CONTOH EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN

Nama petugas yang dievaluasi :……………………………………….

Petugas yang melakukan evaluasi :……………………………………….

Nama pelatihan :……………………………………….

Tanggal pelaksanaan evaluasi : 1 Maret sd 15 Maret 2016

No Kriteria Penilaian
evaluasi Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Pelaksanaan
rencana
tindak lanjut
sesudah
pelatihan
2 Pelaksanaan
prosedur
yang
dipelajari
selama
pelatihan
3 Kerjasama
dengan
petugas lain
4 Koordinasi
dengan
petugas lain
5 Perubahan
perilaku
dalam
pelayanan
6 Sosialisasi
hasil
pelatihan
kepada
petugas lain
Dsb

Kesimpulan:

Tindak lanjut;
(Catatan: untuk kategori penilaian agar disesuaikan dengan jenis pelatihan)
 CONTOH EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN

Nama petugas yang dievaluasi : dr. Ilma

Petugas yang melakukan evaluasi : dr. ……………………….

Nama pelatihan : Ultrasonografi dasar bagi dokter umum

Tanggal pelaksanaan evaluasi : 1 sd 15 Oktober 2016

No Kriteria Penilaian
evaluasi Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Pelaksanaan
rencana
tindak lanjut
sesudah
pelatihan
2 Pelaksanaan
prosedur
pemeriksaan
USG normal
3 Pelaksanaan
prosedur
pemeriksaan
USG patologis
4 Sosialisasi
kepada
dokter yang
lain
5 Perubahan
perilaku
dalam
pelayanan
6
Dsb

Kesimpulan:

Tindak lanjut;

(Catatan: untuk kategori penilaian agar disesuaikan dengan jenis pelatihan)