FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG
PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN

Nama asesi : ……………………………………

Nama asesor : ……………………………………
Unit Kompetensi : Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial
Metode asesmen : 1. …………………………………
2. ………………………………….
3. …………………………………

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan benar ?

2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang akan di
asess?

3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?

5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap asesmen?

6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang dikumpulkan

hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta di akses hanya oleh
orang tertentu ?

Tanda tangan asesi: ………………………………… ………………Tanggal:

Tanda tangan asesor : ………………………………. …………… Tanggal :