Surat Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
JL. Raya Kawi No. 56 Tlp. [ 0342] 692016
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ 64 /409.104.18/2015 Yth. Sdr. Kepala UPTD Pendidikan
Sifat : Penting Kecamatan Gandusari
Lampiran :- di
Perihal : Pelaksanaan BIAS Gandusari.
Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan bagi anak usia Sekolah Dasar maka akan
dilaksanakan Program BIAS yakni pemberian Imunisasi Campak secara serentak bagi murid
kelas 1 (satu) SD/MI se wilayah Kec. Gandusari.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Tim UPT Puskesmas Gandusari akan datang ke
seluruh Sekolah SD/MI guna memberikan pelayanan Imunisasi tersebut pada besuk :
Hari : Selasa
Tanggal : 22 September 2015
Jam : 0800 WIB s/d selesai.
Catatan : Sekolah mempersiapkan al :
1. Seluruh murid kelas I
2. Data siswa kelas I
Berkaitan dengan hal tersebut maka mohon bantuannya agar disampaikan kepada seluruh
Kepala Sekolah SD untuk mempersiapkan pelaksanaan kegiatan dimaksud.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Gandusari ,18 September 2015

Kepala UPT Puskesmas Gandusari
Dr.HYNDRA SATRIA CAHYONO

Tembusan disampaikan Kepada : NIP. 19830314 201101 1 010
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar di Blitar.
2. Camat Gandusari di Gandusari
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LITAR
=====================================================================
Kepada:
Nomor : 441.32/130/409.104/2013 Yth. Sdr. Kepala Bagian Umun
Sifat : Penting Kabupaten Blitar
Lampiran : 2 ( Dua ) Lembar di
Perihal : Usulan Permintaan Jilbab Blitar
Dengan Hormat
Berikut ini saya kirimkan data pegawai PNS / CPNS / PTT / Kontrak yang disulkan untuk
mendapatkan jilbab sesuai dengan surat permintaan dari Bagian Umum Kabupaten Blitar
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik di sampaikan banyak terima
kasih.
Gandusari 2 Desember 2013

Kepala Puskesmas Gandusari
Dr. DEWI IRIANI

Yth. 1. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar
2. Arsip.
ANAK LAMPIRAN I-k PERATURAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 9 TAHUN 2012
TANGGAL : 6 AGUSTUS 2012

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
B LI TAR
SURAT PERNYATAAN
NO: 800/ /409.104/2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.DEWI IRIANI
NIP : 19620921 198903 2 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gandusari
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Gandusari
Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Blitar
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : Bentik Hidayati
Tempat /Tanggal lahir : Blitar,21 Maret 1981
Pendidikan/ Jurusan : D3 Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gandusari
Alamat : Dsn.Manding Asem Rt 01 Rw.01 Ds.Gandusari Kec.Gandusari Kab.Blitar.
1.Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Maret 2003 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2.Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Disahkan Blitar,21 April 2014

Kebenaranya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar Kepala UPT Puskesmas Gandusari
Dr.KUSPARDANI Drg.DEWI IRIANI

NIP.19601212 198701 2 002 NIP.19620921 198903 2 007
ANAK LAMPIRAN I-k PERATURAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 9 TAHUN 2012
TANGGAL : 6 AGUSTUS 2012

DINAS KESEHATAN
B LI TAR
SURAT PERNYATAAN
NO: 800/ /409.104/2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19620921 198903 2 007
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Gandusari
Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Blitar
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : Suhartin
Pendidikan/ Jurusan : SMA/IPS
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gandusari
Alamat : Dsn.Rejosari Rt 03 Rw.01 Ds.Gandusari Kec.Gandusari Kab.Blitar.
1.Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 15 Juli 2003 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2.Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Disahkan Blitar,21 April 2014

Kebenaranya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar Kepala UPT Puskesmas Gandusari
Dr.KUSPARDANI Drg.DEWI IRIANI

NIP.19601212 198701 2 002 NIP.19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LI TAR
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA UPT PUSKESMAS GANDUSARI
NO: 800/ /409.104/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19620921 198903 2 007
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IV b
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gandusari Dinas Kesehatan Kab.Blitar
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer Katagori II :
Nama : Suhartin
Pendidikan/ Jurusan : SMA/IPS
Formasi Jabatan : Administrasi
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer terasebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut tidak benar,maka saya siap
bertanggung jawab dan diberi sanksi baik secara administratib maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Blitar, 21 April 2014.

Yang membuat pernyataan
Drg DEWI IRIANI

NIP. 19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LI TAR
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NO: 800/ /409.104/2014

NIP : 19620921 198903 2 007
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IV b
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer Katagori II :
Nama : Bentik Hidayati
Pendidikan/ Jurusan : D3 Keperawatan
Formasi Jabatan : Perawat
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer terasebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut tidak benar,maka saya siap
bertanggung jawab dan diberi sanksi baik secara administratib maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Blitar, 21 April 2014.

Yang membuat pernyataan
Drg DEWI IRIANI

NIP. 19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari,............................................
Kepada:
Nomor : 005/ /409.104/2014 Yth. Sdr............................................
Sifat : Penting .................................................
Lampiran :- di
Perihal : Undangan Tempat
Mengharap kehadiran Saudara pada besuk :
Hari :
Tanggal :
Acara : Mini Lokakarya
Catatan : Karena pentingnya acara mohon hadir tepat waktu.
Demikian atas perhatian dan kehadiranya di sampaikan terima kasih.
Dr. DEWI IRIANI

NIP. 19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari,21 September 2015
Kepada:
Nomor : 090/ 67 /409.104.18/2015 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kab.Blitar
Lampiran :- di
Perihal : Usulan Bendahara JKN BLITAR.
Dengan ini kami kirimkan nama Staf Puskesmas Gandusari yang diajukan sebagai
Bendahara JKN th 2016 :
NO NAMA/NIP JABATAN SEBAGAI KETERANGAN

1. ENY HIDAYATI,Amd.Keb/ BENDAHARA JKN BENDAHARA LAMA
19730405 199302 2 006
2 LUKI TIASANTO,S.Kep,Ns/ BENDAHARA JKN BENDAHARA BARU

19700122 200012 1 003
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.
Dr. Hyndra Satria Cahyono

Penata
NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari,10 Agustus 2015
Kepada:
Nomor : 422/ /409.104.16/2015 Yth. Pimpinan Bank Rakyat Indonesia
Sifat :- Kantor Cabang Blitar
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Pembukaan Rek.Giro Blitar
Sehubungan dengan adanya program kerjasama antara UPT Puskesmas dan Kemenkes
maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembukaan rekening giro atas nama UPT
Puskesmas Gandusari Blitar.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan atas
terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Penata
NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari 16 September 2015
Kepada:
Nomor : 422/ /409.104.16/2015 Yth. Pimpinan Bank Rakyat Indonesia
Sifat :- Kantor Cabang Blitar
Lampiran :- di
Perihal : Penunjukan Tanda tangan Specimen Blitar
Sehubungan dengan adanya program kerjasama antara UPT Puskesmas dan Kemenkes
maka dengan ini kami mengirimkan penunjukan specimen tanda tangan dan contoh tanda
tangan sbb :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Dr.Hyndra Satria Cahyono Kepala UPT Puskesmas
2. Yoyok Bendahara BOK
Nyihastutik,Amd.Keb
Contoh stample :
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Penata
NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari,29 Januari 2015
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104/2015 Yth. Direktur RSUD Ngudi Waluyo
Sifat : Penting Wlingi
Lampiran :- di
Perihal : Pelacakan kematian Bayi WLINGI.
Sehubungan dengan terjadinya kasus kematian bayi yang terjadi di RSU Ngudi Waluyo
Wlingi.
Dengan ini kami menugaskan Staf UPT Puskesmas Gandusari :
Nama : Vivi Puspita Dewi,Amd Keb
NIP : 19860405 201101 2 013
Jabatan : Bidan Desa Sukosewu UPT Puskesmas Gandusari
Untuk : Melacak kronologi terjadinya kasus kematian Bayi.
Untuk itu kami mohon bantuannya agar berkenan memfasilitasi kegiatan dimaksud
agar berjalan sesuai yang diharapkan dan mendapatkan hasil yang maksimal.
Adapun data pasien dimaksud adalah :
Nama : Bayi Ny.Jumari’ah
Umur : 9 hari
Alamat : Dsn.Sukoreno Rt.01 Rw.04 Ds. Suko sewu Kec.Gandusari Blitar
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
a.n Kepala UPT Puskesmas Gandusari
Ka.Sub.Bag.Tata Usaha
SUPARDI,SKM
NIP. 19700810 199102 1 001
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari, 7 Juli 2014
Kepada:
Nomor : 800/ /409.104/2014 Yth. Sdr.
Sifat : Penting ()
Lampiran :- di
Perihal : Surat Peringatan Tempat
Sehubungan dengan penilaian kinerja yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Gandusari
terhadap Saudara.
Dengan ini kami sampaikan bahwa menurut PP 53 th 2011 maka Saudara sebagai
Pegawai yang bekerja di Institusi Pemerintah Kabupaten Blitar telah dinyatakan melanggar
disiplin Tingkat Sedang dengan meninggalkan Tugas dan kewajiban kedinasan tanpa ada ijin
dari atasan langsung atau yang berwenang.
Untuk itu sanksi akan dijatuhkan kepada Saudara sesuai Peraturan Perundang-undangan yang
Berlaku. Surat ini sebagai Surat Peringatan Tertulis Kepada Saudara.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan terimakasih.
Drg. DEWI IRIANI

NIP. 19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toton Aditya N,Amd Kep
NIP :-
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes Ds.Gadungan,Kec.Gandusari Blitar
Dengan ini menyatakan :

1. Akan bertanggungjawab secara kedinasan atas segala pelanggaran Disiplin yang saya
lakukan pada Institusi UPT Puskesmas Gandusari.
2. Saya akan menerima sanksi yang akan dijatuhkan pada saya sesuai perundangan dan
peraturan yang berlaku.
3. Apabila saya tidak bisa memperbaiki kinerja dan disiplin kerja, maka saya bersedia untuk
mengundurkan diri dari jabatan yang saya pegang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk menjadikan periksa.
Mengetahui ....................,..................................
Kepala UPT Puskesmas Gandusari Yang membuat pernyataan
Drg. DEWI IRIANI Toton Aditya N,Amd Kep

NIP. 19620921 198903 2 007
KANTOR CAMAT GANDUSARI
GANDUSARI
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 005/ /409.060/2014 Yth. Bpk/Ibu......................................
Sifat : Penting ...................................................
Lampiran :- di
Mengharap kehadirannya pada besuk :

Hari : Kamis
Tanggal : 17 Juli 2014
Jam : 8.00 WIB
Tempat : Aula UPT Puskesmas Gandusari.
Acara : Sosialisasi Program Emas.
CAMAT GANDUSARI
IMAM ASHARI,SP
Pembina
NIP. 19590101 198202 1 013
DINAS KESEHATAN
B LITAR
=====================================================================
Kepada:
Nomor : 800/ /409.104/2014 Yth. Kepala Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- di
Perihal : Usulan Pengelola SP2TP Blitar
Dengan ini kami kirimkan usulan tenaga pengelola SP2TP UPT Puskesmas Gandusari
Kab.Blitar dengan biodata sbb :
NO NAMA / NIP JABATAN KETERANGAN
1. INDAWATI / - Perawat gigi (K2) Tugas tambahan sbg

Pengelola SP2TP
Demikian untuk menjadikan periksa dan terimakasih.
Gandusari 7 Agustus 2014

Drg. DEWI IRIANI

NIP. 19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
SURAT KETERANGAN
Nomo: 800/ /409.104/2014

Nama : Drg. DEWI IRIANI
NIP : 19620921 198903 2 007
Pangkat/ Gol.ruang : Pembina Tk I/ IV b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Institusi : UPT Puskesmas Gandusari Blitar
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DAVIS ACHMADI SAHAB,Amd.Kep
NIP :-
Pendidikan : D3 Keperawatan
Jabatan : Perawat
Alamat : Ds.Babadan Rt.04 Rw. 07 Kec.Wlingi Blitar.
Bahwa yang bersangkutan telah bekerja di Unit Rawat Inap UPT Puskesmas Gandusari Kab.Blitar
terhitung mulai tgl. 1 Agustus 2013 s/d 30 Agustus 2014 sebagai tenaga Sukwan dengan predikat
BAIK.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.terimakasih.
Gandusari 18 Agustus 2014

Kepala UPTPuskesmas Gandusari
Drg. DEWI IRIANI

Pembina Tk I
NIP. 19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
E-mail : puskesmasgandusari@yahoo.com
B LITAR
=====================================================================
Kepada:
Nomor : 444.1/ /409.104/2014 Yth. Sdr. Kepala SMPN II
Sifat : Penting Gandusari
Lampiran :- di
Perihal : Forum temu remaja Gandusari.
Merujuk dari surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar No.444.1/1252/409.104/2014

tanggal 2 Oktober 2014 tentang seperti pada pokok surat.
Dengan perlu kami sampaikan bahwa akan dilaksanakan Forum Temu Remaja dengan
pokok bahasan KESPRO REMAJA DENGAN TEMA : “KTD No Way, Prestasi Ok”
Untuk itu mohon kesediaan Saudara mengirimkan 2 (dua) orang siswa terdiri dari : siswa
Putra 1 orang, siswa putri 1 orang, untuk mengikuti acara tersebut pada besuk :
Hari : Rabu, 15 Oktober 2014
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab.Blitar
Jl.Semeru 50 Blitar
Catatan : Mohon siswa yang mengikuti kegiatan dimaksud membawa surat
Tugas rangkap 2 dari sekolah.
Demikian atas perhatian bantuan dan kerjasamanya disampaika terima kasih.
Gandusari ,13 Oktober 2014

Drg. DEWI IRIANI

Yth. 1. Kepala UPTD Pendidikan
Kec.Gandusari
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104/2014 Yth. Sdr. Kepala Desa
Sifat : Penting Kec. Gandusari
Lampiran : 1 lembar di
Perihal : Pelaksanaan Sosialisai JKN GANDUSARI
Menindak lanjuti kesepakatan dalam rapat bersama Kepala Desa dan Lintas Sector se
Kecamatan Gandusari tentang seperti pada pokok surat.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas Tiem JKN Puskesmas Gandusari akan mengadakan
sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di seluruh Desa pada wilayah kerja UPT
Puskesmas Gandusari pada bulan Desember 2014 sesuai jadual terlampir,dengan peserta
sosialisasi adalah sbb :
1. Perangkat Desa
2. Anggota Dewan (bila ada)
3. Tokoh Masyarakat dan Tokoh Agama
4. Kader Posyandu
5. Peserta BPJS
6. Masyarakat umum yang bisa menyebarluaskan informasi ( bisa ketua RT atau yang lain)
Untuk itu mohon yang kami sebutkan diatas bisa dihadirkan dalam sosialisasi tersebut.
Demikian atas perhatian bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Mengetahui Gandusari ,28 November 2014

a.n. Camat Gandusari a.n Kepala Puskesmas Gandusari
Sekretaris Kecamatan Ka.Sub.Bag Tata Usaha
R.AGUS PRIANDOKO HK,SSTP SUPARDI,SKM

NIP. 19780119 199702 1 001 NIP.19700810 199102 1 001
Garum,................................
Kepada :
Yth. Ibu Kepala Puskesmas Gandusari
Di
Gandusari
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama : Hasib Wibisono
NIP : 19631011 198603 1 012
Jabatan : Staf Puskesmas Gandusari
Alamat : Ds.Sumberdiren Kec.Garum Blitar
Bahwa pada hari ini tanggal saya beritahukan bahwa saya tidak
masuk dinas karena sakit.
Untuk itu saya mohon ijin untuk meninggalkan dinas.
Demikian surat permohonan ijin untuk menjadikan periksa dan mohon maklum.
Hormat saya
HASIB WIBISONO
NIP. 19631011 198603 1 012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104/2015 Yth. Sdr. Kepala SLTP se
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar di
Perihal : Pelaksanaan Screening Gandusari.
Dalam rangka mengukur derajat kesehatan anak usia sekolah maka akan dilaksanakan
secreening murid Tingkat SLTP se wilayah Kec. Gandusari.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas tim Puskesmas Gandusari akan melaksanakan
kegiatan dimaksud mulai besuk Hari Rabu, tanggal 14 Januari 2015 s/d Sabtu, 17 Januari 2015,
jam.0800 WIB s/d selesai, sesuai jadual terlampir.
Perlu diketahui yang akan mendapatkan pemeriksaan adalah murid kelas VII.
Dengan ini dimohon tiap sekolah mempersiapkan al :
1. Data dan Murid kelas VII
2. Blanko screening yang sudah terisi sesuai identitas murid dan pemeriksaan yang dilakukan
oleh sekolah
3. Sendok es cream tiap anak 1 biji (bisa dikoordinir sekolah)
Untuk itu mohon kerjasama dalam bantuannya agar mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
dimaksud.
Demikian atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Gandusari ,12 Januari 2015

Drg. DEWI IRIANI

Pembina Tk I
NIP. 19620921 198903 2 007
Tembusan disampaikan Kepada :
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari, 16 Februari 2015
Kepada:
Lampiran :- di
Perihal : Pelacakan kematian Balita WLINGI.
Wlingi.
Nama : Yoyok Nyihastutik, SST.
NIP : 19741122 200312 2 006
Jabatan : Bidan Desa Tambakan UPT Puskesmas Gandusari
Untuk : Melacak kronologi terjadinya kasus kematian Balita.
Nama : Nindya Putri Anang Hapsari
Umur : 2 Tahun
Alamat : Ds. Tambakan Rt.01 Rw.04 Kec.Gandusari Blitar
a.n Kepala UPT Puskesmas Gandusari
Ka.Sub.Bag.Tata Usaha
SUPARDI,SKM
NIP. 19700810 199102 1 001
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Lampiran :- di
Perihal : Pelacakan kematian Balita WLINGI.
Wlingi.
Nama : Yoyok Nyihastutik, SST.
NIP : 19741122 200312 2 006
Jabatan : Bidan Desa Tambakan UPT Puskesmas Gandusari
Untuk : Melacak kronologi terjadinya kasus kematian Balita.
Nama : Nindya Putri Anang Hapsari
Umur : 2 Tahun
Alamat : Ds. Tambakan Rt.01 Rw.04 Kec.Gandusari Blitar
Drg. DEWI IRIANI

Pembina Tk I
NIP. 19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 800/ /409.104/2015 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- di
Perihal : Usulan Pembangunan Blitar
Dengan ini kami kirimkan usulan Prioritas pembangunan sarana dan prasarana UPT
Puskesmas Gandusari Kab.Blitar adalah sbb :
1. Rehab Pustu Sukoreno dengan Kondisi Rusak Berat
2. Pembuatan Pagar Puskesmas dengan Kondisi Roboh dan rusak berat
3. Rehab Gedung Pelayanan (UGD,BP,Loket,Apotik, R.Dokter)dengan kondisi
rusak.
4. Tempat parkir kendaraan bermotor roda 2 (dua) dan roda 4 (empat) kondisi belum
ada.
Mengingat pentingya tempat pelayanan tersebut besar harapan kami bisa terealisasi rehab
fasilitas pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Gandusari.
Gandusari 24 April 2015

Drg. DEWI IRIANI

NIP. 19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 800/ /409.104/2014 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- di
Perihal : Usulan Kebutuhan tenaga Blitar
Dengan ini kami kirimkan usulan kebutuhan ketenagaan yang menjadi skala Prioritas
UPT Puskesmas Gandusari Kab.Blitar adalah sbb :
NO JENIS KEBUTUHAN JUMLAH KETERANGAN

TENAGA
1. Perawat 2 orang
2. Tenaga Administrasi 2 orang
Mengingat pentingya kebutuhan tenaga pelayanan tersebut besar harapan kami bisa terealisasi
di Puskesmas Gandusari.
Gandusari 18 Pebruari 2015

Drg. DEWI IRIANI

NIP. 19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104/2014 Yth. Sdr. Kepala Desa
Sifat : Penting Kec. Gandusari
Perihal : Pelaksanaan Sosialisai JKN GANDUSARI
Menindak lanjuti kesepakatan dalam rapat bersama Kepala Desa dan Lintas Sector se
Kecamatan Gandusari tentang seperti pada pokok surat.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas Tiem JKN Puskesmas Gandusari akan mengadakan
sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di seluruh Desa pada wilayah kerja UPT
Puskesmas Gandusari pada bulan Desember 2014 sesuai jadual terlampir,dengan peserta
sosialisasi adalah sbb :
7. Perangkat Desa
8. Anggota Dewan (bila ada)
9. Tokoh Masyarakat dan Tokoh Agama
10. Kader Posyandu
11. Peserta BPJS
12. Masyarakat umum yang bisa menyebarluaskan informasi ( bisa ketua RT atau yang lain)
Untuk itu mohon yang kami sebutkan diatas bisa dihadirkan dalam sosialisasi tersebut.
Mengetahui Gandusari ,28 November 2014

a.n. Camat Gandusari a.n Kepala Puskesmas Gandusari
Sekretaris Kecamatan Ka.Sub.Bag Tata Usaha
R.AGUS PRIANDOKO HK,SSTP SUPARDI,SKM

NIP. 19780119 199702 1 001 NIP.19700810 199102 1 001
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 444.1/ /409.104/2015 Yth. Sdr. Kepala Desa …………………
Sifat : Penting Kec.Gandusari
Lampiran :1 (satu) lembar di
Perihal : Seleksi Kader Posyandu GANDUSARI.
Merujuk surat Kepala Kesehatan Kab.Blitar No.441.7/154/409.104/2015 tgl 8 April

2015, tentang Undangan Seleksi Kader Posyandu Terbaik Kabupaten Blitar.
Untuk itu mengharap dengan hormat atas kesediaan Saudara untuk menugaskan 1 (satu)
orang kader Posyandu untuk hadir besuk pada :
Hari : Jum’at, 17 April 2015
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Lesehan Sania
Jl.Sodanco Supriyadi 76 Blitar
(Depan Hotel Herlingga)
Acara : Seleksi Kader Posyandu Terbaik Tingkat Kabupaten.
Catatan : Nama-nama Kader terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa atas kesediaan dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.
Gandusari ,15 April 2015

Drg. DEWI IRIANI

Yth. 1.Bp.Camat Gandusari
Di Gandusari
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
DATA NAMA KADER POSYANDU YANG DIKIRIM UNTUK SELEKSI KADER

TERBAIK TINGKAT KABUPATEN
NO NAMA ALAMAT KETERANGAN
1 Yunarsih Ds.Sukosewu Kader Posyandu
2 Endang Setyowati Ds.Ngaringan Kader Posyandu
3 Minarti Ds.Gadungan Kader Posyandu
Mengetahui
Drg. DEWI IRIANI

NIP. 19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104/2014 Yth. Sdr. Kepala UPTD Pendidikan
Lampiran :- di
Perihal : Rakor Gema Pramantik Gandusari.
Guna menurunkan angka kesakitan dan kematian yang disebabkan oleh penyakit
demam berdarah perlu adanya tindak lanjut yang serius dan berkesinambungan pada Program
Gema Pramantik yang sudah dicanangkan Bp.Wakil Bupati beberapa waktu yang lalu.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu mengadakan koordinasi dalam
pelaksanaannya.
Untuk itu mengharap dengan hormat atas kehadiran Bapak/Ibu pada besuk :
Hari : Selasa
Tanggal : 28 April 2015
Jam : 08.30 WIB
Acara : Rakor Gema Pramantik
Tempat : Ruang pertemuan PKK Kantor Camat Gandusari
Catatan : 1. Mengikutsertakan Kepala Sekolah SD se Kecamatan Gandusari
2. Karena pentingnya acara mohon hadir tepat waktu.
Gandusari,24 April 2015

drg.DEWI IRIANI
NIP.19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104/2014 Yth. Camat Gandusari
Sifat : Penting
Lampiran :- di
pelaksanaannya.
Hari : Selasa
Jam : 08.30 WIB
Catatan : 1.Mohon mengikutseratakan seluruh Kepala Desa
2.Karena pentingnya acara mohon hadir tepat waktu.

drg.DEWI IRIANI
NIP.19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 005/ /409.104.19/2015 Yth. Sdr. Kepala Desa se-
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Pertemuan EHRA bagi Kader GANDUSARI.
Merujuk surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar No.005/729/409.104/2015 tgl,12 Mei

2015, tentang Undangan pertemuan EHRA untuk Kader Posyandu.
Dengan ini mengharap dengan hormat kesediaan Saudara untuk menugaskan masing-
masing Posyandu 1 (satu) orang kader Posyandu untuk hadir besuk pada :
Hari : Kamis, 21 Mei 2015
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Gedung Pertemuan Kantor Desa Kendalrejo Kec. Talun
Acara : Pertemuan EHRA.
Catatan : 1. Jumlah Kader yang dikirim merupakan perwakilan dari Posyandu
masing-masing sesuai jumlah Posyandu yang ada.
2. Nama-nama kader terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa atas kesediaan dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.
Gandusari ,18 Mei 2015
Drg. DEWI IRIANI

Pembina Tk I
Yth. 1.Bp.Camat Gandusari
Di Gandusari
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 070/ /409.104.19/2015 Yth.Sdr.
Sifat : Penting Husada Kediri
Lampiran :- di
Perihal : Ijin penelitian KEDIRI
Memperhatikan Surat dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kab.Blitar No :

072/410/409.202/2015 tanggal 20 Oktober 2015 tentang permohonan ijin melakukan penelitian
oleh :
Nama : CANDY NOVANTIKA PUTRI A
NPM : 1322103
Judul : Hubungan pengetahuan dengan sikap Ibu hamil TM III primigravida
tentang teknik mengedan yang benar pada proses persalinan normal di
UPT Puskesmas Gandusari, Kabupaten Blitar.
Waktu : Tanggal 28 s/d 28 Oktober 2015.
Pada prinsipnya kami dapat memberikan ijin kegiatan tersebut dilaksanakan dengan
ketentuan sesuai dengan Surat Kepala Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Kab.Blitar dan
menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Gandusari dan
Dinas Kesehatan Kab.Blitar.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gandusari , 27 Oktober 2015


NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 444.1/ /409.104.18/2015 Yth. Ka.MTsN Gandusari
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Refresing Kader Sebaya GANDUSARI.
Merujuk surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar No.444.1/812/409.104/2015 tgl,

1 Juni 2015, tentangseperti pada pokok surat.
Dengan ini mengharap dengan hormat kesediaan Saudara untuk mengirimkan murid
sebanyak 1 orang putra dan 1 orang putri untuk mengikuti pertemuan Refresing Kader Sebaya
besuk pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 12 Juni 2015
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat :Aula Dinkes Kab.Blitar
Jl.Semeru 50 Blitar
Catatan : Harap peserta membawa Surat Tugas 2 lembar
(contoh terlampir).
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan banyak terima kasih.
Gandusari ,6 Juni 2015

Drg. DEWI IRIANI

Pembina Tk I
NIP. 19620921 198903 2 007
KANTOR CAMAT GANDUSARI
GANDUSARI
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 005/ /409.060/2014 Yth. 1. Sdr Kepala Desa Ngaringan
Sifat : Penting 2. Sdr Kepala Desa Sukosewu
Lampiran :- 3. Sdr Kepala Desa Sumberagung
Perihal : Monev kegiatan Pendampingan Bumil 4. Sdr Kepala Desa Gondang
di
Gandusari
Merujuk surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar No. tanggal Agustus 2015
tentang Monev kegiatan Pendampingan Bumil Risti oleh Kader yang sedianya akan dihadiri
oleh Tim Provinsi Jawa Timur.
Dengan ini mengharap kesediaan Saudara untuk menghadirkan Bumil Risti dan
Kader pendamping pada besuk :
1. Hari : Selasa
Tanggal : 18 Agustus 2015
Jam : 10.00 WIB
Acara : Pengarahan dan gladi bersih Monev keg. Pendampingan Bumil Risti.
2. Hari : Kamis
Jam : 8.00 WIB
Acara : Monev kegiatan Pendampingan Bumil Risti
Catatan : 1. Sdr.Kepala Desa Gadungan menghadirkan 1orang TP PKK.
2. Untuk nama Bumil Risti dan Kader pendamping mohon di
koordinasikan dengan Bidan Desa.
Demikian atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.
Mengetahui
Camat Gandusari Kepala UPT Puskesmas Gandusari
IMAM ASHARI,SP dr.DYNDRA SATRIA CAHYONO

Pembina Penata
NIP. 19590101 198202 1 013 NIP.19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104/2014 Yth. Sdr. Kepala UPTD Pendidikan
Lampiran :- di
pelaksanaannya.
Hari : Selasa
Jam : 08.30 WIB
Catatan : 1. Mengikutsertakan Kepala Sekolah SD se Kecamatan Gandusari

drg.DEWI IRIANI
NIP.19620921 198903 2 007
Gandusari,10 Juni 2015
Kepada:
Nomor : Yth. Sdr.Kepala UPTD Pendidikan
Sifat : Penting Kec.Gandusari.
Lampiran :- di
Hari : Sabtu
Tanggal : 13 Juni 2015
Acara : Sosialisasi PMR Mula bagi Guru SD/MI
Catatan : 1.Karena pentingnya acara mohon hadir tepat waktu.
2.Mengikut sertakan 1 orang guru seluruh SD/MI se Kec.Gandusari
Ketua PMI Kec. Gandusari
Drg. DEWI IRIANI

DINAS KESEHATAN
B LITAR
==============================================================================
Kepada:
Nomor : 443.42/ 62 /409.104.16/2015 Yth. Sdr. Kepala UPTD Pendidikan
Lampiran :- di
Perihal : Pertemuan Sosialisasi PSN Sekolah Gandusari.

tanggal 8 September 2015 tentang kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk di sekolah dan
upaya pencegahan kasus Demam Berdarah Dengue di sekolah dan lingkungannya,maka akan
dilaksanakan pertemuan sosialisasi pada besuk :
Hari : Rabu, 16 September 2015
Jam : 08.30 WIB
Jl.Semeru 50 Blitar
Acara : Sosialisasi kegiatan PSN di sekolah
Denganini mohon Saudara untuk mengirimkan 1 orang guru SD dari SDN Sukosewu III untuk
hadir pada acara tersebut.


NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LITAR
==============================================================================
Kepada:
Nomor : 443.42/ 62 /409.104.16/2015 Yth. Sdr. Kepala PPAI Kecamatan
Lampiran :- di

Jam : 08.30 WIB
Jl.Semeru No 50 Blitar
Dengan ini mohon Saudara untuk mengirimkan 1 orang guru dari MIN Ngaringan untuk


NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LITAR
==============================================================================
Kepada:
Nomor : 005/ /409.104.18/2015 Yth. Sdr……………………………
Lampiran :- di
Hari : Rabo
Acara : Minilokakarya Lintas Sektor
Catatan : 1. Membawa rencana Kegiatan Bidang Kesehatan th 2015
Drg. DEWI IRIANI

Nip.19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LITAR
==============================================================================
Gandusari,18 Mei 2015
Kepada:
Nomor : 005/ /409.104.18/2015 Yth. Sdr…………………………….
Sifat : Penting Staf.UPT Puskesmas Gandusari
Lampiran :- di
Hari : Rabo
Tanggal : 20 Mei 2015
Acara : Minilokakarya bulanan Puskesmas
Catatan : 1.Membawa cakupan Kegiatan Program
Drg. DEWI IRIANI

Nip.19620921 198903 2 007
DINAS KESEHATAN
B LITAR
==============================================================================
Gandusari,10 Juni 2015
Nomor : Kepada
Yth.Kepala UPT PENDIDIK
Sifat :
Kec.Gandusari
Lampiran :
di
Perihal :
Tempat
Mengharap kehadiran Saudara pada besok :
Hari :Sabtu
Tanggal :13Juni 2015
Acara :Sosialisasi PMR Mula bagi Guru SS/MI
Catatan :1.Karena pentingnya acara mohon hadir tepat waktu.
2.Mengikut sertakan 1 orang guru seluruh SD/MI se Kec.Gandusari
Demikian atas perhatian dan kehadirannya di sampaikan terimakasih.
Ketua PMI Kec.Gandusari
Drg.DEWI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ 75 /409.104.18/2015 Yth. Sdr. Kepala UPTD Pendidikan
Lampiran :- di
dilaksanakan Program BIAS yakni pemberian Imunisasi Dt dan Td secara serentak bagi murid
kelas I,II,III SD/MI se wilayah Kec. Gandusari.
Hari : Kamis dan Jum’at
Tanggal : 22 s/d 23 Oktober 2015
Jam : 07.30 WIB s/d selesai.
1. Seluruh murid kelas I,II,III
2. Data siswa kelas I,II,III
Berkaitan dengan hal tersebut maka mohon bantuannya untuk disampaikan kepada seluruh
Kepala Sekolah SD di wilayah kerja UPT Puskesmas Gandusari untuk mempersiapkan
pelaksanaan kegiatan dimaksud.


Yth. 1. Camat Gandusari di Gandusari
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ 75 /409.104.18/2015 Yth. Sdr. Kepala PPAI
Lampiran :- di
dilaksanakan Program BIAS yakni pemberian Imunisasi Dt dan Td secara serentak bagi murid
kelas I,II,III SD/MI se wilayah Kec. Gandusari.
Hari : Kamis dan Jum’at
Tanggal : 22 s/d 23 Oktober 2015
1. Seluruh murid kelas I,II,III
2. Data siswa kelas I,II,III
Berkaitan dengan hal tersebut maka mohon bantuannya untuk disampaikan kepada seluruh
Kepala Sekolah MI di wilayah kerja UPT Puskesmas Gandusari untuk mempersiapkan
pelaksanaan kegiatan dimaksud.


2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Lampiran :- di
Perihal : Pemusnahan Obat Kadaluwarsa Blitar
Sehubungan dengan banyaknya Obat yang sudah habis masa pakainya atau obat
kadaluwarsa di UPT Puskesmas Gandusari, dengan ini kami laporkan tentang rencana
pemusnahan obat-obatan tersebut.
Adapun rencana pelaksanaanya adalah pada besuk :
Hari : Jum’at
Tanggal : 20 November 2015
Jam : 09.00 WIB
Tempat: UPT Puskesmas Gandusari Blitar
Demikian laporan ini untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan
terimakasih.
Gandusari, 2 November 2015


NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 070/ /409.104.18/2015 Yth.Sdr.Ketua STIKES Patria Husada
Sifat : Penting Blitar
Lampiran :- di
Perihal : Ijin penelitian BLITAR
Memperhatikan Surat dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kab.Blitar No :

072/410/409.202/2015 tanggal 20 Oktober 2015 tentang permohonan ijin melakukan penelitian
oleh :
Nama : CANDY NOVANTIKA PUTRI A
NPM : 1322103
Alamat : Jln.Sudanco Supriadi 168 Blitar
Judul : Hubungan pengetahuan dengan sikap Ibu hamil TM III primigravida
tentang teknik mengedan yang benar pada proses persalinan normal di
UPT Puskesmas Gandusari, Kabupaten Blitar.
Waktu : Tanggal 26 s/d 28 Oktober 2015.
Pada prinsipnya kami dapat memberikan ijin kegiatan tersebut dilaksanakan dengan ketentuan
seperti pada Surat Kepala Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Kab.Blitar dan menyesuaikan
dengan peraturan yang berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Gandusari dan Dinas Kesehatan
Kab.Blitar.
Gandusari , 27 Oktober 2015


NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LITAR
==============================================================================
Gandusari,2 November 2015
Kepada:
Nomor : 005/ /409.104.18/2015 Yth. Sdr.Kepala Sekolah SMPN 2
Lampiran :- di
Merujuk surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
No.005/1453/409.409.104/2015 Tanggal 28 Oktober 2015 tentang seperti pada pokok
surat, dengan ini mohon bantuanya untuk mengundang Pengelola Kantin Sekolah pada
besuk :
Hari : Rabu
Jam : 08.30 WIB
Tempat: Aula Dinas KesehatanKab.Blitar
Acara : Pembinaan Keamanan Makanan dan Minuman

NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2015 Yth. Sdr. Kepala UPTD Pendidikan
Lampiran :- di
dilaksanakan Program BIAS yakni pemberian Imunisasi Td secara serentak bagi murid kelas II
(dua) dan III (tiga) SD/MI se wilayah Kec. Gandusari.
Hari : Kamis,Jum’at,Sabtu
Tanggal : 19,20,21 November 2015
1. Seluruh murid kelas II dan III
2. Data siswa kelas II dan III
Kepala Sekolah SD untuk mempersiapkan pelaksanaan kegiatan dimaksud.
Gandusari ,16 November 2015


3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2015 Yth. Sdr. Kepala PPAI
Lampiran :- di
dilaksanakan Program BIAS yakni pemberian Imunisasi Td secara serentak bagi murid kelas II
(dua) dan III (tiga) SD/MI se wilayah Kec. Gandusari.
Hari : Kamis,Jum’at dan Sabtu
Tanggal : 19,20,21 November 2015
1. Seluruh murid kelas II dan III
2. Data siswa kelas II dan III
Kepala Sekolah MI untuk mempersiapkan pelaksanaan kegiatan dimaksud.
Gandusari ,16 November 2015


3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2015 Yth. Sdr. Kepala
Lampiran :- di
Perihal : Pelaksanaan Screening Gandusari.
Dalam rangka deteksi dini dan pemeliharaan kesehatan bagi anak usia Sekolah
Menengah Pertama maka dipandang penting untuk melanjutkan Program Screening Kesehatan
dan pemeriksaan rutin di sekolah tingkat SLTP khusus untuk kelas VII.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Tim Kesehatan UPT Puskesmas Gandusari
akan datang ke Sekolah Saudara untuk memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan
dimaksud pada besuk :
Hari : Rabu s/d Sabtu
Tanggal : 16 s/d 19 Desember 2015 (seperti jadual terlampir)
Catatan : Mohon sekolah mempersiapkan al :
1.Data siswa kelas VII
2.Stik Es Krim sejumlah murid kelas VII.
Untuk itu mohon kerjasamanya pada pelaksanaan kegiatan dimaksud.
Gandusari , Desember 2015


2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Lampiran :- di
Perihal : Pengajuan Pembenahan IPAL Blitar
Dengan ini kami laporkan kondisi IPAL di UPT Puskesmas Gandusari tidak berfungsi
dan tidak bisa digunakan dengan baik akibat adanya peralatan yang rusak.
Dengan ini kami mengajukan permohonan pembenahan alat tersebut diatas untuk
mendapatkan perbaikan seperlunya sehingga bisa kembali dipergunakan sebagaimana
fungsinya.
terimakasih.
Gandusari, 12 Desember 2015


NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2015 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Biasa Kabupaten Blitar
Lampiran :- di
Perihal : Pengantar Permohonan STPT Blitar
Merujuk permohonan Pengobatan tradisional guna mendapatkan Surat Terdaftar

Pengobatan Tradisional (STPT) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Blitar.
Dengan ini kami mengirimkan berkas dari :
Nama : Sdr.Ika Khumairoh
Tempat tanggal lahir : Blitar 18 Januari 1983
Alamat : Ds.Sukosewu Rt.04 Rw.06 Kec.Gandusari Kab.Blitar
Jenis Pengobatan : Pijat totok dan bekam
Demikian Surat pengantar ini dikirim untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya
terimakasih.
Gandusari, 29 Desember 2015

Tembusan : Dr.HYNDRA SATRIA CAHYONO

Disampaikan kepada : NIP. 19830314 201101 1 010
1. Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar
Di Blitar.
DINAS KESEHATAN
B LI TAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 445/ 05 /409.104.18/2016 Yth. Bp.Sekretaris Daerah
Sifat : Penting melalui Yth.Kabag Umum
Lampiran : 1 (satu) lembar Pemerintah Kabupaten Blitar
Perihal : Pengajuan Kain Seragam Batik di
Blitar
Mencukupi Surat dari Bpk Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar

No.025/177/409.017/2015 tertanggal 16 September 2015, Perihal : Permintaan Daftar Nama
PNS/CPNS dan Non PNS yang lembar lampirannya tertulis kontrak.
Dengan ini kami laporkan bahwa di UPT Puskesmas Gandusari terdapat 3 (tiga) orang
tenaga Kontrak Propinsi, sehingga kami tidak bisa menunjukan SK Bupati Blitar.
Guna melengkapi permintaan sesuai maksud surat, sebagai gantinya kami kirimkan Surat
Perjanjian Ikatan Kerja sebagai tenaga PTT Provinsi Jawa Timur.
Guna keseragaman dan kenyamanan kerja pada Institusi kami mohon dapatnya Pegawai PTT
dimaksud bisa mendapatkan seragam Batik seperti Tenaga PNS/CPNS dan K2 yang lain.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan daftar nama tenaga dan Fotto coppy SK dan SPIK
yang dimiliki.
Besar harapan kami Bapak berkenan mempertimbangkan dan mengabulkan permohonan kami.
Demikian laporan ini untuk menjadikan periksa dan atas perhatian dan kebijaksanaanya
disampaikan terimakasih.
Gandusari, 21 Januari 2016

Tembusan : Dr.HYNDRA SATRIA CAHYONO

Disampaikan kepada : NIP. 19830314 201101 1 010
1. Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar
Di Blitar.
DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2016 Yth. Sdr. Kepala Desa
Sifat : Penting se Kecamatan Gandusari
Lampiran : 2 (dua) lembar di
Perihal : Pemberitahuan persyaratan Tempat
SPM dan Jamkesda
Menindaklanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

No.440/48/409.104/2016, tertanggal 11 Januari 2016 tentang Pemberitahuan Persyaratan SPM
dan Jamkesda.
Dengan ini kami sampaikan beberapa persyaratan yang harus dilengkapi dalam
pengajuan permohonan Surat Pernyataan Miskin (SPM) atau Jamkesda sebagai berikut :
1. Persyaratan SPM :
a. Surat Permohonan
b. Surat Keterangan Miskin
c. Surat Rujukan,dan atau Rawat Inap
d. KK,KTP/ Surat Keterangan Penduduk / Surat Kelahiran
e. Surat Keterangan Aset, foto rumah,foto pasien
f. Surat Pernyataan bahwa bukan peserta PBI/Jamkesda/BPJS Mandiri/Jaminan
Kesehatan Lainnya (Format baru)
g. Surat Pernyataan bahwa tidak mampu bayar premi (Format baru)
h. Materai 6000
i. Dan berkas lainnya yang dibutuhkan untuk mendukung (Kronologis,Keterangan
pembiayaan pihak lain/Jasa raharja)
2. Persyaratan Pengajuan Jamkesda bukan pemegang kartu yang pembiayaannya dari Propinsi
Jawa Timur : (Gizi buruk, Jiwa Pasung, Gagal Ginjal, KIPI, Lapas dan Panti Asuhan) :
a. Surat Permohonan
b. Surat Keterangan Miskin
c. Surat Rujukan,dan atau Rawat Inap
d. KK,KTP/ Surat Keterangan Penduduk / Surat Kelahiran
e. Surat Keterangan Aset, foto rumah,foto pasien
f. Surat Pernyataan bahwa bukan peserta PBI/Jamkesda/SPM/SKM/SKTM (Format
baru)
g. Surat Pernyataan bahwa tidak mampu bayar premi (Format baru)
h. Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas mengetahui Kepala Dinas Kesehatan
i. Materai 6000
Sehubungan hal tersebut diatas agar dapatnya informasi ini bisa disampaikan kepada
masyarakat yang membutuhkan.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan pelaksanaannya.
Gandusari ,15 Januari 2016


Yth. 1.Camat Gandusari di Gandusari
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
B LITAR
==============================================================================
Kepada:
Nomor : 443.42/ 62 /409.104.16/2015 Yth. Sdr. Kepala UPTD Pendidikan
Lampiran :- di

Jam : 08.30 WIB
Jl.Semeru 50 Blitar
Denganini mohon Saudara untuk mengirimkan 1 orang guru SD dari SDN Sukosewu III untuk


NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LI TAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/08 /409.104.18/2016 Yth. Sdr. Kepala Desa ………..
Lampiran :- di
Perihal : Sosialisasi Pendataan Sanitasi Gandusari.
Dalam rangka persiapan pendataan sarana Sanitasi yang akan dilaksanakan oleh Kader
Posyandu se Wilayah Kecamatan Gandusari, perlu adanya sosialisasi kepada pelaksana
pendataan.
Dengan ini mohon kesediaan Saudara Kepala Desa untuk menugaskan Kader Posyandu
pada pertemuan dimaksud pada besuk :
Hari : Kamis
Tanggal : 11 Februari 2016
Jam : 0800 WIB.
Tempat : Aula UPT Puskesmas Gandusari Lantai II
Catatan : 1. Nama-nama Kader terlampir
2. Mengingat pentingnya acara mohon hadir tepat waktu.
Gandusari ,9 Februari 2016


2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
B LI TAR
===================================================================== =========
Kepada:
Lampiran :- di
Perihal : Pelaksanaan Minilok Linsek 2016 Blitar
Dengan ini kami laporkan bahwa UPT Puskesmas Gandusari dan UPT Puskesmas
Slumbung akan mengadakan Mini Lokakarya Lintas Sektor yang sedianya akan
diselenggarakan pada besuk :
Hari : Selasa
Tanggal : 16 Februari 2016
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Ruang pertemuan UPT Puskesmas Gandusari
Dengan adanya kegiatan dimaksud kami mohon petunjuk dan arahan dalam
pelaksanaannya.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan terimakasih.


NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LI TAR
==============================================================================
Kepada:
Nomor : 440/015 /409.104.18/2016 Yth. Sdr. Kepala Desa………………….
Perihal : Sosialisasi JKN dan PIN 2016 Gandusari.
Menindaklanjuti rencana Sosialisasi JKN dan PIN 2016 di Tingkat Desa yang sedianya
akan dilaksanakan pada Hari Rabu,24 Februari 2016 s/d Senin,29 Februari 2016.
Dengan ini kami mohon kesediaan Saudara untuk mempersiapkan kegiatan dimaksud
dan menghadirkan calon peserta, sesuai jadual terlampir.
Adapun calon peserta sosialisasi sejumlah 100 orang yang terdiri dari unsur :
1. Pemerintah Desa
2. Lembaga Desa ( BPD dan LPMD)
3. TP PKK Desa
4. Kader
5. Ketua RT dan RW
6. Peserta JKN (PNS,Purnawirawan,JKN Mandiri,TNI,Polri,Peserta KIS,Jamkesmas)
7. Lintas Sektoral yg ada di Tingkat Desa
8. Tokoh Masyarakat
9. Tokoh Agama
10. Remas / Karang Taruna dan unsur Desa lain.
Demi kelancaran pelaksanaannya mohon mempersiapkan LCD Proyektor dan
berkoordinasi dengan Bidan Desa setempat.
Gandusari ,22 Februari 2016


2. Arsip.
JADUAL SOSIALISASI JKN DAN PIN 2016
KECAMATAN GANDUSARI BLITAR
NO HARI/ TANGGAL DESA JAM TEAM
1. Rabu/ 24 Februari 2016 Sukosewu 08.00 WIB s/d selesai TEAM I

Sumberagung 08.00 WIB s/d selesai TEAM II
Gondang 08.00 WIB s/d selesai TEAM III\
2. Kamis/ 25 Februari 2016 Ngaringan 08.00 WIB s/d selesai TEAM I

Butun 08.00 WIB s/d selesai TEAM II
Tambakan 08.00 WIB s/d selesai TEAM III\
3. Senin/ 29 Februari 2016 Gandusari 08.00 WIB s/d selesai TEAM I

Kotes 08.00 WIB s/d selesai TEAM II
Gadungan 08.00 WIB s/d selesai TEAM III\
Keterangan :
TEAM I :
1. Dr.Hyndra Satria C
2. Luki Tiasanto S.Kep.Ners
3. Ernawati,Amd Kep
TEAM II :
1. Supardi SKM
2. Intin Ananingsih,Amd.Keb
3. Toton Aditya N, Amd.Kep
TEAM III :
1. Dr.Ariefian Erlangga
2. Yetty Enjarwati, Amd Keb
3. Ahmad Moklas,Amd Kep
DINAS KESEHATAN
Email : pkm.gandusari@gmail.com
B LI TAR
==============================================================================
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2016 Yth. Sdr. EDI
Sifat : Penting Pemilik/Penanggung jawab Alfamart
Lampiran :- di
Perihal : Evaluasi Pelaksanaan TKP2MO Gandusari
Merujuk Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar No. 005/496/409.104/2016
tentang pelaksanaan pengawasan dan pembinaan makanan dan obat di Kabupaten Blitar, kami
mohon kehadiran Saudara pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Senin, 28 Maret 2016
Waktu : 09.00 WIB
Tempat: Dinas Kesehatan Kab. Blitar (Jl. Semeru 50 Blitar)
Acara : Evaluasi Pelaksanaan TKP2MO
Catatan : Mengingat pentingnya acara mohon hadir tepat waktu dan tidak
diwakilkan
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Gandusari , 26 Maret 2016


NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LI TAR
==============================================================================
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2016 Yth. Sdr. ARIFIN
Sifat : Penting Pemilik/Penanggung jawab Moroseneng
Lampiran :- di
Perihal : Evaluasi Pelaksanaan TKP2MO Gandusari
Merujuk Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar No. 005/496/409.104/2016
tentang pelaksanaan pengawasan dan pembinaan makanan dan obat di Kabupaten Blitar, kami
mohon kehadiran Saudara pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Senin, 28 Maret 2016
Waktu : 09.00 WIB
Tempat: Dinas Kesehatan Kab. Blitar (Jl. Semeru 50 Blitar)
Acara : Evaluasi Pelaksanaan TKP2MO
Catatan : Mengingat pentingnya acara mohon hadir tepat waktu dan tidak
diwakilkan
Gandusari , 26 Maret 2016


NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
B LI TAR
==============================================================================
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2016 Yth. Sdr.Kepala Desa Gadungan
Lampiran :- di
Perihal : MMD evaluasi PHBS Gandusari
Merujuk Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar No. 441.7/510/409.104/2016
tanggal 30 Maret 2016 tentang pelaksanaan Survey Perilaku Hidup Bersih dan Sehat yang
harus ditindaklanjuti pada kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa.
Untuk itu kami mohon kesediaannya untuk melaksanakan dan menghadirkan peserta
MMD sesuai jadual yang ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab.Blitar yaitu pada :
Hari / tanggal : Kamis, 7 April 2016
Waktu : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat: Desa Gadungan
Catatan : - Daftar peserta MMD terlampir
- Kegiatan MMD disupervisi oleh Team Dinas Kesehatan Kab.Blitar.
Gandusari , 4 April 2016


NIP. 19830314 201101 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2016 Yth. Sdr. Kepala UPTD Pendidikan
Lampiran :- di
Perihal : Lomba PHBS Gandusari.
Dalam rangka peningkatan kwalitas kesehatan di lingkungan Sekolah dengan Perilaku

Hidup Bersih dan Sehat tatanan sekolah khususnya Sekolah Dasar,maka Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar akan mengadakan “ Lomba Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Tatanan Sekolah
tingkat SD se Kabupaten Blitar “ yang dilaksnakan pada :
Hari : Senin
Tgl : 9 Mei 2016
Lokasi : Sekolah Dasar Sukosewu I Kec.Gandusari
Catatan : Team Puskesmas akan melaksanakan pembinaan sesuai jadual
terlampir.
Untuk itu mohon disampaikan kepada sekolah yang ditunjuk agar mempersiapkan
segala sesuatunya dan memberikan arahan pada kegiatan dimaksud.


2. Arsip.
JADUAL PEMBINAAN PHBS DI SDN SUKOSEWU I
KEC.GANDUSARI BLITAR
NO TANGGAL PELAKSANAAN NAMA PETUGAS
1 25 April 2016 Drg.Dewi Iriani

jam 08.00 WIB Erna Siti E,Amd Keb
Umiati,Amd Keb
2 26 April 2016 Riswati

jam 08.00 WIB Dwi Astuti, Amd Gizi
Kepala UPTD Puskesmas Gandusari

NIP.19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
JL. Raya Kawi No. 56 Tlp. [ 0342] 692016 e-mail : pkm.gandusari@gmail.com
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari,8 Januari 2016
Kepada:
Nomor : 005/ /409.104.18/2016 Yth. .................................................
Sifat : Penting .................................................
Lampiran :- di

Hari : Selasa
Tanggal : 12 Januari 2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat: Ruang pertemuan UPT Puskesmas Gandusari
Acara : Mini Lokakarya bulanan Puskesmas
Catatan :
1. Mohon membawa cakupan pencapaian program,Kendala dan solusi
yang pernah dilakukan.

NIP.19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonana rehab Gedung PONED Blitar
Dengan ini kami laporkan bahwa Gedung PONED di UPT Puskesmas Gandusari
dalam kondisi rusak berat pada atap sehingga tidak bisa difungsikan sebagaimana mestinya.
Untuk itu kami mengajukan permohonan rehab pada ruangan tersebut diatas agar
mendapatkan perbaikan seperlunya sehingga bisa kembali dipergunakan sebagaimana
fungsinya.
terimakasih.
Gandusari, 25 April 2016


NIP. 19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
E-mail : pkm.gandusari@gmail.com
B LI TAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2016 Yth. Sdr.Ketua IBI Cabang
Sifat : Penting Kab.Blitar
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Tempat Praktek BLITAR.
Pelatihan APN.
Menanggapi Surat Saudara No.35/PC IBI/IV/2016, tgl 20 April 2016, tentang

Permohonan tempat praktek pelatihan APN.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas pada dasarnya kami tidak keberatan untuk
menerima peserta dan menjadi tempat Pelatihan APN, tetapi kami mohon sebelumnya ada
koordinasi,perjanjian kerjasama (MOU) dan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar.
Untuk itu mohon kiranya Saudara untuk mempertimbangkan permohonan tersebut dan
menindaklanjuti seperti yang kami sampaikan diatas.
Demikian untuk untuk menjadikan maklum dan terimakasih.


Yth. 1.Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Blitar
2. Arsip.

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 443.32/ 44 /409.104.18/2016 Yth.................................................
Sifat : Penting/segera ...............................................
Perihal : Undangan pertemuan Advokasi dan Sosialisasi Tempat
IPV serta evaluasi PIN bagi mitra terkait Kecamatan
Merujuk surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar No.443.32/679/409.104/2016

tanggal 26 April 2016 tentang Pertemuan Advokasi dan Sosialisasi IPV Serat evaluasi PIN bagi
mitra terkait Kecamatan.
Untuk itu mengharap kehadirannya pada besuk :
Hari : Selasa
Tanggal : 3 Mei 2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat: Rumah Makan Assyfa ,Jl.Semeru No 19 Blitar
Catatan : Mohon membawa surat tugas rangkap dua (contoh terlampir).

NIP.19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
PENGUMUMAN
PEMERIKSAAN ANC/KEHAMILAN TERPADU DI
UPT PUSKESMAS GANDUSARI DILAKSANAKAN
TIAP :
HARI : SENIN DAN RABU
JAM : 08.00 WIB s/d SELESAI
LAYANAN :
1. PEMERIKSAAN DOKTER UMUM
2. PEMERIKSAAN DOKTER GIGI
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
4. KONSULTASI GIZI

NIP.10830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari,19 Mei 2016

Kepada:
Nomor : 440/ /409.104.18/2016 Yth. Sdr.Ny.Samsiyah, Amd Keb

Sifat : Penting di
Lampiran :- Sukosewu
Perihal : Pemberitahuan
Merujuk himbauan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar tentang maraknya kasus
penyakit yang muncul akibat kurang bagusnya kwalitas pelayanan dan cool chain yang
seharusnya dapat ditanggulangi dengan imunisasi.
Dengan ini perlu kami sampaikan bahwa perlunya koordinasi yang lebih baik antara
Puskesmas Gandusari sebagai penanggung jawab masalah kesehatan di Kec.Gandusari dengan
BPS yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas kami mohon Saudara untuk mengevaluasi pelayanan
Imunisasi di tempat praktek Saudara agar kwalitas pelayan dan Vaksin yang digunakan dalam
kondisi bagus dan melaporkan hasil pelayanan Imunisasi di tempat Saudara kepada UPT
Puskesmas Gandusari secara tertib.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan terimakasih.

NIP. 19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
E-mail : pkm.masgandusari@gmail.com
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Lampiran :- di
Memperhatikan Surat Saudara No.05/PHB/244/04.16 tanggal 15 April 2016 tentang

Permohonan Tempat Penelitian Bagi Mahasiswa STIKES Patria Husada Blitar :
Nama : IRMA NOVIANA TISNAWATI
NPM : 1321068
Judul : Pengaruh Teknik Menyusui yang Benar dan Perawatan payudara
Terhadap Terjadinya Putting Lecet di UPT Puskesmas Gandusari,
Kabupaten Blitar.
Waktu : Tanggal 4 s/d 16 April 2016
sesuai dengan Surat Kepala Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Kab.Blitar dan
menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Gandusari dan
Dinas Kesehatan Kab.Blitar.
Gandusari , 18 Mei 2016


NIP. 19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Lampiran :- di
Memperhatikan Surat Saudara No.05/PHB/244/04.16 tanggal 15 April 2016 tentang
Permohonan Tempat Penelitian Bagi Mahasiswa STIKES Patria Husada Blitar :
Nama : LINA WAHYU INDARWATI
NPM : 1321068
Judul : Pengaruh Senam Nifas Terhadap Involusi Uteri Ibu Post Partum di
UPT Puskesmas Gandusari,Kabupaten Blitar.
Waktu : Tanggal 25 s/d 30 April 2016
sesuai dengan Surat Kepala Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Kab.Blitar Nomor :
072/188/409.202/2016 tanggal 21 April 2016 dan menyesuaikan dengan ketentuan yang
berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Gandusari dan Dinas Kesehatan Kab.Blitar.
Gandusari , 24 Mei 2016


NIP. 19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari,18 Juli 2016
Kepada:
Nomor : 441.7/ /409.104.18/2016 Yth.Sdr 1. Kepala Desa Gandusari
Sifat : Penting/segera 2. Kepala Desa Tambakan
Lampiran :- 3. Kepala Desa Sukosewu
Perihal : Undangan Refresing di
Kader Taman Posyandu TEMPAT
Memperhatikan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar No.441.7/1068/409.104/2016
tanggal 13 Juli 2016 tentang Undangan Refresing Kader Taman Posyandu.
Dengan ini mohon kesediaannya untuk menugaskan Kader dari Taman Posyandu sejumlah 2
(dua) orang sebagaimana daftar terlampir,pada besuk :
Hari : Selasa
Tanggal : 19 Juli 2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Jl.Semeru 50 Blitar
Acara : Refresing Kader Taman Posyandu
Catatan : Peserta berangkat bersama-sama jam 7.15 WIB dari UPT Puskesmas
Gandusari.
Demikian atas perhatian dan kerjasamnya disampaikan terimakasih .

NIP. 19830314 201101 1 010
DAFTAR CALON PESERTA REFRESING KADER TAMAN POSYANDU

KEC.GANDUSARI BLITAR
NO NAMA DESA KETERANGAN
1 Sulistyowati Gadungan
2 Lilik Nurul Hidayati Gadungan
3 Setyowati Tambakan
4 Muji Astutik Tambakan
5 Nurfuatin Gandusari
6 Siti Khotimah Gandusari

7 Mariatus Sholikah Sukosewu
8 Vera Puspitasari Sukosewu

NIP. 19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 070/ /409.104.18/2016 Yth.Sdr. Direktur Fakultas Ilmu
Sifat : Penting Kesehatan Universitas Kadiri
Lampiran :- di
Perihal : Ijin penelitian KEDIRI
Memperhatikan Surat Saudara No.2902/FIK-UNIK/VI/2016 tanggal 29 Juni 2016

tentang Permohonan Tempat Penelitian Bagi Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Kadiri :
Nama : MUJI LESTARI
NPM : 12620771
Judul : Hubungan Antara Tingkat Stress Dengan Kejadian Hipertensi Pada
Lansia di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Gandusari Kecamatan
Gandusari Kabupaten Blitar Tahun 2016.
Waktu : Tanggal 29 Juli s/d 15 Agustus 2016
sesuai dengan Surat Kepala Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Kab.Blitar Nomor :
072/299/409.202/2016 tanggal 20 Juni 2016 dan menyesuaikan dengan ketentuan yang
berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Gandusari dan Dinas Kesehatan Kab. Blitar.
Gandusari , 03 Agustus 2016


NIP. 19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari, 04 Agustus 2016
Kepada:
Nomor : 005/ /409.104/2016 Yth.Sdr Kepala Sekolah ..................................
Sifat : Penting/segera di
Lampiran :- TEMPAT
Perihal : Undangan Pertemuan Pengelola
Kantin Sekolah dan PK5
Memperhatikan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar No. 005/149/409.104/2016

tanggal 25 Juli 2016 tentang Undangan Pertemuan Pengelola Kantin Sekolah dan PK5.
Dengan ini mohon kesediaannya untuk menugaskan pengelola kantin sekolah, pada besuk :
Hari : Senin
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Jl.Semeru 50 Blitar
Acara : Pertemuan pengelola kantin sekolah dan PK5
Catatan : Bantuan uang transport disediakan oleh panitia.

NIP. 19830314 201101 1 010
DAFTAR PESERTA PERTEMUAN PENGELOLA KANTIN SEKOLAH DAN PK5

KEC. GANDUSARI BLITAR
NO NAMA SEKOLAH DESA KETERANGAN
1 SD KOTES KOTES
2 SD SUKOSEWU 4 SUKOSEWU
3 SD NGARINGAN 5 NGARINGAN
4 MI THOLABUDDIN GANDUSARI GANDUSARI

NIP. 19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 441.7/ /409.104.18/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- di
Perihal : Undangan Audit Maternal Perinatal Blitar
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya monitoring dan evaluasi kasus kematian ibu
dan bayi di Wilayah UPT Puskesmas Gandusari, maka kami mengundang Bapak / Ibu untuk
menghadiri kegiatan Audit Maternal Perinatal Tingkat Puskesmas yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Selasa
Jam : 09.00 WIB s.d selesai
Tempat: Aula UPT Puskesmas Gandusari Blitar
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan banyak terimakasih.
Gandusari, 18 Agustus 2016


NIP. 19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 005/ /409.104.18/2016 Yth. .................................................
Sifat : Penting .................................................
Lampiran :- di

Hari : Selasa
Acara : Pertemuan Revitalisasi Pokjanal Tingkat Kecamatan
Di Wilayah Kecamatan Gandusari.

NIP.19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 005/ /409.104.18/2016 Yth. .................................................
Sifat : Penting .................................................
Lampiran :- di

Hari : Kamis
Acara : Pertemuan Gema Pramantik Tingkat Kecamatan
Di Wilayah Kecamatan Gandusari.

NIP.19830314 201101 1 010

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Kepada:
Nomor : 440/ 019 /409.104.12/2017 Yth. Kepala UPT Puskesmas Slumbung
Lampiran :- di
Perihal : Permintaan Tabung Zero Slumbung
Menindak lanjuti informasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar, bahwa persediaan
stok tabung zero di Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar masih dalam keadaan
kosong, sedangkan saat ini stok di UPT Puskesmas Gandusari juga dalam keadaan kosong,
maka demi kelancaran pelayanan di laboratorium UPT Puskesmas Gandusari dengan ini kami
meminta bantuan tabung zero yang ada di Puskesmas Saudara.
Demikian surat permintaan kami, atas bantuan saudara kami sampaikan banyak terima
kasih.
Gandusari, 08 Maret 2017

drg. ANGGIT DITYA PUTRANTO

NIP. 19820309 200901 1 005

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
Gandusari, 20 Maret 2017
Kepada:
Nomor : / /409.104.18/2017 Yth.Sdr. Kepala Desa Se-Wilayah
Sifat : Penting / segera Kerja UPT Puskesmas Gandusari
Lampiran : 1 (satu) Lembar di
Perihal : Undangan Pertemuan TEMPAT
Memperhatikan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar No.444.1/493/409.104/2017

tanggal 16 Maret 2017 tentang Undangan Pertemuan Kader Pendamping Bumil Resti tahun
2017.
Dengan ini mohon kesediaannya untuk menugaskan Kader Pendamping Bumil Resti sejumlah
2 (dua) orang per Desa sebagaimana daftar terlampir, pada besuk :
Hari : Kamis
Tanggal : 23 Maret 2017
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Ruang Perdana Pemkab Lama Kabupaten Blitar
Jl. Sudanco Supriadi No. 17 Blitar
Acara : Pertemuan Sosialisasi Kader Pendamping Bumil Resti 2017
Drg. ANGGIT DITYA PUTRANTO

NIP. 19820309 200901 1 005
DAFTAR CALON PESERTA PERTEMUAN SOSIALISASI KADER PENDAMPING BUMIL RESTI

KEC. GANDUSARI KAB. BLITAR
NO NAMA DESA KETERANGAN
1 SHOLIKAH GADUNGAN
2 AGUS TRININGSIH GADUNGAN
3 WIWIK DWI TAMBAKAN
4 PURWANTI TAMBAKAN
5 ISTI HARIANI GANDUSARI
6 MARDIANA GANDUSARI
7 YUNARSIH SUKOSEWU
8 SITI MASITOH SUKOSEWU
9 SUPATRI SUMBERAGUNG
10 KUMAYATIN SUMBERAGUNG
11 SUSMIATUN GONDANG
12 SUGIYANTI GONDANG
13 RINI BUTUN
14 NURUL CHOIRIYAH BUTUN
15 NUR ILMA NGARINGAN
16 PRESTIANI NGARINGAN
17 KHUSNUL KHOTIMAH KOTES
18 YULIATIN KOTES

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
SURAT PERINTAH TUGAS
No. / /409.104.18/2017
Dasar : DANA DAU 2016
MEMERINTAHKAN KEPADA
NO NAMA ASAL JABATAN
1 SHOLIKAH GADUNGAN KADER

2 AGUS TRININGSIH GADUNGAN KADER
3 WIWIK DWI TAMBAKAN KADER
4 PURWANTI TAMBAKAN KADER
5 ISTI HARIANI GANDUSARI KADER
6 MARDIANA GANDUSARI KADER
7 YUNARSIH SUKOSEWU KADER
8 SITI MASITOH SUKOSEWU KADER
9 SUPATRI SUMBERAGUNG KADER
10 KUMAYATIN SUMBERAGUNG KADER
11 SUSMIATUN GONDANG KADER
12 SUGIYANTI GONDANG KADER
13 RINI BUTUN KADER
14 NURUL CHOIRIYAH BUTUN KADER
15 NUR ILMA NGARINGAN KADER
16 PRESTIANI NGARINGAN KADER
17 KHUSNUL KHOTIMAH KOTES KADER
18 YULIATIN KOTES KADER
Untuk : Perjalanan dalam rangka Pertemuan Kader Pendamping Bumil Resti pada : Kamis, 23 Maret 2017
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Gandusari
Tanggal : 20 maret 2017
Drg. ANGGIT DITYA PUTRANTO

NIP. 19820309 200901 1 005

DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 50 Telp. (0342) 801834 Fax. (0342) 808737
B LI TA R
===================================================================== =========
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
NOMOR: 800 / 409.104.12 /2017

Nama : dr. KUSPARDANI
NIP : 19601212 198701 2 002
Pangkat/gol. Ruang : IV c / Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

Nama : NINING PURNAWATI
NIP : 19800904 200212 2 004
Pangkat/gol. Ruang : III b / Penata Muda Tk.I
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
Sesuai data kepegawaiannya, Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin, baik hukuman disiplin sedang maupun berat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan usulan untuk
mendapatkan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Blitar, 21 Maret 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BLITAR
dr. KUSPARDANI
Pembina Utama muda
NIP. 19601212 198701 2 002

DINAS KESEHATAN
B LI TAR
===================================================================== =========
SURAT KETERANGAN
NOMOR: 800/409.104.12/2017

NIP : 19601212 198701 2 002

Nama : ENDRI LULUS FAJARI
NIP : 19750927 200604 1 008
Pangkat/gol. Ruang : III a / Penata Muda
Jabatan : Perawat Pertama
mestinya.

KABUPATEN BLITAR
dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002

DINAS KESEHATAN
B LI TAR
===================================================================== =========
SURAT KETERANGAN
NOMOR: 800/ 409.104.12 /2017

NIP : 19601212 198701 2 002

Nama : ZUBAIDAH
NIP : 19740729 199503 2 001
Pangkat/gol. Ruang : III b / Penata Muda Tk.I
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
mestinya.

KABUPATEN BLITAR
dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002

DINAS KESEHATAN
B LITAR
===================================================================== =========
SURAT KETERANGAN
NOMOR: 800/ 409.104.12 /2017

NIP : 19601212 198701 2 002

Nama : MUKTI HARINI
NIP : 19630226 200604 2 003
Pangkat/gol. Ruang : II c / Staf
Jabatan : Staf
mestinya.

KABUPATEN BLITAR
dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002

Surat Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

Gandusari ,18 September 2015

Dr.HYNDRA SATRIA CAHYONO

Nomor : 441.32/130/409.104/2013 Yth. Sdr. Kepala Bagian Umun

Sifat : Penting Kabupaten Blitar

Lampiran : 2 ( Dua ) Lembar di

Perihal : Usulan Permintaan Jilbab Blitar

Gandusari 2 Desember 2013

Dr. DEWI IRIANI

ANAK LAMPIRAN I-k PERATURAN KEPALA

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Disahkan Blitar,21 April 2014

Dr.KUSPARDANI Drg.DEWI IRIANI

ANAK LAMPIRAN I-k PERATURAN KEPALA

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Disahkan Blitar,21 April 2014

Dr.KUSPARDANI Drg.DEWI IRIANI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Blitar, 21 April 2014.

Drg DEWI IRIANI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Blitar, 21 April 2014.

Drg DEWI IRIANI

Nomor : 005/ /409.104/2014 Yth. Sdr............................................

Sifat : Penting .................................................

Perihal : Undangan Tempat

Mengharap kehadiran Saudara pada besuk :

Acara : Mini Lokakarya

Catatan : Karena pentingnya acara mohon hadir tepat waktu.

Demikian atas perhatian dan kehadiranya di sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Gandusari

Dr. DEWI IRIANI

NO NAMA/NIP JABATAN SEBAGAI KETERANGAN

2 LUKI TIASANTO,S.Kep,Ns/ BENDAHARA JKN BENDAHARA BARU

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Gandusari

Dr. Hyndra Satria Cahyono

Nomor : 422/ /409.104.16/2015 Yth. Pimpinan Bank Rakyat Indonesia

Sifat :- Kantor Cabang Blitar

Perihal : Permohonan Pembukaan Rek.Giro Blitar

Puskesmas Gandusari Blitar.

terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Gandusari

Dr. Hyndra Satria Cahyono

Nomor : 422/ /409.104.16/2015 Yth. Pimpinan Bank Rakyat Indonesia

Sifat :- Kantor Cabang Blitar

Perihal : Penunjukan Tanda tangan Specimen Blitar

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

2. Yoyok Bendahara BOK

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala Puskesmas Gandusari

Dr. Hyndra Satria Cahyono

a.n Kepala UPT Puskesmas Gandusari

Nomor : 800/ /409.104/2014 Yth. Sdr.

Perihal : Surat Peringatan Tempat

dari atasan langsung atau yang berwenang.

Berlaku. Surat ini sebagai Surat Peringatan Tertulis Kepada Saudara.

Demikian untuk menjadikan perhatian dan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Gandusari

Drg. DEWI IRIANI