BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Definisi
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) adalah kumpulan gejala berupa
nyeri kepala hebat berulang, disertai atau tanpa gejala neurologis, dan dijumpai konstriksi
segmental difus arteri otak yang dapat pulih spontan dalam 3 bulan.1 RCVS merupakan salah
satu penyebab nyeri kepala akut berat yang penting dan potensial mengancam jiwa. Sindrom
ini mempunyai gejala karakteristik nyeri kepala hebat (thunderclap headache) berulang, dengan
atau tanpa defisit neurologis; pada pemeriksaan angiografi dijumpai vasokonstriksi segmental
pembuluh darah otak yang membaik dalam 3 bulan.

2.2. Epidemiologi dan Etiologi

RCVS dapat terjadi spontan atau sekunder karena faktor presipitasi lain. Proporsi kasus
RCVS spontan bervariasi, sekitar 37%-96% pada laporan kasus. Peneliti lain melaporkan
hampir 80% penderita memiliki faktor presipitasi yang dapat diidentifikasi. Obat-obatan
vasoaktif dan pasca melahirkan merupakan faktor sekunder yang sering mempresipitasi
sindrom ini. Berikut ini adalah faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya RCVS:
Zat vasoaktif
 Obat obat rekresional: kanabis, kokain, ekstasi, amfetamin, LSD( Lysergic Acid
diethylamide)
 Simpatomimetik : dekongestan nasal, efedrin, pseudoefedrin.
 Obat serotonergik: SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors), triptan
 Imunosupresan: tracolimus, cyclophosphamide
 Nikotin patch
 Ginseng
 Erythropoietin, imunoglobulin, tranfusi sel darah merah
Kondisi predisposisi
 Kehamilan
 Eklamsia dan preeklamsia
 Neoplasma: phaeochromocytoma, carcinoid bronkial, tumor glomus
 Tindakan bedah syaraf, cidera kepala
 Hiperkalsemia
 Porphyria
 Perdarahan intraserebral, perdarahan subarakhnoid (SAH)

Table 2.1 Faktor-faktor skunder yang mempengaruhi terjadinya RCV

3
2.3. Patofisiologi
Patofisiologi RCVS yang pasti sampai saat ini belum diketahui karena etiologi sangat
bervariasi, mekanisme yang mendasarinya bersifat multifactorial diantaranya polimorfi sme
BDNF (Brain derived neurotrophic factor) Val66Met dihubungkan dengan pasien RCVS.
BDNF dapat menyebabkan inflamasi perivascular dan vasokonstriksi di bawah pengaruh
hiperaktivitas simpatis. Stres oksidatif dan disfungsi endotel sangat mungkin berpengaruh pula
pada pathogenesis RCVS.4
Gangguan kontrol vaskular serebral juga merupakan elemen penting dalam patogenesis
RCVS. Perubahan tonus vascular dapat terjadi spontan atau dipresipitasi oleh faktor endogen
atau eksogen, dan akan meningkatkan tonus pembuluh darah. RCVS sekunder misalnya akibat
phaeochromocytoma (tumor yang mensekresi katekolamin), krisis hipertensi akut, atau
penggunaan obat simpatomimetik juga memperkuat teori hiperaktivitas simpatis dan respon
vaskular abnormal terhadap katekolamin.1-4

Predisposisi: Faktor presipitasi:

Genetik (val66 BDNF) Zat vasoaktif
Jenis kelamin wanita Kehamilan/ post partum
Pencetus lainnya
katekolamin, vasoconstrictive prostaglandin,
faktor proangiogenik, sitokin proinflamasi

Hiperaktivitas simpatis Disfungsi endotel Stres oksidatif

Disregulasi tonus pembuluh darah otak

Vasokonstriksi Pembuluh darah

Skema 2.1 Patofisiologi terjadinya RCVS

2.2. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis biasanya berupa sakit kepala berat berulang dengan onset mendadak
atau tiba-tiba yang sering disertai dengan mual, muntah, fotofobia, kebingungan dan
penglihatan kabur. Sebuah studi prospektif dari 67 pasien dengan reversible cerebral
vasoconstriction diamati selama 3 tahun melaporkan bahwa 94% gejala utama adalah sakit
kepala berat berulang, yang terjadi selama periode rata-rata 1 minggu.

4
 Puncak kejadian antara usia 20 sampai 50 tahun, dimana dilaporkan lebih sering terjadi
pada wanita dibandingkan pria. Adanya riwayat migrain, kehamilan atau pasien dengan
gangguan vasokontriksi juga merupakan faktor predisposisi yang sering terjadi. Ciri-ciri nyeri
kepala pada RCVS adalah sebagian besar eksplosif pada awitan, dengan durasi rata-rata 3 jam.
Nyeri kepala bilateral dan sering melibatkan region oksipital. Nyeri kepala hebat ini membuat
pasien tidak bisa melakukan aktivitas seharihari.1-2 Gejala lain adalah mual, muntah, fotofobia,
kebingungan dan pandangan kabur. Kejang fokal atau kejang umum dilaporkan terjadi pada
sekitar 21% pasien RCVS. Defisit neurologis fokal baik transien ataupun persisten dilaporkan
pada 9-63% kasus, biasanya terjadi setelah timbulnya nyeri kepala.1-3
2.4. Diagnosis
Maifestasi paling umum pada reversible cerebral vasoconstriction adalah sakit kepala
hebat yang terjadi secara mendadak. Menyingkirkan diagnosa lain dapat dilakukan dengan
pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan, CSF dan MRI.4

Nyeri kepala hebat non traumatik

Riwayat penyakit: Pemeriksaan fisik meliputi:

 Deskripsi nyeri kepal  Derajat kesadaran
 Usia  Defisit neurologis fokal
 Jenis kelamin  Demam
 Gejala penyerta  meningismus
 Riwayat pemakaian obat

Abnormal
CT scan kepala
Pertimbangkan kemungkinan
 SAH
 PACNS
Abnormal Normal  Trombosis vena serebral
Diobati:  Diseksi arteri karotis atau
 SAH vertebralis
 PACNS  Infeksi CNS
 Infeksi CNS Lumbal pungsi  Space occupying lesion ( SOL)
 Perdarahan hipofisis
Bila nyeri kepala persisten,  Hipotensi intrakranial
rekuren, atau riwayat penyakit
Normal
mengarah ke RCVS, sebaiknya Pertimbangkan rawat jalan bila:
dianjurkan dengan pemriksaan  Nyeri kepla tunggal terisolasi
neurovascular imaging  Pemeriksaan lainnya norrmal.

Skema 2.2 pendekatan diagnosis RCVS

5
 CT-Scan otak pada reversible cerebral vasoconstriction akan tampak normal pada
sebagian besar pasien, tetapi juga dapat menunjukan pendarahan konvek pada subarachnoid
atau intraserebral. Sedangkan pada pemeriksaan CSF biasa nya normal atau menunjukan
kelainan ringan seperti pleositosis hingga 15 sel berinti, sejumlah kecil eritrosit atau peningatan
minimal protein di kisaran 50-60 mg/dl. Magnetic Resonance Imaging otak selama minggu
pertama akan tampak normal pada kebanyakan pasien, namun 20% dapat menunjukkan
pendarahan konvek minimal pada subarachnoid tanpa bukti adanya aneurisma. Sedangkan
perdarahan pada intraserebral terjadi hingga 10% kasus.1
Magnetic resonance angiography menunjukan penyempitan difus segmental di arteri
hingga pada 90% kasus, meskipun kadang-kadang pada pemeriksaan awal tampak negatif,
sedangkan pada pemeriksaan kedua pada 1-2 minggu kemudian dapat menunjukkan kelainan.
Arteri besar dan sedang adalah yang peling sering terkena. Kelainan serebrovaskular bersifat
sementara dan harus menunjukkan resolusi lengkap pada pencitraan ulangi 1-3 bulan
kemudian. 1

Gambar 2.1 Gambar vasokonstriksi serebri pada hasil MRA pasien RCVS

6
 Kriteria diagnosa RCVS menurut ICHD-3 beta (2013)
Headache attributed to reversible cerebral vasocontriction syndrome (RCVS)
A. Nyeri kepala baru yang memenuhi kriteria C
B. Sudah didiagnosa reversible cerebral vasocontriction syndrome (RCVS)
C. Dibuktikan penyebabnya paling tidak salah satu dari:
1. Nyeri kepala, disertai atau tanpa defisit neurologis, dan atau kejang,
pemeriksaan angiografi string and beads apperance dan didiagnosa RCVS
2. Nyeri kepala memiliki salah satu atau dua karakteristik:
a. Berulang dalam waktu ≤ 1 bulan, awitan nyeri kepala memuncak dalam
waktu singkat (thunderclop onset)
b. Di cetuskan oleh aktivitas seksual, kerja berat, manuver valsava, emosi,
mandi, atau mandi di pancuran (showering)
3. Tidak ada nyeri kepala baru yang signifikan terjadi > 1bulan awitan
D. Tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh kriteria diagnosis ICHD-3 lain,
dan perdarahan subarachnoid akibat rupture aneurisma yang sudah disingkirkan
dengan pemriksaan yang sesuai.
Headache probably attributed o reversible cerebral vasocontriction syndrome (RCVS)
A. Nyeri kepala baru yang memenuhi kriteri C
B. Dicurigai RCVS tetapi pemeriksaan angiografi serebral normal
C. Kemungkinan penyebeb ditunjukkan dengan semua dari:
1. Paling sedikit 2 kali nyeri kepala dalam 1 bulan dengan semua dari ketiga
karakteristik:
a. Awitan nyeri kepala memuncak dalam waktu singkat <1 menit (thunderclop
onset)
b. Intensitas berat
c. Berlangsung ≥ 5 menit
2. Paling tidak salah satu TCH dipicu oleh salah satu dari:
a. Aktivitas seksual (sesaat sebelum atau saat orgasme)
b. Kerja berat
c. Manuver menyerupai manuver valsava
d. Emosi
e. Mandi, dan /atau mandi di pancuran (showering)
f. Membungkukkan badan

7
 3. Tidak ada TCH atau nyeri kepala baru yang signifikan terjadi > 1 bulan awitan
D. Tidak memenuhi kriteria ICHD-3 untuk gangguan nyeri kepala lainnya
E. Tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh kriteria ICHD-3 lainnya, dan
perdarahan subarachnoid akibat ruptur aneurisma sudah disingkirkan dengan
pemeriksaaan yang sesuai.

Tabel 2.2 kriteria penegakan diagnose RCVS menurut ICHD-3 beta

2.4. Diagnosa Banding
a. Primary Angiitis of the Central Nervus System (PACNS)
Primary angiitis of the central nervus system adalah sebuah vaskulitis primer yang hanya
terbatas pada sistem saraf pusat. Gejala yang paling umum pada primary angiitis of the
central nervus system adalah sakit kepala hebat yang disertai dengan defisit neurologis.
Sakit kepala dapat bervariasi secara deskripsi, intensitas dan pola. Penyakit ini biasanya
bersifat kronis dan membahayakan.
Primary angiitis of the central nervus system sangat sulit dibedakan dengan reversible
cerebral vasoconstriction namun terdapat beberapa poin yang dapat memantu
menyingkirkan diagnosa keduanya, antara lain:
- Reversible cerebral vasoconstriction terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan pria
dengan rasio sekitar 3:1.
- Gejala pada reversible cerebral vasoconstriction berkembang dengan cepat, sedangkan
gejala pada primary angiitis of the central nervus system cenderung berkembang lebih
lambat.
- Pemeriksaan CSF biasanya normal atau menunjukkan kelainan yang minimal pada
reversible cerebral vasoconstriction, sedangkan pada primary angiitis of the central
nervus system 90% atau lebih pasien menunjukkan kelainan yang signifikan.
- Kelainan otak pada pemeriksaan MRI lebih sering terlihat pada primary angiitis of the
central nervus system dari pada reversible cerebral vasoconstriction.
- Reversibilitas kelainan serebrovaskular dalam waktu 1-3 bulan pada reversible cerebral
vasoconstriction, yang jarang terjadi pada primary angiitis of the central nervus
system.1
b. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Aneurysmal subarachnoid hemorrhage adalah gangguan multifaset kompleks yang dapat
terjadi dalam hitungan hari sampai minggu. Presentasi klinis klasik ruptur aneurisma akut

8
 adalah sakit kepala hebat yang terjadi secara menadak. Pasien sering menggambarkannya
sebagai "sakit kepala terburuk dalam hidup nya". Selain itu mual, muntah dan sinkop
diikuti dengan perbaikan bertahap pada tingkat kesadaran dapat terjadi. Tanda-tanda
neurologis fokal jarang terjadi namun dapat terjadi akibat efek massa dari aneurisma,
pendarahan parenkim, hematom subdural atau subarachnoid.1
c. Tension-type Headache
Tension-type Headache (TTH) adalah nyeri kepala bilateral yang menekan
(pressing/squeezing), mengikat, tidak berdenyut, tidak dipengaruhi dan tidak
diperburuk oleh aktivitas fisik, bersifat ringan hingga sedang, tidak disertai (atau
minimal) mual dan/atau muntah, serta disertai fotofobia atau fonofobia. Secara umum
diklasifi kasikan sebagai berikut:
a. organik, seperti: tumor serebral, meningitis, hidrosefalus dan sifi lis
b. gangguan fungsional, misalnya: lelah, bekerja tak kenal waktu, anemia, gout,
ketidaknormalan endokrin, obesitas, intoksikasi dan nyeri yang direfl eksikan.
Iskemi dan meningkatnya kontraksi otot-otot di kepala dan leher diduga penyebab
TTH, tetapi kadar laktat otot penderita TTH kronis normal selama berolahraga (static
muscle exercise). Aktivitas EMG (electromyography) menunjukkan peningkatan titik-
titik pemicu di otot wajah (myofascial trigger points).23 Riset terbaru membuktikan
peningkatan substansi endogen di otot trapezius penderita tipe frequent episodic TTH.
Juga ditemukan nitric oxide sebagai perantara (local mediator) TTH. Menghambat
produksi nitric oxide dengan agen investigatif (L-NMMA) mengurangi ketegangan otot
dan nyeri yang berkaitan dengan TTH.

2.5. Treatmant
Pengobatan pasti pada reversible cerebral vasoconstriction belum pasti akibat dari
sulitnya mendiagnosa dan kelangkaan dari kondisi sindrom ini. Tapi pada banyak kasus
calcium channel blockers seperti nimodipin, nifedipin atau verapamil bayak digunakan pada
pasien reversible cerebral vasoconstriction, terdiri dari pemberian per intravena 1-2 mg/ jam,
di ikuti dengan pemberia per oral 30-60 tiap 4 jam dalam waktu 4-8 minggu.
Penggunaan kortkosteroid juga dilaporkan digunakan dalam beberapa kasus, untuk
sementara berdasarkan data praklinik fungsi kortikosteroid dapat mencegah atau memperbaiki
vasospasme pada perdarahan subarachnoid.

9
2.6. Komplikasi
Komplikasi awal yang terjadi terutama pada minggu awal dapat berupa perdarahan
subarachnoid (22%), posterior reversibel leukoencephalopathy (9%), perdarahan intraserebral
(6%) dan kejang (3%). Kejadian iskemik, termasuk serangan transient ischemic (16%) dan
infark serebral (4%) dapat terjadi sebagian besar pada minggu kedua. Sementara gejala
serangan iskemik yang paling umum adalah kehilangan visual, diikuti oleh gejala unilateral
sensorik, aphasia dan hemiparesis.1

2.6. Prognosis
Kebanyakan pasien pulih penuh tanpa gejala sisa, 71% tidak memiliki bukti kecacatan
dan 29% memiliki cacat ringan, 61% dilaporkan tidak ada bukti kerusakan kognitif dan 31%
dilaporkan memiliki masalah kognitif ringan, sedangkan kematian jarang terjadi. Meskipun
bersifat reversibel, vasokonstriksi parah dapat menyebabkan stroke iskemik, mungkin di
akibatkan oleh hipoperfusi wilayah otak dari arteri yang terkena. Sedangkan mekanisme
pendarahan subarachnoid dan intraserebral masih belum jelas. Kehadiran stroke adalah penentu
utama morbiditas persisten.1

10