PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR

Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934
MAKASSAR 90224

Makassar,
Nomor : ………………….M/RSUD/V/2017
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama A. AHMAD RIDHO …………..………..
Lampiran : ……………………………………………………………………………………………..

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Eka Utami Makmur, dokter pada IGD RSUD Haji
Provinsi Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN RESORT KOTA BESAR MAKASSAR SEKTOR TAMALATE
tertanggal 17 April 2017 No. Pol: B / …… /V/2017/Sekta, maka pada hari minggu tanggal dua
puluh satu bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas bertempat di RSUD Haji Provinsi Sulawesi
Selatan, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi IGD: 694,
yang menurut surat tersebut adalah : ….………………………………………………………………..

Nama : A. AHMAD RIDHO …….…….………………………….………………….

Umur : 18 Tahun ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki Laki ………………….…………………………………………………….
Warga Negara : Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : Mahasiswa ….……...………………………………….…….………………….
Agama : Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Andi Tadde Kota Makassar ………………………………………………….

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ……………………………………….

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik……………………………….

2. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………………………..
- Tampak luka gores pada punggung sebelah kanan ukuran 3x6,5 cm ……………………….
- Tampak luka gores pada punggung sebelah kanan ukuran 17,5 cm ………………………….
- Tampak luka gores pada punggung sebelah kanan ukuran 3 cm ……………………………..
- Tampak luka gores pada kepala bagian belakang ukuran 1,5 cm …………………………….
3. Korban di pulangkan dalam keadaan baik …………………….……………………………………

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………..
Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur delpan belas tahun. Pada pemeriksaan
ditemukan tampak luka gores pada punggung sebelah kanan ukuran tiga kali enam koma lima
sentimeter, tampak luka gores pada punggung sebelah kanan ukuran tujuh belas koma lima
sentimeter, tampak luka gores pada punggung sebelah kanan ukuran satu koma lima sentimeter,
tampak luka gores pada kepala bagian belakang ukuran satu koma lima sentimeter yang
disebabkan karena persinggungan dengan benda tumpul ……………………………………….…
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP………………………………………………………

Dokter tersebut diatas,

Dr. Eka Utami Makmur

Dokter Jaga IGD