INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS
BHAYANGKARA ....../III/2014/IGD 0 1/2
LUMAJANG

Ditetapkan :
Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Lumajang
Tanggal Terbit
PROSEDUR
Maret 2014
TETAP
dr. SRI HANDAYANI, MMRS
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 67100385
Pengertian 1. Merupakan tata cara standar persetujuan tindakan medis ( informed
consent ) di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang yang benar sesuai
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
2. Informed consent adalah persetujuan tertulis yang diberikan oleh
pasien dan atau keluarganya untuk dilakukan tindakan medis atas
dasar penjelasan dari tenaga medis yang akan melakukan tindakan.
Tindakan medis berisiko tinggi adalah setiap tindakan bedah atau
tindakan invasif lainnya.
Tindakan invasif adalah tindakan medis yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.

Tujuan Memberikan alur yang jelas bagi pihak-pihak terkait dalam pemberian
informed consent di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang

Kebijakan 1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau
wali jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau di bawah
pengampunan.
2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang
dilakukan merupakan tindakan yang tidak invasive dan tidak
mengandung risiko.
3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan
merupakan tindakan invasive dan berisiko tinggi.

INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
 No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS 0 2/2
BHAYANGKARA
LUMAJANG

4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus

dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya,
sementara keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah Sakit
dapat melakukan tindakan terlebih dahulu demi keselamatan jiwa
5. pasien. Untuk kemudian apabila pasien sadar dan atau ada
keluarga, informasi harus tetap diberikan.
6. Pengisian informed consent dilakukan setelah informasi diberikan
dan harus diisi dengan lengkap

7. Pengisian formulir informed consent adalah tanggung jawab

pertama petugas ruangan dan tanggung jawab kedua petugas
kamar operas.

Poliklinik atau UGD

Prosedur 1. Menerima dan melakukan diagnosis terapeutik untuk pertama kali
2. Dokter atau perawat UGD/ poliklinik wajib memberikan informasi
kepada pasien atau keluarga untuk setiap kali tindakan medis atau
tindakan keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien dengan
bahasa yang bias dipahami oleh pasien atau keluarganya, yang
kemudian pasien atau keluarga dapat menyatakan setuju atau
menolak tindakan yang akan dilakukan.
3. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun
tulisan.
4. Persetujuan lisan untuk tindakan berisiko kecil atau tidak invasive
dapat diberikan oleh pasien atau keluarga dalam bentuk anggukan,
menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan, maupun
dalam lain yang menunjukkan persetujuannya.

5. Persetujuan tertulis untuk tindakan berisiko tinggi atau tindakan

invasive dilakukan oleh pasien atau keluarganya dengan mengisi
dan menandatangani formulir persetujuan (form informed consent)
yang disediakan oleh Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang.

Perawat ruangan
1. Menyiapkan formulir informed consent yang akan ditandatangani
pasien atau keluarga setelah mendapat penjelasan dari dokter yang
 melakukan tindakan medis.
2. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien atau keluarga menolak,
maka petugas ruangan atau perawat memberikan formulir
penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga.
3. Mengarsip dengan baik formulir informed consent yang telah
ditandatangani oleh pasien dan dokter ke berkas rekam medis.

Kamar operasi
1. Mengecek formulir informed consent pada berkas rekam medis.
2. Apabila dari ruangan belum dilengkapi formulir informed consent,
maka yang bertanggung jawab melengkapi adalah petugas kamar
operasi.
3. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien atau keluarga menolak,
maka petugas kamar operasi memberikan formulir penolakan untuk
diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga.
4. Mengarsip dengan baik formulir informed consent yang telah
ditandatangani

Tenaga medis (dokter)

1. Dokter yang akakn melakukan tindakan operasi atau tindakan invasi
memberikan penjelasan secukupnya minimal mengenai diagnosis
dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakukan;
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan medis;
alternative tindakan lain termasuk keuntungan dan kerugiannya;
prognosis terhadap tindakan medis yang dilakukan dengan bahasa
sesuai tingkat pendidikan pasien atau keluarga.

2. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk

menandatangani form yang telah diisi di UGD dan dokter juga ikut
menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi.
3. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah
form ditandatangani.

Unit Terkait 1. Subbag rekam madik

2. Unit gawat darurat
3. Instalasi rawat inap
4. Instalasi rawat jalan
5. Instalasi kamar operasi
6. Instalasi kamar bersalin
7. Instalasi radiologi
8. Instalasi laboratorium