POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. P Tanggal Periksa : 12 Januari 2018

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 41 Tahun I Wayan Mahardika.
Alamat : Kresek 201620401011084

CLUE AND PROBLE INITIAL PLANNING

SUMMARY OF DATA CUE M LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
BASE
♂ 41 Th ♂ 41 th 1.LUTS 1.1 Striktur DL - MRS - GCS 1. Memberitahu
Keluhan utama : Retensi urin Syndrome Uretra UL - Pasang cateter - Vital sign (nadi, pasien dan
Tidak bisa buang air kecil. Hesitansi 1.2 Uretrolitiasis Uretrografi foley no 16 TD, RR, suhu) keluarga pasien
Anamnesis: Weak Stream Pemeriksaan - Bila kateter tidak - Keluhan pasien. tentang keadaan
RPS : Riw. Operasi Uroflowmetri dapat masuk 
Px mengeluh tidak bisa Batu 6 bulan USG urologi - Input dan output pasien, dan
lakukan
BAK malam ini, yang lalu sistostomi. cairan penyakit yang
sebelumnya pasien VU : kesan - Inf RL 1500 cc/ diderita.
merasakan kesulitan BAK penuh, teraba 2 24 jam 2. Memberitahu
± 3 minggu ini, BAK harus jari dibawah - Rujuk spesialis pemeriksaan
mengejan, BAK bercabang, umbilicus urologi dan terapi yang
Pancarannya lemah. Nyeri Uretroskopi dilakukan
saat BAK disangkal.
Kencing berwarna kuning kepada pasien.
seperti teh, keluar darah (-), 3. Memberitahu
Riw. Trauma (-), Nyeri tentang
pinggang (-), kencing prognosis dan
keluar batu (-), demam (-), kemungkinan
mual (-), muntah( -), makan terjadinya
dan minum (+), BAB (+),
gejala-gejala
sebelumnya pasien tidak
pernah sakit seperti ini. sisa pada pasien
RPD: HT(-), DM(-), 4. Menjelaskan
Alergi(-), Operasi Batu 6 tentang
bulan yang lalu. komplikasi
RPK : HT(-), DM(-), penyakit
Alergi (-)
RPSosial : Merokok(+)
Olahraga (-)
Pemeriksaan Fisik Status
Generalis:
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Keadaan sakit : tampak
sakit
Tanda vital :
- Tensi :130/70 mmHg
- Nadi : 87 x/ menit
-RR: 22 x/mnt
- Suhu axilla: 36,4 C
K/L
- Pupil Bulat Isokor
3mm/3mm, R.cahaya +/+,
Anemis(-), ikterik(-),
cyanosis(-), dyspneu(-),
pembesaran kelenjar
getah bening servikal (-)

Thorax
Inspeksi:Pergerakan
dinding dada simetris.
Palpasi:Tidak ada
pelebaran ics,
Nyeri Tekan(-)
Perkusi: Sonor seluruh
lapang paru dekstra dan
sinistra
Auskultasi:vesikuler,
wheezing (-), Ronkhi (-),
S1/S2 tunggal reguler,
tidak ada gallop, tidak ada
murmur.
Abdomen
I= datar, simetris
 P= supel seluruh regio,
distensi dan nyeri tekan
regio hipogastrium(+)
P= timpani
A= BisingUsus (+)N
Ekstremitas : akral hangat,
udem (-)
RT:
Tonus spincter ani (+)
normal, teraba prostat,
sulkus medianus teraba,
pole atas teraba, padat
keras, nodul (-), darah (-),
lendir (-), faeces (+)
Status Urologi:
Regio costovertebrae:
Flank pain : -/-
Flank mass: -/-
Nyeri tekan : -/-
Nyeri ketok: -/-
Regio suprapubik: VU
kesan penuh, teraba 2 jari
dibawah umbilicus,
Genetalia eksterna:
Penis : sirkumsisi (+),
MUE normal, Benjolan
pada corpus spongiosum,
nyeri tekan (-).
Testis : normal