelola oleh LSM seperti Hotline Surabaya- Jawa Timur dan HIKHA, Bandung-Jawa
Barat.
2. VCT yang terintegrasi pada pelayanan kesehatan ( Infeksi Menular Seksual, Terapi
Tuberkulosa, pelayanan kesehatan masyarakat, dan rumah sakit).
Pelayanan VCT dapat terintegrasi pada pelayanan kesehatan yang telah ada. Dalam
pendekatan ini, ASA-FHI mengintregasikan layanan pada program IMS, TB, Puskesmas dan
rumah sakit. Contoh pelayanan VCT yang terintregasi dilakukan pada hampir sebagian besar
program IMS, dua klinik TB (PPTI DKI Jakakarta dan BP4 Semarang), Puskesmas Gondang
legi bersama IDU program, dan RS jejaring pelayanan VCT.
3. VCT yang terrintegrasi pada pelayanan penjangkauan lapangan atau program BCI
(BCC- Seksual & HR Program)
Bagi mereka yang sudah mendapatkan program BCI atau terjangkau oleh program lapangan
dipromosikan untuk mengikuti pelayanan VCT. Salah satu variasi pendekatan ini adalah
konselor bekerjasama dengan petugas lapangan untuk membantu kelompok memperoleh
akses lebih dekat.
B. Pelayanan Managemen Kasus
2. Manajemen Kasus yang terintegrasi pada pelayanan VCT dan pelayanan kesehatan
( Infeksi Menular Seksual, Terapi Tuberkulosa, pelayanan kesehatan masyarakat, dan
rumah sakit).
Pelayanan manajemen kasus dapat terintegrasi pada pelayanan VCT yang telah menempel
pada pelayanan kesehatan yang telah ada. Dalam pendekatan ini, ASA-FHI mengintregasikan
layanan MK sebagai pendukung pelayanan VCT pada program IMS, TB, Puskesmas dan
rumah sakit. Contoh pelayanan MK yang terintregasi dilakukan pada hampir sebagian besar
program IMS dan VCT, dua klinik TB (PPTI DKI Jakakarta dan BP4 Semarang), Puskesmas
Gondang legi bersama IDU program, dan RS jejaring pelayanan MK.
Bagi mereka yang sudah mendapatkan program BCI dan mengikuti pelayanan VCT akan
mendapatkan dukungan pelayanan lanjutan berupa manajemen kasus. Pelayanan ini
diberikan bagi mereka yang hasil VCT reaktif ataupun non reaktif. Pelayanan yang diberikan
kepada hasil testing non reaktif merupakan salah satu dukungan untuk prevention case
management. Salah satu variasi pendekatan ini adalah antara petugas manajemen kasus
harus berkoordinasi dengan konselor dan petugas lapangan.
1. Layanan VCT harus mempunyai sumber daya manusia yang sudah terlatih dan
kompeten.(arti&maksud) Sumber daya manusia yang terlibat dalam pengembangan pelayanan
VCT disesuaikan dengan model dan adaptasi dari pelayanan VCT. Petugas konseling VCT
professional diutamakan yang telah menamatkan pendidikan S1 dan berlatarbelakang
psikologi, ilmu terapan psikologi dan konseling, ilmu social, dan pastoral. Untuk menyesuaikan
situasi lapangan dan kelompok dampingan, petugas konseling VCT dapat dipilih dari mereka
yang memiliki potensi dan kualitas yang sesuai sebagai calon konselor professional dan
terlatih. Minimum Pendidikan dan Usia untuk pelaksanaan.
c.VCT yang terrintegrasi pada pelayanan penjangkauan lapangan atau program BCI
(BCC- Seksual & HR Program) terdiri dari;
Satu Petugas Direktur Program
Satu Petugas Program Manager
Satu tim BCI Tim BCI
Satu Petugas Konselor VCT Terlatih
Satu Petugas Petugas Manajemen Kasus
2. Layanan MK harus mempunyai sumber daya manusia yang sudah terlatih dan kompeten.
Sumber daya manusia yang terlibat dalam pengembangan pelayanan MK disesuaikan dengan
model dan adaptasi dari pelayanan MK.Petugas manajemen kasus professional diutamakan
yang telah menamatkan pendidikan S1 dan berlatarbelakang ilmu pekerja social, psikologi,
ilmu terapan psikologi dan konseling, komunikasi, dan ilmu social. Untuk menyesuaikan situasi
lapangan dan kelompok dampingan, petugas manajemen kasus konseling dapat dipilih dari
b.Manajemen Kasus yang terintegrasi pada pelayanan VCT dan pelayanan kesehatan, terdiri
dari;
Satu Petugas Program Manager
Satu Petugas Koordinator Program
Satu tim STI & VCT Satu tim
Satu Petugas Petugas Manajemen Kasus
3. Kelompok dukungan Sebaya terdiri dari 2 sampai lebih mereka dengan status positif HIV.
Penanggungjawab pengelolaan adalah konselor, petugas manajemen kasus dan petugas
lapangan.
4. Pengelola Hotline terdiri dari satu orang konselor dan 2 petugas lapangan. Dibeberapa tempat
yang tidak disediakan konselor, program hotline dikelola oleh petugas lapangan.
1. Pelayanan VCT
Sarana Pertama;
• Papan nama / petunjuk
• Ruang tunggu
• Alat Peraga, leaflet kesehatan tentang IMS dan HIV-AIDS, Dildo, Kondom, Poster,
Stiker dan Kaset/CD
• Telephon dan fax
• Alat pendukung tempat sampah, tissu,dan persediaan air minum, meja dan kursi yang
tersedia dan nyaman dan kalendar.
• Jam Kerja Layanan konseling dan testing terintegrasi dalam jam kerja Institusi
pelayanan kesehatan setempat.
Sarana Ketiga;
Ruang pengambilan darah dan peralatan yang diperlukan, seperti;
• Jarum dan semprit steril
• tabung dan botol tempat penyimpan darah
• Stiker kode
• Kapas alcohol
• Cairan desinfektan
• Sarung tangan
• Lab Jas
• Sabun dan tempat cuci tangan dengan air mengalir
• Tempat sampah barang terinfeksi, barang tidak terinfeksi, dan barang tajam (sesuai
petunjuk Kewaspadaan Universal Departemen Kesehatan)
• Petunjuk pajanan okupasional dan alur permintaan pertolonganpasca pajanan
okupasional.
Ruang
Ruang Tunggu
Penerimaan Hasil
Testing
Ruang
M
Kasir
a K
s e
u l
k u
a
r
Sarana Kedua;
• Ruang kerja MK yang nyaman untuk intake, asessemen dan perencanaan layanan.
• Tempat duduk bagi klien maupun petugas manajemen kasus.
• Buku catatan perjanjian klien dan catatan harian, formulir informed
• Consent penerimaan layanan MK, dan catatan klien.
• Daftar alamat layanan, surat atau kartu rujukan dan alat peragaan.
• Lemari arsip atau lemari dokumen yang dapat dikunci.
C. Pembiayaan
Pembiayaan untuk pelayanan konseling ini berbeda-beda tergantung unit pelayanan ini berada.
Pelayanan di LSM, puskesmas, rumah sakit yang dikenakan tarif sesuai dengan kondisi atau
kebijakan setempat, namun komponen pelayanan tetap sama yaitu meliputi testing dan jasa
pelayanan.
Tarif pelayanan disesuaikan dengan pola tarif berdasarkan unit cost yang proporsional dari setiap
komponen pelayanan, sesuai dengan ketentuan di wilayah masing-masing.
Komponen biaya itu meliputi biaya:
• Administrasi
• Konseling
• Testing HIV
7 Petugas medis atas permintaan dokter mengambil darah dan mengirimkan ke laboratorium
rujukan dengan menggunakan sistem pencatatan.
8 Hasil test HIV dari laboratorium dikembalikan ke tempat VCT yang dirahasiakan.
10 Tersedia refrigerator (almari es penyimpan darah) untuk penyimpan darah di tempat VCT
11 Penggunaan kode tertentu dan bukan nama (identitas) dalam rekap catatan klien dan di atas
spesimen rujukan
12 Terdapat mekanisme atau prosedur untuk menjaga kerahasiaan dan keakuratan data.
13 Terdapat dokumen protokol konseling VCT di tempat pelayanan VCT sebagai bahan referensi.
16 Terdapat bahan tertulis tentang narasumber lokal untuk keperluan rujukan klien.
17 Tersedian formulir untuk surat persetujuan tes atau membagi informasi dengan orang
/lembaga di luar
18 Tersedia akses pada pesawat telepon di tempat VCT
19 Tersedia kemudahan akses fasilitas air minum dan fasilitas toilet (kamar kecil)
2 Para petugas manager kasus sudah mengikuti pelatihan lengkap tentang proses dan kegiatan
penanganan kasus HIV/AIDS.
3 Ada sistem di tempat untuk supervisi para petugas manajer kasus.
4 Para petugas manajer kasus mengikuti semua kebijakan dan prosedur yang berhubungan
dengan rahasia, data dan infomasi klien.
5 Layanan manajemen kasus disediakan terbuka untuk semua orang yang layak dipilih untuk
pelayanan.
6 Proses penerimaan dan penilaian kebutuhan klien dimulai dalam 5 hari oleh klien ke petugas
manager kasus.
7 Rencana pelayanan individual diselesaikan dalam 15 hari dari rujukan petugas manager kasus
kepada klien.
8 Petugas manager kasus harus menyediakan pilihan kepada klien untuk layanan yang tersedia,
jika memungkinkan.
9 Petugas manager kasus secara rutin mengupdated daftar layanan yang berkesinambungan
untuk para klien HIV/AIDS.
10 Petugas manager kasus bertanggungjawab memastikan bahwa klien menerima layanan yang
diharapkan dan layanan ini masih sesuai untuk menemukan kebutuhan klien sesuai
dokumentasi/data rencana layanan individual.
11 Rencana layanan individu harus diperbaharui setiap 6 bulan.
12 Jika klien berpindah ke petugas manajer kasus yang baru, arsip klien disediakan untuk
petugas manajer kasus yang baru.
13 Tersedia dokumentasi di arsip klien tentang pengakhiran, pengalihan atau pemberhentian
kasus.
14 Petugas manager kasus harus mengkoordinasi pelayanan dengan petugas manager kasus
yang lain dan pelayanan yang lain.
15 Petugas manager kasus harus mengamati ulang, memutuskan dan mencatat jumlah kasus
sesuai dengan status kasus dan tingkat aktifitas dari kebutuhan klien dan diperbaharui setiap 6
bulan.
16 Petugas manajer kasus secara rutin memiliki akses untuk informasi terbaru menyangkut
sumber-sumber komunitas.
17 Ada mekanisme di tempat untuk mendapatkan tanggapan balik klien sesuai dengan kualitas
layanan dari petugas manager kasus.
Laporan yang ditulis dan diserahkan pada Kantor ASA Jakarta adalah:
Laporan bulanan indicator proses (Form standar PIF terlampir)
Laporan keuangan (bulanan dan final)
Laporan narasi final (harus dikumpulkan 30 hari sebelum proyek selesai)
Indikator Output (Kuantitatif):
Kemajuan yang terlihat dalam pertemuan ASA Program terkait dengan pelaksanaan Standar
Minimum VCT dan Manajemen Kasus
Mengikuti protokol
Tersedia materi pendidikan kesehatan dan kondom
Tersedia dan menggunakan format penyimpanan dokumen/catatan
Tersedianya peralatan tes dan kebutuhan medis yang sesuai
Mengikuti peraturan staf dan dapat dipertanggungjawabankan
Prosedur
Manajer VCT atau konselor dari luar yang berpengalaman meninjau layanan VCT setiap 6 bulan
atau setidaknya setahun sekali. Seusai peninjauan, hasil temuan layanan dipresentasikan dalam
pertemuan bulanan administrasi tim VCT dan rapat manajemen.
Prosedur
Sesi Observasi/atau menggunakan rekaman dengan meminta persetujuan/ijin dari konselor dan
klien.
Sebelum observasi dan rekaman dimulai, klien dan konselor harus memberi persetujuan. Alasan
observasi/rekaman dijelaskan kepada klien dengan menekankan jaminan kualitas/pelatihan yang
rasional. Tidak perlu kewajiban untuk merekam atau observasi yang dipaksakan. Klien dan
konselor diberi informasi tentang kode yang akan dipakai dan akan digunakan untuk umpan balik.
Nama samaran dapat dipakai oleh klien/konselor untuk tujuan rekaman jika dikehendaki.
Supervisor konselor dimemberikan penjelasan tentang tujuan kegiatan ini. Harus ditekankan
bahwa hal ini tidak dipakai dalam hubungannya dengan tinjauan penampilan konselor selain
untuk supervisi layanan.
Konselor ahli dari tempat lain dapat mendengarkan dan menyimak rekaman atau mengobservasi
sesi dan memberi tanda sesuai dengan kriteria. Skor total akan dicatat berlawanan dengan skor
kemungkinan tertinggi .
Konselor berhak menerima umpan balik rahasia sesegera mungkin jika mereka memintanya.
Konselor tidak diinformasikan untuk menandai kriteria utama untuk observasi/rekaman.
Prosedur
Karena kerahasiaan klien sangat penting, maka sulit untuk mengetahui tingkat kepuasan klien
dengan pelayanan yang ditawarkan pelayanan VCT. Untuk mengetahui lebih informasi kualitative
sesuai standar perawatan konsumen dan konseling pada sejumlah pelayan VCT, survey klien
rahasia dapat digunakan.
Sejumlah layanan dan tipe pasien akan menentukan jumlah, jenis kelamin dan usia pasien
rahasia, meskipun mereka mengaku sebagai individu atau berpasangan selama periode
asessmen. Pasien rahasia akan dilatih berperan sesuai naskah skenario tertentu meliputi alasan
yang bisa dipertanggungjawabkan seperti latarbelakang mereka mencari layanan VCT. Sesudah
kunjungan, klien rahasia memberikan tanggapan sehubungan dengan interaksi antara konselor
dan klien. Klien rahasia dapat memakai peralatan/pedoman/tool jaminan kualitas konselor. Alat
dapat dilengkapi setelah kunjungan dan perjanjian dibuat untuk melengkapi umpan balik yang
dirahasiakan pada konselor dan/atau supervisor konselor.
Nama klien tidak dicatat. Terdapat almari atau kotak terkunci tersedia untuk masukan formulir
tersebut. Komentar2 yang ditulis di formulir akan dikumpulkan/dijadikan dan dibahas pada
pertemuan staf pelayanan.
Pasien yang menemui kesulitan dalam membaca formulir perlu ditanya apakah mereka bersedia
bertemu dengan sukarelawan yang terlatih (bukan konselor atau staf langsung dalam pelayanan
VCT). Sukarelawan perlu membaca keseluruhan items dan mencatat tanggapan klien.
1. PERALATAN
Setiap laboratorium yang melakukan pemeriksaan HIV Rapid harus memiliki peralatan
tersebut dibawah ini :
a. Mikropipet 5 – 50 ul
b. Sentrifus yang dilengkapi dengan waktu dan rpm.
c. Refrigerator
d. Tabung vacuntainer SST.
e. Jarum vacuntainer
f. Holder vacuntainer
g. Wadah limbah biohazard.
h. Wadah limbah tahan tusukan (Biohazard sharp bin)
i. Rak tabung
2. REAGEN
Setiap laboratorium yang melakukan pemeriksaan HIV Rapid harus memiliki reagen
tersebut dibawah ini :
a. Alkohol swab
b. Hipoklorit 0.5%
c. SD HIV 1/2 BIOLINE 3.0
d. DETERMINE HIV 1/2 O
e. TRIDOT HIV atau ONCOPROBE HIV
3. FURNITURE
a. Meja lab yang dilapisi plastic
b. Tempat sampah
Alur : .Informed
consent
Form rujukan
testing HIV
Konseling
Pasca
Testing
Hasil Testing
Alur Pasien
Tuliskan No.ID pada tabung SST sesuai dengan Formulir Permintaan Pemeriksaan
IAs KLINIK
Membuat permintaan reagensia dan Mengirimkannya lewat fax ke :
Reagen diterima
S T A T U S H I V P A S I E N
Pajanan Tidak diketahui Positif Positif Rejimen
Resiko Tinggi
AZT 300 mg
Mukosa atau Pertimbangkan Berikan Berikan /12 jamx28 hari
kulit yg tidak rejiman 2 obat rejimen 2 obat rejimen 2 obat 3TC 150 mg
utuh /12 jamx28 hari
AZT 300 mg
Tusukan Berikan Berikan Berikan /12 jamx28 hari
(benda tajam rejimen 2 obat rejimen 2 obat rejimen 3 obat
solid) 3TC 150 mg
Tusukan /12 jamx28 hari
(benda tajam Berikan Berikan Berikan
berongga) Lop/r 400/100 mg
rejimen 2 obat rejimen 3 obat rejimen 3 obat /12 jamx28 hari
Resiko Monitoring
Faktor yang meningkatkan resiko serokonversi : • Profilaksis harus diberikan selama 28 hari
• Pajanan darah atau cairan tubuh dalam • Dibutuhkan dukungan psikososial
jumlah besar, ditandai dengan : • Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk
- Luka yang dalam mengetahui infeksi HIV dan untuk
- Terlihat jelas darah memonitor toksisitas obat
- Prosedur medis yang menggunakan • Tes HIV diulang setelah 6 minggu, 3 bulan
jarum dan 6 bulan
• Sumber pajanan adalah pasien stadium Nama Nomor yang bisa dihubungi
AIDS
LIMBAH
Dibuang ke
Dibuang bersama sampah rumah tangga SEPTIKTANK
No : CSU/VCT/01
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
Tujuan :
• Klien mendapat pelayanan yang ramah dan efisien
• Identitas klien dan dokumen klien terjaga kerahasiaan
Prosedur :
1. Petugas memberi salam dan mempersilahkan klien duduk
2. Petugas menanyakan nama, tanggal lahir, jenis kelamin, kota tempat tinggal klien.
3. Petugas administrasi mencatat identitas klien di buku registrasi klien dengan sistem kode:
4 digit - 4 huruf pertama dari nama
2 digit – 2 angka terakhir tahun lahir
2 digit - bulan lahir
2 digit - tanggal lahir/tahun lahir
4. Untuk klien baru nomer kode yang sama diisi pada form konseling baru, Untuk klien lama,
petugas administrasi mencari dokumen klien dalam lemari file, sesui nomer registrasi klien.
5. Petugas administrasi memberikan dokumen klien kepada petugas konselor.
6. Petugas menunjukkan ruang konseling pada klien dan mempersilahkan menunggu di ruang
tunggu, bila konselor masih melayani klien lain.
7. Sesudah pelayanan VCT selesai, petugas administrasi mengumpulkan dokumen klien dan
menyimpannya dalam lemari filr sesuai dengan nomor-urut dokumen
8. Petugas administrasi mengunci file dokumen
No : CSU/VCT/02
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
Tujuan :
• Klien mendapat pelayanan konseling di ruangan/tempat yang nyaman dan aman
• Klien mendapat pelayanan konseling pre-test yang terjaga kerahasiaan
• Klien mendapat pelayanan konseling pre-tes sesuai standar
• Klien dapat mengambil keputusan untuk melakukan tes HIV dengan bantuan konselor
• Klien mendapatkan bantuan untuk dilakukan tes HIV
Prosedur :
9. Konselor membantu klien untuk membuat keputusan untuk dilakukan tes HIV, antara lain
dengan menjelaskan keuntungan dan keterbatasan melakukan tes HIV.
10. Konselor mendiskusikan prosedur test HIV/AIDS, waktu untuk mendapatkan hasil dan arti
dari hasil test
11. Konselor mendiskusikan kemungkinan tindak lanjut setelah ada hasil test
12. Konselor menjelaskan implikasi terinfeksi atau tidak terinfeksi HIV dan memfasilitasi
diskusi tentang cara menyesuaikan diri dengan status HIV.
13. Konselor VCT menjajaki kemampuan klien dalam mengatasi masalah.
14. Konselor VCT melakukan penilaian sistem dukungan.
15. Konselor VCT memberikan waktu untuk berfikir.
16. Bila klien menyetujui untuk ditest, konselor memberikan form informed consent kepada
klien dan meminta tanda tangannya setelah klien membaca isi form. HIV/AIDS.
17. Konselor menjelaskan bahwa sesudah mendapat hasil test klien akan mendapat
dukungan dari manajer kasus.
18. Konselor mengisi dokumen klien dengan lengkap.
19. Konselor meminta klien untuk menunggu hasil dan menjelaskan bahwa selama menunggu
ada petugas manajemen kasus yang akan mendampingi (waktu testing antara 30-60
menit).
20. Konselor mengantar klien ke tempat pengambilan darah dan menyerahkan form
laboratorium kepada petugas laboratorium
21. Sesudah dilakukan pengambilan darah dan klien menunggu hasil, konselor
memperkenalkan klien pada manajer kasus
22. Bila klien tidak menyetujui untuk di test, konselor menawarkan kepada klien untuk datang
kembali sewaktu-waktu bila masih memerlukan dukungan dan /atau untuk dilakukan tes.
23. Konselor mengucapkan salam
No : CSU/VCT/03
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
Tujuan :
• Klien mendapatkan pelayanan pemeriksaan HIV sesuai standar.
• Identitas klien terjaga kerahasiaannya
• Hasil test HIV didapatkan pada hari yang sama (one day service)
Prosedur :
1. Petugas laboratorium menerima surat permintaan pemeriksaan yang sudah ditandatangani
dokter dari konselor
2. Laboran mencatat dalam buku register laboratorium VCT
3. Laboran menyiapkan alat pengambilan darah.
4. Petugas menulis code ke tabung SST.
5. Laboran memanggil klien/mendatangi klien di ruang/area pengambilan darah menggunakan
nomer registrasi klien dan menyilahkan klien masuk
6. Laboran menjelaskan secara singkat prosedur pengambilan darah dan menyiapkan klien untuk
diperiksa
7. Laboran melakukan pengambilan sampel darah sesuai standar yang berlaku. (lihat SOP
pengambilan darah)
8. Laboran menyatakan kepada klien bahwa pengambilan sampel sudah selesai
9. Laboran mempersilahkan klien menunggu di tempat yang sudah ditentukan.
10. Laboran melakukan pengolahan sampel sesuai dengan Protap pengolahan sampel.
11. Laboran melakukan pemeriksaan anti-HIV sesuai dengan Protap pemeriksaan anti-HIV.
12. Sesudah membaca hasil pemeriksaan, Laboran menuliskan hasil pada buku register
laboratorium VCT.
13. Laboran menuliskan hasil pada formulir hasil test dengan tandatangan dokter dan
memasukkan dalam amplop tertutup
14. Laboran menyerahkan amplop tertutup yang berisi hasil test pada konselor yang mengirim
klien dengan label CONFIDENTIAL dan nomor ID Klien diatas kiri amplop.
No : CSU/LAB/08
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
TUJUAN :
Prosedur tetap petugas laboratorium HIV ini ditujukan untuk memilih petugas laboratorium dan
petugas laboratorium mengetahui tugas dan tanggung jawabnya serta melakukan pekerjaan
dengan namun tetap memenuhi kaidah – kaidah kewaspadaan universal.
PENANGGUNG JAWAB :
Prosedur tetap petugas laboratorium ini harus dilakukan oleh petugas laboratorium yang sudah
mendapatkan pelatihan HIV Rapid.
BATASAN :
Yang dapat menjadi petugas laboratorium adalah analis kesehatan yang sudah mendapatkan
pelatihan HIV.
PROSEDUR :
I. SEBELUM PEMERIKSAAN
1. Gunakan jas laboratorium
2. Gunakan sarung tangan.
3. Catat suhu refrigerator
4. Siapkan wadah limbah infeksius dan lapisi dengan kantong plastic kuning
5. Siapkan wadah limbah tahan tusukan
6. Siapkan wadah limbah non infeksius dan lapisi dengan kantong plastic hitam.
7. Buat larutan hipoklorit 0,5 % setiap harinya
8. Lakukan desinfeksi meja pemeriksaan dengan menggunakan larutan hipoklorit 0.5%.
No : CSU/LAB/09
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
Tujuan :
• Memberikan pedoman bagi pelaksana klinik VCT mengenai kewaspadaan standar.
• Menghindari penularan infeksi dari pasien ke pasien dan dari pasien ke petugas
kesehatan.
Tanggung jawab:
• Laboran
• Janitor
Prosedur:
1. Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah memeriksa pasien.
2. Memakai sarung tangan jika ada luka terbuka, dan saat melakukan pekerjaan di
laboratorium
3. Membuat larutan chlorin 0,5% dengan benar.
4. Membuang bahan-bahan infeksius ke tempat sampah untuk membuang sampah infeksius.
5. Membuang alat-alat suntikan ke wadah tahan tusukan.
6. Wadah tahan tusukan tidak boleh dipakai ulang
7. Lakukan meja pemeriksaan setiap pagi dan sore hari.
No : CSU/LAB/09-1
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
Tujuan :
• Memberikan pedoman bagi pelaksana klinik VCT mengenai cara membuat larutan chlorin.
• Agar alat-alat yang telah digunakan dapat dilakukan dekontaminasi dengan baik
Tanggung jawab:
Laboran atau Janitor yang sudah memahami UP
No : CSU/LAB/01
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
TUJUAN :
Prosedur pengambilan darah vena ini ditujukan agar petugas laboratorium atau perawat dapat
melakukan pengambilan sampel darah vena.
PENANGGUNG JAWAB :
Prosedur pengambilan darah vena ini hanya dapat dilakukan oleh petugas laboratorium atau
perawat.
PROSEDUR KERJA :
1. Siapkan tabung vacuntainer SST dan beri kode sesuai nomor ID.
2. Siapkan jarum dan beri tahu pasien yang akan diambil darah sebelum membuka jarum
bahwa jarum baru dan steril.
3. Pasang jarum pada holder, taruh tutup diatas meja pengambilan darah.
4. Letakan lengan penderita lurus diatas meja dengan telapak tangan menghadap ke atas.
5. Torniquet dipasang ± 10 cm diatas lipat siku pada bagian atas dari vena yang akan
diambil (jangan terlalu kencang).
6. Penderita disuruh mengepal dan menekuk tangan beberapa kali untuk mengisi pembuluh
darah.
7. Dengan tangan penderita masih mengepal, ujung telunjuk kiri memeriksa/mencari lokasi
pembuluh darah yang akan ditusuk.
8. Bersihkan lokasi dengan kapas alkohol 70 % dan biarkan sampai kering, kulit yang telah
dibersihkan jangan dipegang lagi.
9. Pegang holder dengan tangan kanan dan ujung telunjuk pada pangkal jarum.
10. Vena ditusuk pelan-pelan dengan sudut 30-45º.
11. Bila jarum berhasil masuk vena, tekan tabung sehingga vakumnya bekerja dan darah
terisap kedalam tabung. Bila terlalu dalam, tarik sedikit atau sebaliknya)
12. Bila darah sudah masuk buka kepalan tangan.
13. Isi tabung vacuntainer sampai volume 3 ml.
No : CSU/LAB/02
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
TUJUAN :
Prosedur pengolahan sampel darah vena ini ditujukan agar petugas laboratorium dapat melakukan
pemisahan sampel darah.
PENANGGUNG JAWAB :
Prosedur pengolahan sampel darah vena ini hanya dapat dilakukan oleh petugas laboratorium.
PROSEDUR KERJA :
1. Sebelum memutar darah siapkan tabung penyeimbang.
2. Letakkan tabung dengan posisi seimbang.
3. Putar tombol waktu selama 3 menit.
4. Putar kecepatan perlahan – lahan sampai 3000 rpm.
5. Hentikan segera bila beban tidak seimbang atau terdengar suara aneh.
6. Jangan membuka tutup sentrifus sebelum sentrifus benar – benar berhenti.
7. Ambil tabung bila sentrifus sudah benar – benar berhenti.
8. Lihat pemisahan darah dengan serum, bila sudah sempurna sampel darah siap dilakukan
pemeriksaan
9. Selesai melakukan pemeriksaan simpan pada suhu 2 – 8 ˚C..
No : CSU/LAB/10
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
TUJUAN :
Prosedur Tetap pemeriksaan anti-HIV ditujukan agar petugas laboratorium dapat melakukan
pemeriksaan anti-HIV Rapid.
PENANGGUNG JAWAB :
Prosedur tetap ini hanya dapat dilakukan oleh petugas laboratorium yang sudah mendapatkan
pelatihan anti-HIV Rapid.
PERSIAPAN :
A1 + A1 –
Laporkan NEGATIVE
A2
A3
Cara kerja :
1. Biarkan reagen pada suhu kamar.
2. Buka kemasan lalu beri identitas sampel pada membrane.
3. Gunakan Mikropipet ukuran 5 – 50 µl.
4. Ambil serum/ plasma dengan menggunakan Mikropipet sebanyak 10 µl., lalu teteskan ke lubang
sampel.
5. Tunggu dan biarkan menyerap.
6. Lalu teteskan 3 tetes buffer (± 110 µl)
7. Baca Hasil dalam waktu 5 – 20 menit (jangan melebihi 30 menit).
8. Catat hasil pada formulir dan lembar hasil pemeriksaan laboratorium
9. Bila REAKTIP lanjutkan ke Pemeriksaan Kedua
Interpretasi hasil :
C T1 T2 S C T1 T2 S C T1 T2 S
C T1 T2 S C T1 T2 S
C T1 T2 S C T1 T2 S
C T1 T2 S
Metoda : Immunochromatography
Reagensia : Determine Anti HIV
Peralatan : Adjustable Mikropipet ukuran 5 – 50 µl.
Bahan Pemeriksaan : serum, plasma dan whole blood (untuk whole blood menggunakan anti
koagulan EDTA).
Cara Kerja :
Untuk Serum / plasma :
1. Buka strip test dari penutup.
2. Dengan menggunakan mikropipet, ambil 50 µl sampel dan teteskan pada bantalan sampel
(lihat panah).
3. Tunggu sekurang – kurangnya 15 menit (s/d 1 jam).
4. Baca Hasil.
5. Catat hasil pada formulir dan lembar hasil pemeriksaan laboratorium
6. Bila REAKTIP lanjutkan ke Pemeriksaan Ketiga
Bila NEGATIP Lihat ke Strategi Pemeriksaan
Interpretasi Hasil :
♦ Reaktip = terdapat 2 garis merah pada garis kontrol dan garis pasien.
♦ Negatip = terdapat 1 garis merah pada garis kontrol.
♦ Invalid = tidak ada garis merah baik garis kontrol dan garis pasien.
Cara kerja :
1. Biarkan reagen pada suhu kamar.
2. Buka kemasan lalu beri identitas sampel pada membrane.
3. Teteskan 3 tetes buffer solution ditengah – tengah membran, biarkan menyerap.
4. Dengan menggunakan disposable dropper yang tersedia pada kit, teteskan 1 tetes serum/plasma ,
biarkan menyerap.
5. Tambahkan 5 tetes buffer solution, biarkan menyerap.
6. Tambahkan 2 tetes protein-A conjugate, biarkan menyerap.
7. Tambahkan 5 tetes buffer solution, biarkan menyerap.
8. Baca Hasil Segera.
9. Catat hasil pada formulir dan lembar hasil pemeriksaan laboratorium
10. Interpretasikan hasil ke Bagan Strategi III
Interpretasi hasil :
C C C C
Cara kerja :
1. Biarkan reagen pada suhu kamar.
2. Buka kemasan lalu beri identitas sampel pada membrane.
3. Gunakan disposable dropper yang tersedia pada kit.
Interpretasi hasil :
C T1 T2 S C T1 T2 S C T1 T2 S
C T1 T2 S C T1 T2 S
C T1 T2 S C T1 T2 S
C T1 T2 S
No : CSU/LAB/13
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
TUJUAN :
Prosedur pemeriksaan ini ditujukan agar petugas laboratorium dapat mengirimkan sampel HIV untuk
dilakukan cross – check.
PENANGGUNG JAWAB :
Prosedur Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan oleh petugas laboratorium yang sudah mendapatkan
pelatihan pemeriksaan anti-HIV Rapid.
PERALATAN :
1. Styrofoam
2. Rak tabung plastik
PROSEDUR KERJA :
1. Pisahkan sampel pemeriksaan anti-HIV yang reaktif, indeterminate dan negatif setiap harinya
2. Simpan sampel setiap harinya pada refrigerator suhu 2 – 8˚C.
3. Pada akhir bulan, buatkan daftar sampel negatif reaktif, indeterminate yang berisi nomor sampel,
hasil pemeriksaan anti-HIV (lihat form CSULabQA02)
4. Masukan sampel dalam rak tabung plastic.
5. Hitung jumlah sampel negatif lalu 10% dari jumlah sampel yang negatif pisahkan secara acak.
6. Masukan sampel negatif yang sudah dipilih kedalam rak tabung bersamaan dengan sediaan reaktif
dan indeterminate.
7. Masukan daftar sampel negatif dan reaktif, indeterminate kedalam styrofoam
8. Atur sedemikian rupa agar sampel tidak pecah dalam pengiriman
9. Kirimkan sampel ke ASA Program komplek Ditjen PPM & PL Depkes RI. Jl Percetakan negara 29.
Jakarta 10560, Telp 021-4223463. Sebelum tanggal 10 setiap bulannya
No NO ID HASIL PEMERIKSAAN
Reagen I Reagen II Reagen III HASIL AKHIR
Nama _____ Nama _____ Nama _____
No : CSU/LAB/07
Tanggal pembuatan : 10 FebruarI 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 FebruarI 2008
TUJUAN :
Prosedur permintaan, pengiriman dan penyimpanan reagensia ini ditujukan agar petugas laboratorium
dapat melakukan permintaan reagensia, menyimpan reagensia dan mengembalikan reagensia bila
kadaluarsa.
PENANGGUNG JAWAB :
Prosedur permintaan, pengiriman dan penyimpanan ini dapat dilakukan oleh petugas laboratorium, program
manager atau orang yang sudah ditunjuk oleh klinik.
PROSEDUR KERJA :
I. PERMINTAAN REAGENSIA
1. Permintaan reagensia dibuat oleh IAs Clinic ke FHI Provinsi minimal 1 bulan sebelum
reagensia habis.
2. Untuk Klinic STI reagensia yang disupply Sifilis dan untuk Klinik VCT reagensia yang disupply
HIV sedangkan untuk Klinik STI & VCT : Sifilis & HIV.
3. IAs Clinic mengisi formulir permintaan reagensia (Form PERMINTAAN REAGENSIA), dan
sertakan juga data mengenai jumlah pemeriksaan yang sudah dilakukan (Form LAPORAN
PEMERIKSAAN)
4. Dan kirimkan pula Lembar Hasil Pemeriksaan IMS dan VCT lewat electronic mail. Semua data
tersebut dikirim oleh IAs Klinik ke FHI Provinsi, cc: M&E CO, dan laboratory officer FHI
Country Office.
5. IAs Clinic mengirimkan permintaan reagensia ke FHI Jakarta via fax ditujukan ke :
Nurhayati
Laboratory Officer FHI Jakarta
Fax No. : 021 – 4223455
6. IAs Clinic juga mengirimkan permintaan reagensia ke Clinical Service Officer masing – masing
Provinsi.
7. Setelah IAs Klinik mengirimkan fax permintaan reagensia harap segera menghubungi
Nurhayati, Laboratory Officer FHI Country Office Jakarta di handphone 08158046741.
8. Permintaan akan langsung dilayani dan dikirim pada hari yang sama bila permintaan dibawah
jam 12.00, namun permintaan diatas jam 12.00 akan dilayani pada hari berikutnya.
9. Bila reagensia tidak diterima dalam waktu 1 minggu setelah permintaan harap segera
mengkonfirmasi ke FHI Jakarta.
1. Setiap permintaan akan dilayani segera setelah fax diterima dan tidak boleh lebih dari satu
minggu.
SIFILIS
1. RPR Shield Syphilis @ 500 test
2. DETERMINE SYPHILIS @ 100 test
ANTI-HIV
3. SD HIV 1/2 3.0 Bioline @ 100 test
4. DETERMINE HIV @ 100 test.
5. TRIDOT HIV @ 10 test dan 50 test.
6. ONCOPROBE HIV @ 50 test
NAMA CLINIC :
LAYANAN : STI/ VCT/ STI & VCT*
Hormat kami,
Tanda tangan
Jabatan
No : CSU/VCT/04
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
Tujuan :
- Klien mendapatkan hasil pemeriksaan test HIV dengan penjelasan implikasinya dari
konselor
- Klien mendapatkan dukungan sesuai dengan hasil test
- Klien mendapatkan dukungan tindak lanjut
-
Penanggung jawab : Konselor VCT
Prosedur :
1. Konselor memanggil klien dengan menyebutkan nomer register seperti prosedur
pemanggilan konseling pre-test.
2. Konselor memperhatikan komunikasi non verbal saat klien memasuki ruang konseling
3. Konselor mengkaji-ulang konseling pretes secara singkat dan menanyakan keadaan
umum klien
4. Konselor memperlihatkan amplop hasil tes yang masih tertutup kepada klien
5. Konselor menanyakan kesiapan klien untuk menerima test.
o Apabila klien menyatakan sudah siap / sanggup menerima hasil tes, maka
konselor menawarkan kepada klien untuk membuka amplop bersama konselor
o Apabila klien menyatakan belum siap, konselor memberi dukungan kepada klien
untuk menerima hasil dan beri waktu sampai klien menyatakan dirinya siap
6. Konselor membuka amplop dan menyampaikan secara lisan hasil testing HIV.
7. Konselor memberi kesempatan klien membaca hasilnya.
8. Sediakan waktu yang cukup untuk menyerap informasi tentang hasil
9. Konselor menjelaskan kepada klien tentang hasil testing HIV yang telah dibuka dan yang
telah dibaca bersama
10. Konselor memberikan kesempatan dan ventilasikan keadaan emosinya
11. Konselor menerapkan manajemen reaksi
No : CSU/MK/01
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
Tujuan :
o Klien mendapat dukungan sesudah mendapat hasil tes HIV, baik klinik
maupun di rumah
o Klien mendapat informasi mengenai rencana tindak lanjut yangsesuai dengan
kondisinya (kesehatan, sosial ekonomi, budaya sdb)
o Klien mendapat dukungan dalam menjalankan program tindak lanjut
No : CSU/PPP/01
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
Pertolongan
PERTAMA
Konseling Pra-tes
Dokumentasi Formal
No : CSU/PPP/01-1
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
A. TUJUAN
Menjelaskan proses tenaga kesehatan dalam menangani kontak dengan bahan-bahan yang
berpotensi infeksius.
B. PROSEDUR
1. Cuci area yang terpajan dengan cairan yang berpotensi infeksius dengan sabun dan air.
2. Bilaslah mukosa membran yang terpajan dengan air. Jika tersedia lariutan saline,
bilaslah mata dengan saline.
3. Jangan menambahkan bahan yang dapat mengiritasi, termasuk antiseptik dan
desinfektan ke area yang terpajan.
No : CSU/PPP/01-2
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
No : CSU/PPP/01-3
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
A. Petugas Medis akan mengevaluasi pajanan yang berpotensi menularkan virus HIV
berdasarkan pada:
(Petugas yang menilai dapat seorang dokter klinik IMS yang telah dilatih HIV/AIDS dan
jika klinik tersebut memiliki ARV, atau jika klinik tidak memiliki ARV sendiri atau dokter
belum dilatih, bisa dengan sistem rujukan ke rumah sakit rujukan yang memiliki ARV)
2. Jenis pajanan
- Luka perkutaneus
- Pajanan membran mukosa
- Pajanan pada kulit yang tidak utuh
- Gigitan yang mengakibatkan pajanan melalui darah
A. Jika status HIV orang sumber tidak diketahui, orang yang menjadi sumber akan
diinformasikan tentang adanya kejadian dan diminta persetujuannya untuk dilakukan tes
diagnostik HIV.
• Test untuk menegakkan diagnosis HIV harus dilakukan sesegera mungkin;
dianjurkan melakukan test antibodi HIV cepat
• Kerahasiaan orang yang merupakan sumber akan dijaga selalu
• Jika orang yang merupakan sumber HIV negatif, test awal atau penatalaksanaan
lebih lanjut terhadap tenaga kerja kesehatan yang terpajan tidaklah diperlukan.
D. Jika orang yang merupakan sumber tidak diketahui, pajanan akan dievaluasi sebagai
kasus yang beresiko tinggi untuk infeksi: dimana dan dalam keadaan apa pajanan itu
terjadi.
No : CSU/PPP/01-1
Tanggal pembuatan : 10 Februari 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 Februari 2008
A. Definisi resiko
1. Resiko rendah
• Terpajan dengan sedikit darah atau cairan yang terkontaminasi darah dari
penderita infeksi HIV yang tanpa gejala dengan kandungan Virus yang
rendah.
• Pajanan perkutaneus dengan jarum tak berlubang
• Berbagai macam luka superfisial atau pajanan mukokutaneus
2. Resiko tinggi
• Terpajan dengan banyak darah atau cairan infeksi
• Terpajan dengan darah atau cairan yang terkontaminasi darah penderita infeksi HIV
dengan kandungan virus yang tinggi
• Luka dengan menggunakan jarum berlubang
• Luka yang dalam dan luas
• Kepastian adanya resistensi obat anti retrovirus di pasien sumber
C. Toksisitas ARV
1. Gejala efek samping ARV, seperti sakit kepala, muntah dan diare sering
ditemukan.
No : CSU/STI/05
Tanggal pembuatan : 10 FebruarI 2007
Tanggal peninjauan kembali : 10 FebruarI 2008
TUJUAN :
Prosedur pengelolaan limbah ini ditujukan agar petugas laboratorium dapat menjaga dirinya sendiri dan
lingkungan.
PENANGGUNG JAWAB :
Prosedur pengelolaan limbah ini harus dilakukan oleh seluruh petugas laboratorium dan petugas medis lain
yang ditunjuk oleh Program Manager.
PROSEDUR KERJA :
Upaya pengelolaan limbah di klinik meliputi penanganan limbah cair dan padat. Adapun teknik
penanganan sampah meliputi pemisahan, penanganan, penampungan sementara dan
pembuangan.
2. LIMBAH KLINIS
Limbah klinis merupakan tanggung jawab klinik/sarana kesehatan lain dan memerlukan
perlakukan khusus. Karena dapat memiliki potensi menularkan penyakit maka dikategorikan
sebagai limbah berisiko tinggi.
Limbah Klinis antara lain :
1. Darah atau cairan tubuh lainnya, material yang mengandung darah kering seperti perban,
kassa dan benda – benda dari kamar periksa.
2. Benda – benda tajam bekas pakai, misalnya jarum vacuntainer, jarum suntik, tabung
darah, cover gelas dan objek gelas yang bersifat infeksius.
3. LIMBAH LABORATORIUM
Setiap jenis limbah yang berasal dari laboratorium dikelompokkan sebagai limbah berisiko
tinggi.
Pemilahan dilakukan dengan menyediakan wadah yang sesuai dengan jenis sampah medis.
Wadah – wadah sampah tersebut biasanya menggunakan kantong plastik berwarna sehingga
memudahkan untuk membedakan sampah non medis dan sampah medis.
Kuning dengan strip hitam Jenis limbah yang sebaiknya dibakar tetapi bisa juga dibuang di
sanitary landfill bila dilakukan pengumpulan terpisah dan
pengaturan pembuangan.
Biru muda atau transparan Limbah untuk autoclaving (pengolahan sejenis) sebelum
dengan strip biru tua pembuangan akhir
Penanganan sampah dari masing – masing sumber dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1. Wadah tidak boleh penuh atau luber. Bila wadah sudah terisi 3/4 bagian maka segera
dibawa ke tempat pembuangan akhir.
2. Wadah berupa kantong plastic dapat diikat rapat pada saat pengangkutan, dan akan
dibuang berikut plastiknya.
3. Pengumpulan sampah dari ruang pemeriksaan dan ruang laboratorium harus disimpan
dalam wadah yang bertutup atau tong sebelum dikapurisasi atau incenerasi.
4. Petugas yang menangani harus selalu menggunakan sarung tangan dan sepatu, serta
harus mencuci tangan dengan sabun cair setiap selesai mengambil sampah.
Pewadahan sementara sangat diperlukan sebelum sampah dibuang. Syarat yang harus dipenuhi
wadah sementara ialah:
1. Ditempatkan pada daerah yang tidak mudah dijangkau petugas, pasien dan pengunjung.
2. Harus bertutup dan kedap air serta tidak mudah bocor agar terhindar dari jangkauan
serangga, tikus dan binatang lainnya.
3. Harus bersifat sementara dan tidak boleh lebih dari satu hari untuk sampah non infeksius.
4. Untuk sampah infeksius dan benda tajam yang menunggu pembuangan ke insenerasi
ditempatkan kedalam tong yang terbuat dari logam galvanis atau plastik yang bertutup.
V. PEMBUANGAN / PEMUSNAHAN
Seluruh sampah yang dihasilkan pada akhirnya harus dilakukan pembuangan atau pemusnahan.
Sistim pemusnahan yang dianjurkan adalah dengan pembakaran (insenerasi). Pembakaran
dengan suhu tinggi akan membunuh mikroorganisme dan mengurangi volume sampah sampai
90%.
PAGAR PENGAMAN
TANAH PELAPIS 10 CM
TABURAN KAPUR 10 CM
LIMBAH MEDIS
TABURAN KAPUR ± 10 CM
TABURAN KAPUR ± 10 CM
75 cm LIMBAH MEDIS
2
HASIL TEST POSITIF
3
RAHASIA
Nama Institusi
VC 003 Catatan Klien Nomer Register: __ __ __ __- __ __ __ __ __ __
Nomor Registrasi Nomor Registrasi Lembaga
Alamat __________________________________________________________________
Umur ___________________________ Tahun Seksualitas: 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Waria
Daerah Asal ____________________________________________________________ Pasangan Tetap: 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Waria 4. MSM 5 Tidak ada
Status Perkawinan : 1. Menikah 2. Tidak Menikah 3. Cerai Status HIV Pasangan Tetap: 1. HIV (+) 2. HIV(-) 3. Tidak diketahui
Pendidikan Terakhir ________________________________________________________ Jumlah anak kandung _____ orang Umur anak terkecil_______ tahun
Status kehamilan: 1. Trimester I 2. Trimester II 3. Trimester III 4. Tidak hamil 9. Tidak tahu
Pekerjaan: __ __ __ __*
* 1201: Sopir/kernet 1202: Tukang ojek 1203: Pelaut/ABK 1204: TKBM 1205: Nelayan 1206: TNI 1207: Polri 1208: Karyawan/Buruh 1209: PNS 1210: Pedagang/Wiraswasta 1211: Petani 1305: Entertainer 2101: Karyawati 2102: ibu Rumah Tangga
2103: Pekerja Jasa 2201: Pelajar 2202: Mahasiswa 3401: Pemilik Tempat hiburan 3402: Mucikari 1100 WPS 1300 Waria Pekerja Seks 1302 Pria Pekerja Seks 9000: Lainnya
Tipe KD : __ __ __ __**
** 1101: WPS Langsung 1102: WPS Tidak Langsung 1200: Pria Risti 1301: Waria 1302: Pria Penjaja Seks 1304: MSM 1401: Penasun 1403: Pasangan Penasun 1404 Pengguna Narkoba Lain 1501: Warga binaan 2100: Pasangan Kelompok Risti 3500
Petugas Penjara 7000: Pasien TB 9000: Lainnya
Lama menjadi WPS ____bulankhusus WPS Lama menjadi penasun _____ bulankhusus penasun
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
0: Tidak tahu 1: Kurang 2: Cukup 3: Baik
1/2
RAHASIA
Nama Institusi
VC 003 Catatan Klien Nomer Register: __ __ __ __- __ __ __ __ __ __
Tanggal Tanggal Tanggal
___/__/___ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __
Rencana Tanggal Tes HIV ___ / ____/ _____ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __
Penandatanganan Inform Consent 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
B. Pemeriksaan Tes HIV
Jenis Tes HIV 1. Rapid Tes 2. Elisa 1 2 1 2
Hasil Tes R1 1. Non Reaktif 2. Reaktif 1 2 1 2
Hasil Tes R2 1. Non Reaktif 2. Reaktif 1 2 1 2
Hasil Tes R3 1. Non Reaktif 2. Reaktif 1 2 1 2
C. Konseling Pasca Testing
Terima hasil 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Nama Konselor
Catatan:
Status Klinik 1 2 3 1 2 3 1 2 3
01: Klinik Utama 02: Satelit 03: Mobile Clinic
Informasi tentang layanan dari 1 2 3 4 9 1 2 3 4 9 1 2 3 4 9
2/2
RAHASIA
Nama Institusi
CM 003 Manajemen Kasus Nomer Register Baru __ __ __ __- __ __ __ __ __ __
Nomor Registrasi Baru Nomor Registrasi Lmbg
N A M A T H B L T G
Dirujuk oleh: 51: VCT 73: ART 74: KDS 79: Fasilitas kesehatan lainnya 81:Workplace 82:LSM 99:Lainnya, sebutkan ___________________________________________
Pekerjaan: __ __ __ __*
* 1201: Sopir/kernet 1202: Tukang ojek 1203: Pelaut/ABK 1204: TKBM 1205: Nelayan 1206: TNI 1207: Polri 1208: Karyawan/Buruh 1209: PNS 1210: Pedagang/Wiraswasta 1211: Petani 1305: Entertainer 2101: Karyawati 2102: ibu Rumah
Tangga 2103: Pekerja Jasa 2201: Pelajar 2202: Mahasiswa 3401: Pemilik Tempat hiburan 3402: Mucikari 1100 WPS 1300 Waria Pekerja Seks 1302 Pria Pekerja Seks 9000: Lainnya
Tipe KD : __ __ __ __**
** 1101: WPS Langsung 1102: WPS Tidak Langsung 1200: Pria Risti 1301: Waria 1302: Pria Penjaja Seks 1304: MSM 1401: Penasun 1403: Pasangan Penasun 1404 Pengguna Narkoba Lain 1501: Warga binaan 2100: Pasangan
Kelompok Risti 3500 Petugas Penjara 7000: Pasien TB 9000: Lainnya
Hasil Tes HIV: 1. HIV positif 2. HIV negatif 3. Belum diketahui statusnya
Tanggal Tes: __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) Tempat Periksa : ______________
Dengan Konseling: 1. Ya 2. Tidak
Status HIV: 1. HIV positif, belum AIDS 2. HIV positif, AIDS
Stadium HIV: 1.St. 1 2. St. 2 3. St. 3 4. St. 4 9. Tidak diketahui
Apakah ada anggota keluarga yang terinfeksi HIV? 1. Ya, sebutkan ___________________________ 2. Tidak 3. Tidak Tahu
1/5
RAHASIA
Nama Institusi
CM 003 Manajemen Kasus Nomer Register Baru __ __ __ __- __ __ __ __ __ __
Asesmen Kesehatan
01. Batuk 02. Keringat Malam 03. Demam 04. Tanda-tanda IMS 05. Diare 06. Nyeri Mulut 07. Ruam Baru di Kulit 08. Sakit Kepala
09. Rasa Lesu/lemah 10. Mual atau muntah 11. Tidak Nafsu Makan 12. Kesemutan, rasa baal atau nyeri pada tungkai/kaki 13. Sakit ketika
menelan
1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Asesmen Sosial
01. Isolasi 02. Diskriminasi 03. Stigma 04. Ekonomi 05.Relasi 06. Lainnya, sebutkan
1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Asesmen Psikologis
1. Reaksi Emosional: Bingung,. Takut, Sedih, Khawatir, Panik, Halusinasi, kurang konsentrasi 2. Perubahan gaya dan pola hidup
9. Lainnya, sebutkan
Penggunaan obat ARV 1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
2/5
RAHASIA
Nama Institusi
CM 003 Manajemen Kasus Nomer Register Baru __ __ __ __- __ __ __ __ __ __
Tanggal Tanggal Tanggal
__ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __
(Tuliskan Jenis, efek samping, tanggal mulai,
drop out, lainnya)
Tanggal mulai Penggunaan Obat ARV __ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __
1 2 1 2 1 2
Kepatuhan ARV
1. Ya(≤ 3 kali lupa dosis /bln) 2. Tidak
Tujuan
Perencanaan Pelayanan
Rujukan
*01 Pra ART 02 :Layanan IMS 03:Layanan KDS 04: Layanan Rehabilitasi 05: Layanan Kesehatan 06: Dukungan Spiritual 07: Layanan ARV
08: Layanan Detoksifikas 09: Layanan Metadon 11: Shelter/Rumah Singgah 12: Bantuan Nutrisi 13: Pelatihan 14: Lapangan Pekerjaan
15: Pengurusan Gakin/SKTM/Askeskin 16: Bantuan keuangan 17: Pemulasaraan jenazah 18: Buddies 19: Rujukan PMTCT
99:Lainnya, sebutkan
1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Konseling
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)
3/5
RAHASIA
Nama Institusi
CM 003 Manajemen Kasus Nomer Register Baru __ __ __ __- __ __ __ __ __ __
Tanggal Tanggal Tanggal
__ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __
1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Advokasi
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)
1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
Edukasi
(tuliskan kegiatan yang dilakukan)
1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
1. Ya 2. Tidak 1 2 1 2
4/5
RAHASIA
Nama Institusi
CM 003 Manajemen Kasus Nomer Register Baru __ __ __ __- __ __ __ __ __ __
Tanggal Tanggal Tanggal
__ __/__ __/__ __ __ __ (m/d/y) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __/__ __ __ __
Monitoring
Tanda Tangan
Nama CM
Catatan:
5/5
Catatan Medis Klien :
I. JENIS PEMERIKSAAN
1. SD HIV 1/2 RAPID TEST Non Reaktif Reaktif
LAPORAN LABORATORIUM
NAMA REAGENSIA HASIL PEMERIKSAAN
1. SD HIV 1/2 Bioline (multi) Non Reaktif Reaktif
HASIL AKHIR
CATATAN:
Hasil tes Non Reaktif tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang terjadi
baru– baru ini.
(Klien mungkin sedang dalam masa jendela dari infeksi HIV)
No Tanggal Nomor Register PEMERIKSAAN I PEMERIKSAAN II PEMERIKSAAN III HASIL Pemeriksa Dicek / Ket
AKHIR Disyahkan
Lot No: Lot No: Lot No: oleh
Exp. Date : Exp. Date : Exp. Date :
Garis Kontrol Hasil Garis Kontrol Hasil Kontrol Dot Hasil
(Validitas) (Validitas) (Validitas)
FORMULIR LAPORAN JUMLAH PEMERIKSAAN
NAMA CLINIC _________________________
Jenis Alat :
Merek :
Bulan : Tahun :
Batas Temperatur :
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jam
Temp (ºC)
Petugas
Jam
Temp (ºC)
Petugas
Jam
Temp (ºC)
Petugas